4臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程護(hù)理指引

1/14臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程護(hù)理指引1臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程護(hù)理指引1入院患者護(hù)理原文：

做好入院患者護(hù)理妥善安排病房與床位單。

幫助其盡快熟悉環(huán)境。

及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治。

1.1入院前：

獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排。

1.1入院前：

獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排。

1.1.1獲取患者信息。

患者基本情況：

年齡、性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需要1.1.2妥善安排病房和床單位：

1.1.3病重監(jiān)護(hù)室、搶救室和靠近護(hù)士站病房；設(shè)施、藥品。

1.1.4特殊需要老年、消瘦、肢體活動(dòng)障礙氣墊床。

1.1.5脊柱手術(shù)和損傷硬板床。

1.1.6特殊病人傳染病隔離病房。

1.1.17跟據(jù)病情和生活自理需要準(zhǔn)備設(shè)施及物品。

進(jìn)餐、行走、睡眠等。

1.2入院時(shí)：

核對(duì)患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接。

1.2.1核對(duì)患者身份。

建立手腕帶，核對(duì)手腕帶信息，姓名、床號(hào)、住院號(hào)。

1.2.2通過(guò)11項(xiàng)初步評(píng)估項(xiàng)目，明確初步診斷、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果，1.2.3治療處理過(guò)程、疾病高風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等。

1.3.4相關(guān)資料交接。

患者病例資料及貴重物品，送至病床。

1.3入院后及時(shí)準(zhǔn)確處置1.3.1測(cè)量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理。

1.3.2.通知管床醫(yī)師診治，準(zhǔn)確執(zhí)行診療。

1.3.3做好病情觀察評(píng)估與告知。

1.3.3.1做好首次護(hù)理評(píng)估。

圍繞《臨床護(hù)理基礎(chǔ)原則》12項(xiàng)內(nèi)容。

1.3.3.2護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防（壓瘡、跌倒等）1.3.3.3完成入院告知：

基本情況及入院指導(dǎo)幫助其盡快熟悉環(huán)境。

、1.3.4根據(jù)評(píng)估初步制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)囑。

1.3.5準(zhǔn)確記錄及交接班。

2協(xié)助醫(yī)生檢查原文：

協(xié)助醫(yī)生檢查安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理。

觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力，按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、測(cè)量、評(píng)估和記錄。

觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力，按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、測(cè)量、評(píng)估和記錄。

2.1協(xié)助醫(yī)生落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查2.1.1檢查前：

評(píng)估病情：

做好正確的檢查前準(zhǔn)備；做好預(yù)約；告知目的及相關(guān)宣教。

2.1.2檢查時(shí)：

為患者提供保暖、私密性好、安全的環(huán)境；協(xié)助正確的體位；告知風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)。

2.1.3檢查后：

及時(shí)追蹤檢查結(jié)果；發(fā)現(xiàn)異常和危急值立即報(bào)告；協(xié)助處理及記錄。

22.2協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：

2.2.1確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)標(biāo)本采集2.2.1.1采集前準(zhǔn)備：

患者禁食、空腹準(zhǔn)備、準(zhǔn)備正確合適的標(biāo)本容器2.2.1.2采集時(shí)，做好雙人核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑、標(biāo)本容器及標(biāo)識(shí)2.2.1.3識(shí)別患者身份：

核對(duì)手腕帶信息里的姓名、性別、年齡、住院號(hào)等，至少兩種以上方式（三甲）2.2.2安全、及時(shí)運(yùn)送標(biāo)本（三原則）2.2.2.1及時(shí)送檢，采集后標(biāo)上時(shí)間及時(shí)送檢。

確保標(biāo)本采集后能立即送檢，最好1h內(nèi)送檢，最長(zhǎng)不超過(guò)2h2.2.2.2檢查后及時(shí)跟進(jìn)各項(xiàng)檢查結(jié)果。

2.2.3接到異常結(jié)果回報(bào)時(shí)，按照臨床危急值報(bào)告制度及流程處理，與醫(yī)生反饋和溝通.3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者原文：

嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？茖２√攸c(diǎn)和個(gè)體化需求，明確每個(gè)病例的病情觀察重點(diǎn)；要求：

