74例老年燒傷臨床分析

1/174例老年燒傷臨床分析74例老年燒傷臨床分析[摘要]目的探討老年燒傷患者的病因、特點(diǎn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

方法回顧性分析74例60歲以上老年燒傷患者的臨床資料。

結(jié)果臨床治愈64例，死亡4例，放棄治療自動(dòng)出院6例；死亡及放棄治療的原因有年齡偏大、燒傷嚴(yán)重、面積大、對(duì)治療費(fèi)用難以承受等。

結(jié)論老年燒傷病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高；傷前疾病的治療，臟器的保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持與創(chuàng)面的處理同樣重要；積極的態(tài)度，適當(dāng)?shù)呐R床治療措施，細(xì)致的護(hù)理以及社會(huì)支持，利于改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]老年；燒傷；危險(xiǎn)因素；臨床分析[中圖分類號(hào)]R64[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1674-4721（2013）07（a）-0168-03Analysisof74elderlyburnpatientsMAXiu-fengCAOJian-hongLIUHong-yeHOUPeng-ju91thCentralHospitalofLiberationArmyinHenanProvince，Jiaozuo454003，China[Abstract]ObjectiveTodicussthepathogenesisandclinicalcharacters，andtosumuptheclinicalexperiences.MethodsAretrospectiveanalysiswasgivenfortheclinicaldataofelderlyburnpatientswithageover60yearsold.Results64casescured，4casesweredied，6casesgaveuptreatment.Theleadingcauseofdeathandgivinguptreatmentwereolder，severeburns，treatmentcostetc.ConclusionTheconditionofelderlyburnpatientsarecomplex，withmanycomplicationsandhighrateofdeath.Thetreatmentofdiseases，organprotection，equallyimportantnutritionsupportandwound；withpositiveattitude，clinicaltreatmentmeasuresappropriate，precise，carefulnursingandwholesocialconcernfortheelderlycanimprovetheprognosis.[Keywords]Elderly；Burninjury；Riskfactors；Clinicalanalysis伴隨我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年燒傷患者有增加的趨勢(shì)[1]。

由于老年燒傷患者傷前疾病較多，且生理功能退化，皮膚愈合能力減退，心理負(fù)擔(dān)較重，臨床治療難度大。

近年來(lái)，燒傷救治手段、材料有了明顯創(chuàng)新，總體治愈率有所提高，但是老年大面積深度燒傷的死亡率仍然很高。

本研究就74例老年燒傷患者的臨床特征和治療體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料選擇本院2007年6月～2012年6月老年燒傷患者74例，其中，男性45例，女性29例；年齡60～101歲，平均72.3歲；燒傷面積1%～76%，平均燒傷面積19.8%，平均Ⅲ度燒傷面積11.4%。

燒傷原因：

火焰燒傷24例，開水燙傷23例，暖手寶、熱水袋燙傷15例，合并吸入性損傷6例，化學(xué)燒傷4例，其他燒傷2例。

傷前患者多合并不同程度的慢性疾病，占老年燒傷患者住院總數(shù)的91.5%；有多種以上疾病者占45.6%，其中，心腦血管疾病24例，高血壓27例，合并壓瘡3例，癲癇2例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病15例，腎臟疾病6例，阿爾茨海默病2例，其他疾病3例。

1.2方法對(duì)較重的老年燒傷患者早期安排監(jiān)護(hù)病房，立即給予補(bǔ)液、預(yù)防或糾正休克的發(fā)生，同時(shí)注意有無(wú)吸入性損傷，必要時(shí)早期行氣管切開。

注意補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量，使尿量在30～50ml/h，給予創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，對(duì)淺度燒傷采用包扎治療，深度燒傷較多、創(chuàng)面較大時(shí)，可暴露涂SD-Ag，適時(shí)分次安排手術(shù)切痂植皮。

注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和臟器功能的保護(hù)，合理使用抗生素。

2結(jié)果本組治愈64例，死亡4例，放棄治療自動(dòng)出院6例。

死亡的主要原因?yàn)榉尾扛腥竞投嗯K器功能衰竭。

住院天數(shù)2～126d，平均34d。

家庭燒傷占68.4%。

3討論3.1老年燒傷的流行病學(xué)特點(diǎn)燒傷發(fā)病率與一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平和文明程度密切相關(guān)[2]。

