3.3.3護理文書書寫規(guī)范及要求

1/13.3.3護理文書書寫規(guī)范及要求1護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：

體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。

3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】1.楣欄項目包括：

科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：

日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：

住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。

每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：

自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：

自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：

包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：

用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。

除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按242小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如入院九時十分。

急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：

口溫以藍●表示，腋溫以藍表示，肛溫以藍○表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。

新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時，可將不升二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈○表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅○表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應(yīng)時間上用藍色△表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏①脈搏符號：

以紅點●表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。

心率用紅○表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃○。

與肛溫重疊時在藍○內(nèi)畫紅點●表示；與口溫重疊時在藍●外畫紅○表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫○R。

4.特殊項目欄包括：

血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：

收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：

新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。

欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。

（2）入量①單位：

毫升（ml）。

②記錄頻次：

將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

不足24小時按實際時間記錄：

量/時間（小時數(shù)），如1500/13。

（3）尿量①單位：

毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：

將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

不足243小時按實際時間記錄：

量/時間（小時數(shù)），如1600/15。

③※表示小便失禁，導(dǎo)尿以C表示，長期留置尿管以C+/時間（小時數(shù)），如：

2800/C+表示。

長期留置尿管尿量記錄：

量/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：

3000/C+。

（4）大便①單位：

克（g）或次/日。

②記錄頻次：

將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

③其他情況：

患者無大便，以0表示；灌腸后大便以E表示，分子記錄大便次數(shù)，例：

1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；※表示大便失禁，☆表示人工肛門。

（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：

量/時間，如：

痰量（ml），100/18。

（6）體重①單位：

公斤（kg）。

②記錄頻次：

新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：

如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上臥床。

（7）身高①單位：

厘米（cm）。

②記錄頻次：

新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。

（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。

使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求1.護士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。

【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。

其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。

護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。

其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

4四、護理記錄單書寫要求1.適用范圍：

病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：

患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。

護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】（一）楣欄：

包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。

入量項目包括：

使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。

出量項目包括：

尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。

按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。

出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。

2.意識。

根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：

清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。

直接在體溫欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。

直接在脈搏/心率欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。

直接在呼吸欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。

直接在血壓欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。

根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。

可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。

根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。

簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

5○R附表1醫(yī)院體溫單科室床號姓名性別年齡住院病歷號入院日期2010-07-29日期住院天數(shù)手術(shù)后天數(shù)時間3711151923371115192010-07-29130231308-0140250360472337111519233711151923371115192337111519233711151923脈搏(次/分)160140120100806040體溫(℃)41403938373635入院十時四十五分呼吸（次/分）1816171718血壓(mmHg)130/80136/83135/85130/75140/88138/862000入量(ml)1500尿量(ml、次/日)25001651752000071大便(g、次/日)量(ml)體重（Kg）身高（cm）第頁6附表2醫(yī)院長期醫(yī)囑單姓名科別床號住院病歷號開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護士簽名日期時間醫(yī)師簽名護士簽名7附表3醫(yī)院臨時醫(yī)囑單姓名科別床號住院病歷號日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護士簽