連續(xù)、全面、及時(shí)、動(dòng)態(tài)實(shí)施觀察。

主動(dòng)詢問(wèn)患者感覺(jué)（受），細(xì)致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變。

閱讀患者體溫單、醫(yī)師記錄、護(hù)理記錄、及時(shí)收集患者檢驗(yàn)、影像學(xué)等客觀資料；發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)判斷好轉(zhuǎn)或加重。

3.1繞嚴(yán)密觀察病情圍繞11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)。

生命體征及其循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺(jué)功能，電解質(zhì)/酸堿/體液平衡、進(jìn)食、排泄、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮膚黏膜，患者精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)和生活自理能力等(順序)。

3.2時(shí)機(jī)及方法3.2.1時(shí)機(jī)：

利用一切與病人接觸時(shí)間交接班、巡視病人、跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療、輸液、接補(bǔ)液、發(fā)藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護(hù)理等。

3.2.2病情觀察的方法責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢問(wèn)、聽、看、聞、觸摸、測(cè)量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人異常情況及護(hù)理問(wèn)題，包括：

癥狀和監(jiān)護(hù)設(shè)備的觀察；、TPRBPsO2等測(cè)量、傾聽患者的主訴、聽診、體格檢查、量表評(píng)估、查閱病歷資料（體溫單、醫(yī)療、護(hù)理記錄、病程記錄）、查閱檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)技檢查結(jié)果、交接班、（醫(yī)護(hù)）查房3.3對(duì)患者的病情觀察和監(jiān)護(hù)要做到及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)。

3.3.11在短時(shí)間內(nèi)觀察出存在的問(wèn)題，多個(gè)病人時(shí)判斷輕重緩急，優(yōu)先處理。

3.3.12量化，可以用評(píng)估量表3.3.1.3、動(dòng)態(tài)，注重發(fā)展趨勢(shì)3.4責(zé)任人護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉每個(gè)病人病情和觀察重點(diǎn)。

3.4.1、本組病人有哪些病種：

特殊病人：

病重、新入院、高齡的病人3.4.2、手術(shù)病人：

高危風(fēng)險(xiǎn)病人，如跌倒；特殊治療病人3.4.3、保留特殊管道的病人3.5跟醫(yī)生查房，及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)3.5.1醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量避免護(hù)士所管的病人有幾個(gè)醫(yī)生在管3.5.2查房前評(píng)估所管病人，確定重點(diǎn)病人；危重、新收、特殊的病人33.5.3通過(guò)關(guān)注病人以下情況的變化，調(diào)整觀察重點(diǎn)最新的診療計(jì)劃，更新、完善護(hù)理計(jì)劃。

異常檢查/檢驗(yàn)結(jié)果病情發(fā)展。

與醫(yī)生溝通護(hù)理問(wèn)題、潛在風(fēng)險(xiǎn)。

適時(shí)向醫(yī)生溝通患者日常狀況，作醫(yī)患間的溝通橋梁。

.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效安全原文：

準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效安全掌握、理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)備落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

向醫(yī)師反映治療效果和需要，提出狐貍級(jí)別的建議。

做好藥物治療，明確觀察重點(diǎn)，觀察與預(yù)防副作用，正確安排藥物配置與使用時(shí)間。

做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早起康復(fù)。

正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施。

解決患者生理和治療需要。

4.1執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前4.1.1審核醫(yī)囑：

根據(jù)病情和藥物的作用4.1.1.1評(píng)估患者：

了解應(yīng)用特殊治療技術(shù)的目的4.1.1.2評(píng)估患者的病情能否耐受治療，做好物品準(zhǔn)備4.1.1.3了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況4.1.1.4掌握特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥4.2執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)時(shí)4.2.1正確執(zhí)行醫(yī)囑4.2.2落實(shí)床邊雙人核對(duì)身份4.2.3執(zhí)行藥物治療時(shí)4.2.3.1配藥前詢問(wèn)過(guò)敏史4.2.3.2正確配藥（配藥前、中、后三查九對(duì)床號(hào)、姓名、病案名、藥名、時(shí)間、劑量、濃度、用法、藥物質(zhì)量：

雙人核對(duì)藥物名稱、劑量等）4.2.3.3落實(shí)床邊雙人核對(duì)藥物、二種方式患者身份識(shí)別（姓名+住院號(hào);輸血治療時(shí)：