低收入的農(nóng)村家庭發(fā)生率較高，室內(nèi)高于室外，有明顯季節(jié)性，冬季居多，以輕度燒傷為主。

有很多患者擔(dān)心醫(yī)院治療費(fèi)用較多，不愿住院就醫(yī)，往往選擇條件較差的私人診所。

當(dāng)全身狀況或創(chuàng)面惡化后才轉(zhuǎn)入正規(guī)醫(yī)院治療，增加了治療難度，提高了死亡率。

本組6例放棄治療自動(dòng)出院的主要原因也是經(jīng)濟(jì)原因，難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，擔(dān)心人財(cái)兩空等，其子女堅(jiān)持出院，不肯繼續(xù)治療。

近年來(lái)，伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的逐漸完善，加上社會(huì)對(duì)老年工作的關(guān)注，老年燒傷就診率不斷提高。

只要對(duì)老年燒傷患者處理得當(dāng)，多能夠治愈。

3.2影響老年燒傷預(yù)后的因素老年人由于多個(gè)臟器功能退化，機(jī)體抵抗力下降，對(duì)燒傷應(yīng)激能力差，燒傷后死亡率也較高，而且可能有多種因素影響老年患者的預(yù)后[3]。

傷前疾病、年齡、燒傷面積和深度、吸入性損傷、家庭經(jīng)濟(jì)狀況都是導(dǎo)致老年燒傷患者死亡的因素。

其中年齡和燒傷面積是導(dǎo)致老年燒傷患者死亡的兩個(gè)主要原因。

研究證實(shí)吸入性損傷患者的病死率約為非吸入性損傷的6倍。

老年燒傷由于呼吸功能較差，且肺部原發(fā)病較多，一旦伴有吸入性損傷，病死率就會(huì)大大增加。

這就要求及早診斷、早期干預(yù)。

對(duì)于嚴(yán)重的燒傷患者應(yīng)及早氣管切開，行纖維支氣管鏡和呼吸機(jī)輔助呼吸治療。

以預(yù)防呼吸衰竭和多臟器功能衰竭的發(fā)生。

3.3燒傷的圍術(shù)期處理對(duì)于老年燒傷患者的治療，絕大多數(shù)燒傷?？漆t(yī)生均認(rèn)同不僅要針對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行治療，同時(shí)更重要的是保護(hù)臟器功能及原有并發(fā)癥的治療[4]。

因此要重視老年燒傷圍術(shù)期處理。

3.3.1傷前疾病與手術(shù)有密切關(guān)系，有些情況下這些疾病會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不利影響，甚至成為手術(shù)的禁忌證。

同時(shí)，手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致這些疾病的惡化，成為圍術(shù)期危及生命的主要危險(xiǎn)。

①在老年人群中，冠心病的發(fā)生率不斷提高，死亡率也有所上升，對(duì)于這類患者術(shù)前診斷十分重要，除行常規(guī)檢查如心電圖外，還需行24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)、心臟彩超檢查。

對(duì)于隱型冠心病患者，術(shù)前可給予硝酸酯類藥物，如雙嘧達(dá)莫、普萘洛爾等，也可靜脈輸注復(fù)方丹參注射液等。

對(duì)于確診的冠心病患者，術(shù)前應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀血管藥物，如硝酸甘油、消心痛等，合并心律不齊者，可根據(jù)具體情況選用不同的抗心律失常藥物，如硝苯地平、普羅帕酮、美西律等。

心率過(guò)快者，可用毛花苷丙等強(qiáng)心藥物。

②60歲以上老年人高血壓患病率為20%左右，圍術(shù)期高血壓危險(xiǎn)性很大，除原有癥狀外，由于緊張、麻醉誘導(dǎo)和氣管插管刺激、手術(shù)操作等因素會(huì)引起血壓進(jìn)一步升高，易產(chǎn)生心腦血管意外，腎功能衰竭等。