核對(duì)患者血型、交叉配血結(jié)果）4.2.3.4靜脈給藥時(shí)：

根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的給藥途徑，按時(shí)給藥。

4.2.4執(zhí)行治療技術(shù)時(shí)4.2.4.1評(píng)估患者的病情：

采取舒適的臥位4.2.4.2準(zhǔn)確實(shí)施治療項(xiàng)目4.2.4.3落實(shí)手衛(wèi)生4.3執(zhí)行藥物治療/治療技術(shù)后4.3.1執(zhí)行藥物治療后4.3.1.1觀察藥物的作用和患者的反應(yīng)4.3.1.1.1.觀察有無(wú)輸血反應(yīng)/過(guò)敏反應(yīng)4.3.1.1.2治療效果（癥狀有無(wú)緩解、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果）4.3.1.1.3患者有無(wú)不良反應(yīng)（發(fā)生不良反應(yīng)按規(guī)定上報(bào)告）4.3.2執(zhí)行特殊治療技術(shù)后4.3.2.1保持治療（如管道引流）等項(xiàng)目的準(zhǔn)確落實(shí)4.3.2.2動(dòng)態(tài)觀察治療（如管道引流）等項(xiàng)目的效果44.3.2.3預(yù)防不良事件（（如管道移位、非計(jì)劃性拔管等）5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效原文：

提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效責(zé)任護(hù)士要把護(hù)理定位在觀察、評(píng)估、判斷和處理患者對(duì)存在的或潛在的健康問(wèn)題（傷病）的反應(yīng)責(zé)任護(hù)士要把護(hù)理定位在觀察、評(píng)估、判斷和處理患者對(duì)存在的或潛在的健康問(wèn)題（傷病）的反應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、病史、認(rèn)知、實(shí)驗(yàn)室或者影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會(huì)反應(yīng)及病程進(jìn)展和病區(qū)變化趨勢(shì)，提出護(hù)理診斷，判斷治療效果根據(jù)患者的癥狀、體征、病史、認(rèn)知、實(shí)驗(yàn)室或者影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會(huì)反應(yīng)及病程進(jìn)展和病區(qū)變化趨勢(shì)，提出護(hù)理診斷，判斷治療效果關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過(guò)程給患者在功能、情感、社會(huì)等整體方面帶來(lái)的改變和個(gè)性化需求5.1護(hù)理診斷的理解：

PES公式5.1.1健康問(wèn)題（Problem)5.1.2原因（Etiology)5.1.3癥狀或體征（SymptomsorSigns)5.2護(hù)士經(jīng)過(guò)評(píng)估、分析及判斷，作出護(hù)理診斷5.3專業(yè)評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題，分析及判斷，作出護(hù)理診斷5.3.1：

明確患者健康問(wèn)題5.3.2：

分析造成健康問(wèn)題的原因5.3.3：

做出判斷，形成護(hù)理診斷5.4、由醫(yī)、護(hù)、患三方共同處理/應(yīng)對(duì)患者健康問(wèn)題，提出護(hù)理措施5.5、關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)及副作用，減輕治療過(guò)程中給患者帶來(lái)的不良影響6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）的表達(dá)及組長(zhǎng)對(duì)其動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)原文：

對(duì)疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€性化的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理重點(diǎn)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性6.1管床責(zé)任護(hù)士明確患者的診斷和健康問(wèn)題6.2在診療護(hù)理的全過(guò)程要圍繞護(hù)理重點(diǎn)為病人提高服務(wù)和護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)體現(xiàn)六方面6.2.1首次護(hù)理記錄單：

表達(dá)基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、病人安全6.2.2護(hù)理記錄單：

病情及?？祈?xiàng)目的觀察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察及效果6.2.3護(hù)囑：

重要護(hù)理措施，有時(shí)間、劑量及用法6.2.4ADL評(píng)估：

生活護(hù)理6.2.5?？谱o(hù)理單：

解決病人安全（壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等，?？浦委煼椒ǎ?.2.6臨床路徑6.3全面?zhèn)€性護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃：

（診療計(jì)劃、護(hù)理常規(guī)、臨床經(jīng)驗(yàn)）6.3.1治療處置計(jì)劃（控制血壓、防充血性心力衰竭）6.3.2生活護(hù)理計(jì)劃（自行進(jìn)食）6.3.3教育指導(dǎo)計(jì)劃（臥位）6.3.4心理護(hù)理計(jì)劃（減輕病人的焦慮）56.3.5功能鍛煉計(jì)劃（預(yù)防下肢DVT）7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)）7.1組長(zhǎng)/專科護(hù)士對(duì)護(hù)理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)7.1.1評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：

每班7.1.2評(píng)價(jià)方式：

組長(zhǎng)/?？谱o(hù)士的查房、臨床跟進(jìn)女病人/詢問(wèn)病人隨機(jī)抽問(wèn)責(zé)任護(hù)士7.2評(píng)價(jià)內(nèi)容7.2.1護(hù)理記錄單專科觀察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)、修改護(hù)囑會(huì)診7.2.2危重病人疑難危重和惡性腫瘤患者護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)囑7.2.3病人護(hù)理效果7.2.4評(píng)價(jià)反饋7.2.5新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項(xiàng)目7.2.6增加觀察項(xiàng)目7.2.7?？茊蔚膯⒂萌绮∪顺霈F(xiàn)疼痛，啟用疼痛評(píng)估單，出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等。

8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局原文：

規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局規(guī)范特殊藥物和治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局正確使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學(xué)等特殊藥物，規(guī)范腸道營(yíng)養(yǎng)療法、輸血等護(hù)理技術(shù)。

正確使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學(xué)等特殊藥物，規(guī)范腸道營(yíng)養(yǎng)療法、輸血等護(hù)理技術(shù)。

動(dòng)態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥；落實(shí)特殊藥物、治療的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

8.1責(zé)任護(hù)士要了解特殊藥物的分類，了解注意事項(xiàng)8.1.1高危藥物8.1.2血液/生物制品8.1.3抗生素8.1.4腫瘤藥物8.1.5抗凝/溶栓藥物8.1.6貴重藥物8.1.7激素8.1.8靜脈營(yíng)養(yǎng)8.2、特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素8.2.1時(shí)機(jī)使用療效最好，如溶栓藥，2小時(shí)內(nèi)用上8.2.2方法選擇合適的入藥途徑，保證療效；8.2.3時(shí)間應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間，達(dá)到最佳療效，如甘露醇8.2.4保存如硝普鈉；8.2.4療效的觀察，并發(fā)癥的預(yù)防；8.3、正確執(zhí)行特殊治療了解特殊治療的項(xiàng)目、方法、目的、注意事項(xiàng)、護(hù)理措施等8.3.1介入治療8.3.2溶栓治療8.3.3化學(xué)治療68.3.4腸外營(yíng)養(yǎng)治療8.3.5康復(fù)理療8.3.6呼吸治療8.3.7動(dòng)態(tài)觀察療效、預(yù)防并發(fā)癥9立足病情和自理能力的生活護(hù)理原文：

安排患者飲食、個(gè)人衛(wèi)生、臥位和身體活動(dòng)、排泄等護(hù)理；增進(jìn)患者舒適；鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)、早期恢復(fù)生理功能和自理能力；根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

9.1生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(ADL)9.1.1基本生活活動(dòng)能力（BADL）評(píng)估9.1.1.1自理活動(dòng)：

進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生9.1.1.2功能性移動(dòng)：

床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯9.1.1.3目的：

患者需要幫助部分，責(zé)任護(hù)士明確患者需求9.1.1.4內(nèi)容：

十個(gè)方面：

大便、小便、如廁、修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡9.1.1.5評(píng)分結(jié)果：

滿分100分;完全自理》60分：

基本自理40-60分：

需要幫助20-40分：

需要很大幫助《20分：

完全依賴9.1.2輔助生活活動(dòng)能力（IADL）評(píng)估9.1.2.1復(fù)雜或工具性日常生活活動(dòng)9.1.2.2家庭、工作、社區(qū)中的一切活動(dòng)9.1.3評(píng)估重點(diǎn)9.1.3.1評(píng)估時(shí)機(jī)：