因此術(shù)前準(zhǔn)備，降壓治療要盡早開始，術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下，手術(shù)危險(xiǎn)性較小，臨床常使用復(fù)方降壓片，舌下含服硝酸甘油0.6mg，或靜脈滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖液500ml）。

③圍術(shù)期肺內(nèi)感染主要是手術(shù)后肺炎，有文獻(xiàn)報(bào)道，老年人術(shù)后并發(fā)癥中，肺炎居于首位，達(dá)35%～50%。

老年人術(shù)后肺炎最常見的是細(xì)菌性肺炎，病原菌多為肺炎球菌，其次為銅綠假單胞菌、克雷伯菌等，因此術(shù)前應(yīng)作詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)病灶者抓緊治療，選用適當(dāng)抗生素，口服祛痰藥、霧化吸入等。

肺功能的檢查對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、估計(jì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有重要的作用。

④98%的老年糖尿病為非胰島素依賴型。

糖尿病時(shí)微血管內(nèi)皮增生，基底膜增厚以致于微循環(huán)發(fā)生障礙，危及臟器代謝功能，對(duì)手術(shù)后各臟器功能產(chǎn)生不利影響。

糖尿病影響細(xì)胞的免疫功能，增加了感染的機(jī)會(huì)。

糖尿病可導(dǎo)致水與電解質(zhì)平衡紊亂，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常。

診斷的主要手段是尿糖與血糖化驗(yàn)，每一位老年患者均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前可先通過(guò)控制飲食及口服降糖藥物來(lái)治療，術(shù)前改用皮下注射胰島素，術(shù)中、術(shù)后患者禁食期間，靜脈補(bǔ)充液體，需按液體中的葡萄糖量，每4～5克葡萄糖給予普通胰島素1U加入液體內(nèi)靜滴。

良好的控制指標(biāo)為輕微的高血糖，尿糖（+～++）。

避免低血糖的發(fā)生。

⑤腎臟功能的保護(hù)，老年腎臟功能均有一定程度的下降，再加上手術(shù)和藥物等因素的影響，圍術(shù)期內(nèi)腎臟功能可能發(fā)生損害。

維持腎臟血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，是保護(hù)腎臟功能的基本措施。

因此，必須要保持血流量的穩(wěn)定。

對(duì)于大面積燒傷患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)盡量保證腎臟的足夠灌注量。

應(yīng)避免使用對(duì)腎臟損害的藥物，做好腎功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)以及血尿素氮、血清肌酐值，進(jìn)行內(nèi)生肌酐清除試驗(yàn)、尿素氮清除試驗(yàn)、濃縮試驗(yàn)及酚紅試驗(yàn)等腎功能檢查。

精確統(tǒng)計(jì)尿量，注意腎功能變化。

安放導(dǎo)尿管后應(yīng)注意避免尿道感染的發(fā)生。

3.3.2燒傷感染的防治。

老年人感染臨床表現(xiàn)很不典型，病情復(fù)雜多變，容易發(fā)生多種合并癥及多個(gè)感染并存等情況。

全身癥狀如白血球升高和發(fā)熱也可不明顯，因此術(shù)前術(shù)后特別要仔細(xì)檢查，除燒傷引起的感染以外，更要注意肺部以及術(shù)后放置尿管、胃管、氣管切開或術(shù)中氣管插管情況下的合并感染。

為了治療需要，應(yīng)對(duì)感染做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇強(qiáng)有力的抗生素治療。

應(yīng)用抗生素治療時(shí)，必須做到劑量適當(dāng)。

用藥期應(yīng)測(cè)定腎臟排泄功能，如肌酐清除率等。

還要經(jīng)?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，預(yù)防管型的出現(xiàn)，同時(shí)注意抗生素的副作用，防止菌群失調(diào)和真菌感染。

3.3.3高度重視老年燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅能較均衡地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分，也有利于胃腸黏膜功能的恢復(fù)，還可以防止腸源性感染[5]。