在患者不同狀態(tài)下評(píng)估自理能力（起居床上活動(dòng)、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進(jìn)餐進(jìn)食能力；活動(dòng)行走、轉(zhuǎn)移；9.1.3.2病情、康復(fù)進(jìn)展、社會(huì)支持9.1.3.3病人的自我照護(hù)能力9.1.3.4患者的自理能動(dòng)性9.1.3.5患者學(xué)習(xí)、接受能力9.2.根據(jù)專業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理9.2..1責(zé)任人、責(zé)任護(hù)士9.2.2原則：

因人、因病、因時(shí)而異9.2.2.1制定幫助和自理活動(dòng)計(jì)劃哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助9.2.2.2安排落實(shí)幫助計(jì)劃：

責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做9.2.2.3評(píng)價(jià)患者需求是否滿足：

別人做指導(dǎo)、監(jiān)督和管理；是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局9.2.2.4根據(jù)患者的治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案9.2.2.5反饋：

醫(yī)生、護(hù)士交班10、關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)7原文提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理選擇關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)開展健康教育門急診護(hù)士在患者住院前期提供疾病產(chǎn)生、治療過(guò)程及好處和風(fēng)險(xiǎn)住院后指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開飯時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫等重大檢查、治療或手術(shù)后指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)身體反應(yīng)出院前教育指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉等事項(xiàng)10.1抓住開展健康教育的開展關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)10.1.1住院前門急診時(shí)及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，如病因、治病方法、治療的過(guò)程、治療的好和風(fēng)險(xiǎn)等10.1.2入院時(shí)指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開飯時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫等10.1.3重大檢查、治療、手術(shù)前及后，指導(dǎo)需要做的準(zhǔn)備，如禁食禁飲的時(shí)間、抽血化驗(yàn)、備皮、體位、麻醉方式、患者可能發(fā)生的癥狀、體現(xiàn)及時(shí)應(yīng)對(duì)的方法10.1.4出院前指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉等事項(xiàng)10.1.5出院后定期電話隨訪，提供電話咨詢10.2落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容10.2.1入院教育：

包括主管醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、生活制度、探視制度、衛(wèi)生制度、住院規(guī)則等。

10.2.2疾病介紹：

包括疾病的病因、誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)、預(yù)后等。

10.2.3心理指導(dǎo)：

了解、評(píng)估病人的心理狀況，心理需求。

10.2.4行為指導(dǎo)：

了解病人的行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法。

10.2.5飲食指導(dǎo)：

了解病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情進(jìn)行指導(dǎo)。

10.2.6作息指導(dǎo)：

包括活動(dòng)與疾病的關(guān)系、活動(dòng)的量、頻率、時(shí)間、范圍等10.2.7用藥指導(dǎo)：

所用藥物的作用，用藥途徑、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。

10.2.8特殊指導(dǎo)：

重大檢查、特殊治療、手術(shù)的前后進(jìn)行相應(yīng)的教育指導(dǎo)。

10.2.9出院指導(dǎo)：

預(yù)防疾病的再發(fā)措施、按時(shí)服藥，定期復(fù)診，不適隨診。

10.3運(yùn)用多種形式進(jìn)行行之有效的健康指導(dǎo)10.3.1有目標(biāo)、有計(jì)劃、有檢查、有反饋10.3.2抓住病人的注意力：

最關(guān)心、最擔(dān)心、最需要解決的問(wèn)題10.3.3充分利用時(shí)間：

所有接觸病人的機(jī)會(huì)10.3.4強(qiáng)化教育：

反復(fù)指導(dǎo)10.4評(píng)估是健康教育的基礎(chǔ)，要運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?0.4.1評(píng)估：

發(fā)現(xiàn)確定健康教育問(wèn)題10.4.2計(jì)劃：

制定健康教育相關(guān)措施，與病人共同制定預(yù)期目標(biāo)10.4.3實(shí)施：

落實(shí)健康教育相關(guān)措施10.4.4評(píng)價(jià)：

三個(gè)層次進(jìn)行效果評(píng)價(jià)識(shí)記：

患者知道要做什么理解：

患者知道為什么這樣做，該怎樣做運(yùn)用：

患者能夠按要求去做811、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練原文督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者病情和治療特點(diǎn)，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃提供早期、個(gè)性化、量化的康復(fù)訓(xùn)練明確功能鍛煉的次數(shù)、活動(dòng)范圍、活動(dòng)方式、活動(dòng)順序和活動(dòng)程度11.1專業(yè)的評(píng)估是早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)責(zé)任護(hù)士在11項(xiàng)內(nèi)容的觀察和評(píng)估基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注11.1.1病人的生命體征11.1.2睡眠疼痛及用藥11.1.3進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)11.1.4患者本體感覺(jué)和肌力11.1.5BADL各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、排泄、皮膚粘膜、精神、認(rèn)知、心理狀況及生活自理能力11.2溝通解釋：

與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通、說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得患者及家屬配合11.3制定計(jì)劃：

依據(jù)評(píng)估和?？萍膊√攸c(diǎn)制定具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

康復(fù)訓(xùn)練的原則：

趁早、量化、個(gè)體化11.4患者的康復(fù)活動(dòng)包括床上活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練步行訓(xùn)練11.5明確功能鍛煉的方法、劑量11.5.1非術(shù)科的患者如腦卒中肢體康復(fù)過(guò)程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期和恢復(fù)期的訓(xùn)練11.5.2術(shù)科的患者如腹部離床活動(dòng)康復(fù)過(guò)程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練11.5.3劑量量化原則：

次數(shù)、范圍、方式、順序、程度12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)原文以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)最大限度減少患者身體裸露與病人充分溝通；與患者保持目光交流；不在公共場(chǎng)所或與無(wú)關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏?；體貼入微，為行動(dòng)不便患者主動(dòng)提供幫助和方便；進(jìn)患者病房前要敲門；營(yíng)造溫馨安靜的環(huán)境。

12.1落實(shí)管床責(zé)任制，床邊工作制，踐行患者至上12.1.1責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求，尤其對(duì)患者所關(guān)注的止痛、疾病恢復(fù)時(shí)間、費(fèi)用等隨時(shí)掌握溝通，甄別有特殊需求的患者。

12.1.2在管病人全過(guò)程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通，達(dá)成共識(shí)。

12.2與患者建立良好信任關(guān)系912.2.1初次見面留下美好印象，對(duì)特殊人群注意應(yīng)用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼，熱情主動(dòng)了解患者對(duì)醫(yī)院的信任度；12.2.2溝通中多選用商量?jī)A聽口吻、從對(duì)方反饋內(nèi)容中能聽出言外之音；12.2.3進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)：

從患者居住地、職業(yè)、個(gè)性特點(diǎn)、家庭成員、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)等方面了解情況。

12.2.4尋找患者感興趣的話題，評(píng)估患者的健康行為。

12.3解決所管病人當(dāng)前最影響病人感受的因素和問(wèn)題。

12.4關(guān)注為患者所提供的設(shè)施齊備完好、便捷、能否滿足患者需求。

工作中保護(hù)病人隱私，協(xié)助解決急需的生活需求。

12.5讓病人了解獲取幫助的方法。

介紹病癥治療過(guò)程及預(yù)后，使病人心中有數(shù)。

12.6繼續(xù)與病人建立友好關(guān)系。

取得病人認(rèn)同將健康教育、功能鍛煉內(nèi)容參透到與病人溝通中。

12.7貼心服務(wù)，為患者解憂愁。

跟醫(yī)療查房，落實(shí)反饋病人最關(guān)心問(wèn)題。

13：

落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施原文：

落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)落實(shí)消毒隔離措施準(zhǔn)確實(shí)施無(wú)菌技術(shù)保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全14.13.1落實(shí)手衛(wèi)生含洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒總原則：

五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，二前三后、七步洗手法，內(nèi)外夾弓大立腕，洗手時(shí)間15S13.1.1.1.衛(wèi)生手消毒：

手消毒劑：

先洗手，再用手消毒劑13.1.1.2明顯血液、體液分泌物污染；手部證實(shí)或懷疑形成孢子微生物污染時(shí)；應(yīng)先洗手13.1.1.3檢測(cè)結(jié)果；細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm213.1.2外科手消毒：

不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)13.1.2.1先洗手后消毒13.1.2.2用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手13.1.2.3外科手消毒效果：

細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm213.2落實(shí)無(wú)菌技術(shù)。