本院采用口服自制的康樂(lè)乳（主要成分為乳酸菌和雙歧桿菌制劑）可有效保護(hù)胃腸功能，防止腸道菌群紊亂。

腸道營(yíng)養(yǎng)難以滿足需要時(shí)，應(yīng)考慮靜脈營(yíng)養(yǎng)。

使用生長(zhǎng)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，加速創(chuàng)面愈合，可皮下注射8～12U重組人生長(zhǎng)激素，1次/d，糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3.4盡早封閉創(chuàng)面仍是治療的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握以患者各臟器功能狀態(tài)為準(zhǔn)。

術(shù)前應(yīng)充分調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，維護(hù)和改善器官功能，提升對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性，手術(shù)時(shí)不可貪早求大，以免出現(xiàn)臟器并發(fā)癥，增加治療難度，對(duì)傷前原有疾病要有充分認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)備和處理措施。

老年人的皮膚萎縮變薄，皮膚附屬器官如毛囊、汗腺、皮脂腺均衰退，易發(fā)生深度燒傷[6]。

燒傷后的創(chuàng)面愈合也明顯放緩，并且容易發(fā)生感染。

因此，盡快修復(fù)創(chuàng)面是預(yù)防感染和器官功能衰竭的重要措施。

對(duì)小面積淺度燒傷，以包扎為主，直到創(chuàng)面愈合。

對(duì)于大面積深Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面，自愈的機(jī)會(huì)較小，應(yīng)早期給予手術(shù)切削痂植皮。

手術(shù)時(shí)間控制在2h以內(nèi)，切削痂面積控制在20%以下，取皮可以根據(jù)老年人皮膚松弛的特點(diǎn)，利用腹部、大腿作為供皮區(qū)，供區(qū)直接縫合，皮片經(jīng)修剪拉網(wǎng)后移植，效果滿意。

對(duì)于難愈合的殘余創(chuàng)面除常規(guī)換藥外，還可使用負(fù)壓密閉引流（VSD）技術(shù)以及新型生物敷料。

VSD不僅具有引流通暢，不宜堵塞管腔的優(yōu)點(diǎn)，而且還能及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，改善微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[7]。

同時(shí)可以減少換藥次數(shù)，減輕患者創(chuàng)面疼痛，近年VSD技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于老年創(chuàng)面的處理，取得了很好的治療效果。

3.4老年燒傷的護(hù)理要點(diǎn)老年燒傷的護(hù)理十分重要，并有其特殊性。

應(yīng)做到精心細(xì)致，室內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的溫度（26～30℃）及濕度（35%～65%）[8]，定時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，定時(shí)霧化、濕化氣道，保持呼吸道通暢，特別是伴有吸入性損傷的患者更應(yīng)做好氣管切開后的護(hù)理，老年患者容易因痰栓阻塞氣道造成窒息。

注意防止創(chuàng)面污染及長(zhǎng)期受壓，以免創(chuàng)面加深或引發(fā)壓瘡，可采用懸浮床或翻身床。

老年燒傷病程長(zhǎng)且并發(fā)癥多，護(hù)理問(wèn)題也多，換藥也十分痛苦，應(yīng)做好老年患者的心理護(hù)理，提高患者的心理素質(zhì)和應(yīng)激能力[9]。

醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)?shù)匦睦碜o(hù)理指導(dǎo)能減輕患者對(duì)換藥疼痛的恐懼，使其主動(dòng)配合治療，積極參與后期的功能鍛煉，從而提高患者的生活質(zhì)量，減輕其對(duì)家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

3.5老年燒傷的預(yù)防醫(yī)護(hù)人員要注意老年燒傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施[10]。

本組患者家庭燒傷占68.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率基本一致，因此，預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)放在家庭。

對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，社會(huì)的關(guān)注、家庭的關(guān)心、家人的細(xì)心照料、安全知識(shí)的教育及普及，防范措施的加強(qiáng)，都能有效預(yù)防和減少老年燒傷的發(fā)生，提高老年生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)][1]蔡少甫，鄭慶亦，郭毅斌，等.老年燒傷住院患者死亡因素分析[J].中華燒傷雜志，2009，25（4）：

306-307.[2]高新志，唐乾利，張力，等.280例老年燒傷住院患者流行病學(xué)調(diào)查[J].中華燒傷雜志，2008，24（2