含無(wú)菌手套使用術(shù)、無(wú)菌盤布置術(shù)、無(wú)菌持物鉗使用術(shù)13.2.1總原則：

戴無(wú)菌手套時(shí)雙手始終保持在腰以上13.2.2使用期限：

無(wú)菌盤有效期限不超過(guò)4h、開啟的無(wú)菌包有效期限為24h、無(wú)菌持物鉗保持無(wú)菌，干式保存不超過(guò)4h13.3落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)13.3.1認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均可能性帶有感染源13.3.2含醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、患者防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)1013.3.3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)包括手衛(wèi)生、選用手套、器皿、隔離衣/防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、鞋套等13.3.4總原則：

可能接觸患者體液、血液的護(hù)理操作時(shí)必須戴手套13.3.5可能發(fā)生血液、體液飛濺時(shí)，戴防滲透口罩、防護(hù)眼鏡或面罩，穿隔離衣等13.3.6針頭不能重新套上針頭套，直接放入銳器盒13.3.7感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路線進(jìn)入病區(qū)13.3.8呼吸道感染性疾病患者病情允許時(shí)在傳染期戴口罩13.3.9口罩使用：

完全覆蓋口、鼻、下巴、密合試驗(yàn)，持續(xù)應(yīng)用6-8h13.3.10手套使用：

采血、輸液等可能發(fā)生針刺傷時(shí)戴清潔乳膠手套13.3.11清倒引流液、更換被血液體液污染的床單等時(shí)戴一次性薄膜手套13.4落實(shí)隔離技術(shù)包括接觸、空氣、飛沫、血液等傳播隔離總原則：

根據(jù)隔離種類分室安置患者，同種病原患者可同住一室。

限制患者活動(dòng)范圍13.4.1接觸傳播：

手衛(wèi)生：

可能污染工作服時(shí)穿隔離衣，如MDRO、腸道感染等13.4.2空氣傳播：

進(jìn)入確診或可疑患者房間，戴醫(yī)用防護(hù)口罩，如肺結(jié)核、水痘等13.4.3飛沫傳播：

與患者近距離（1m以內(nèi)）接觸，戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，如流感、病毒性腮腺炎等13.4.4血液傳播：

接觸患者血液戴手套，防止針刺傷，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV等13.5落實(shí)醫(yī)療廢物的分類、放置與處理13.5.1.醫(yī)療廢物分五類：

感染性，損傷性、病理性、化學(xué)性、藥物性廢物13.5.2.傳染病人或疑似傳染病人：

產(chǎn)生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理，用雙層黃色膠袋包裝13.6醫(yī)院感染防控技術(shù)貫穿在病人入院到出院全過(guò)程抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)（建立在評(píng)估的基礎(chǔ)上）13..6.1門急診：

評(píng)估病人：

普通病人體查后執(zhí)行手衛(wèi)生，發(fā)熱、肺結(jié)核、流感等呼吸道/飛沫傳播病人戴口罩13..6.2運(yùn)送病人時(shí)：

普通病人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特殊感染病人；運(yùn)送人員防護(hù)、運(yùn)送路線，車床、輪椅消毒處理等13..6.3入院時(shí)：

了解收治病種傳播途徑、隔離要求，安置床位，如H7N9、SARS、開放性肺結(jié)核等安置在負(fù)壓病房13..6.4住院時(shí)：

查房、生活護(hù)理、操作、接觸病人物品等執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

發(fā)熱、MDRO、H7N9等特殊病種防護(hù)要求：

如戴品罩、戴手套、穿著隔離衣、鞋套等13..6..5出院時(shí)：

環(huán)境、物品終示消毒，病人未解除隔離時(shí)的指導(dǎo)，如開放性肺結(jié)核、MDRO等出院后的隔離防護(hù)。

14出院隨訪和延續(xù)護(hù)理原文導(dǎo)讀出院隨訪和延續(xù)護(hù)理醫(yī)生和護(hù)士對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括生活和工作中的注意事項(xiàng)。

交代患者出院后繼續(xù)治療、門診復(fù)診或轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他醫(yī)院的注意事項(xiàng)予以必要的居家照顧知識(shí)，保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。

1114.1出院前評(píng)估是出院隨訪和延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)。

包括病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社區(qū)支持度和患者的家居環(huán)境。

、自我管理能力、家庭支持度、社區(qū)支持度和患者的家居環(huán)境。

14.2