48例腎移植術(shù)后肺部感染的護(hù)理體會

1/148例腎移植術(shù)后肺部感染的護(hù)理體會48例腎移植術(shù)后肺部感染的護(hù)理體會[摘要]目的總結(jié)腎移植術(shù)后肺部感染的護(hù)理。

對我院48例腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染患者采取?？谱o(hù)理、心理治療，同時加強(qiáng)藥物管理及綜合治療。

使肺部感染患者治愈40例，總治愈率83.4%，死亡8例（其中3例放棄治療），總死亡率16.6%。

結(jié)論腎移植術(shù)后肺部感染多發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)，病原體呈多樣性，合并癥出現(xiàn)較多，病情進(jìn)展快，死亡率較高，因此對腎移植術(shù)后有肺部感染高危因素的患者應(yīng)加強(qiáng)肺部感染的防治，以提高術(shù)后長期生存率。

加強(qiáng)對患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上強(qiáng)化無菌觀念和消毒隔離。

[關(guān)鍵詞]腎移植；肺部；感染；護(hù)理doi：

10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.303文章編號：

1004-7484（2014）-03-1449-02腎移植患者術(shù)前絕大多數(shù)伴有貧血和低蛋白血癥，經(jīng)歷了長期血液透析，加上終身服用免疫抑制劑，使其機(jī)體抵抗力相對較低，加之激素、抗生素等藥物的應(yīng)用，易導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。

腎移植患者的肺部感染發(fā)病率較正常人群高5-24倍。

肺部感染的病因仍以細(xì)菌感染（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克氏菌肺炎亞種等）為主，其次為真菌及病毒。

近年來結(jié)核病的發(fā)病率有所上升。

對腎移植患者并發(fā)肺部感染應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦伴發(fā)敗血癥，病情可急劇變化，導(dǎo)致休克，病死率高。

據(jù)文獻(xiàn)報道[1-2]，腎移植術(shù)后患者的感染發(fā)生率為13%-70%，感染部位多為呼吸系統(tǒng)[3]，感染的病原包括：

細(xì)菌、霉菌、病毒、原蟲以及混合感染等[4]。

肺部感染已成為腎移植術(shù)后患者最常見、最重要的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的首要原因[1-2]。

對于該類患者的護(hù)理既應(yīng)遵循重癥感染的原則，又要體現(xiàn)腎移植護(hù)理的專科特點(diǎn)。

現(xiàn)將我科48例腎移植術(shù)后肺部感染患者的護(hù)理體會介紹如下。

1資料與方法1.1一般資料2008年5月――2011年6月我院器官移植科發(fā)生48例腎移植術(shù)后肺部感染患者，其中男性25例（52%），女性23例（48%），年齡20-70歲，平均（4512.4）歲，30例為尸體供腎，18例為親屬活體供腎。

其中治愈40例，8例死亡（其中3例放棄治療），其余均死于呼吸衰竭。

所有患者采用三聯(lián)藥物治療，包括環(huán)孢素或他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素。

所有受者均簽訂知情同意書，并取得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，符合我國現(xiàn)行的法律、法規(guī)。

1.2治療方法立即停用嗎替麥考酚脂膠囊、潑尼松片。

取半臥位，物理降溫，高流量鼻導(dǎo)管吸氧，補(bǔ)充熱量，維生素等。

感染多為混合性，故采用抗生素降階梯治療。

即抗細(xì)菌、抗病毒、抗支原體、抗霉菌、抗肺孢子蟲等聯(lián)合用藥，一旦病原菌確定，即采取敏感抗生素對癥用藥，且療程、藥量要得當(dāng)，以防病情延誤或藥物副作用的發(fā)生。

肺部影像學(xué)檢查病灶明顯吸收，癥狀明顯改善后，抗生素逐漸遞減直至臨床痊愈，而抗排斥藥在病情好轉(zhuǎn)后要及時添加，以防移植腎排斥。

2護(hù)理措施2.1一般護(hù)理加強(qiáng)消毒隔離管理，盡量安排單間，限制探視和陪護(hù)，病房內(nèi)每日2次定時空氣消毒30min，床頭柜、凳用含氯消毒液擦洗1次/d，地面用含氯消毒液拖洗2次/d，病房需每天開窗通風(fēng)，通風(fēng)時注意室溫在20℃，濕度60%，保持床單和患者衣物的清潔干燥，工作人員進(jìn)入病室必須戴口罩、帽子，并更換隔離鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，同時注意病人保暖，避免受涼。

2.2生命體征的觀察腎移植術(shù)后患者自身免疫力低下加之高熱，病情危重。

發(fā)熱多始于凌晨，多出現(xiàn)寒戰(zhàn)后發(fā)熱，以稽留熱居多，維持?jǐn)?shù)小時，出汗后下降。

鑒于患者發(fā)熱的特殊性，護(hù)理人員夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視患者病情，每1-2h監(jiān)測體溫1次，體溫37.5℃時，及時行物理降溫，38℃物理降溫?zé)o效時及時報告醫(yī)生，給予藥物降溫。

護(hù)士要注意患者在降溫后有無虛脫現(xiàn)象，腎功能正常患者鼓勵其多飲水，進(jìn)食高熱量軟質(zhì)飲食，應(yīng)少量多餐，增加體能。

及時更換濕衣物及被服，保持床單元干燥、清潔、平整。

發(fā)熱時伴有胸悶、氣短伴呼吸困難，應(yīng)密切注意呼吸的頻率、口唇皮膚顏色、心臟波形、血氧監(jiān)測及必要時行血?dú)夥治觥?/p>

缺氧嚴(yán)重時可給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。

發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、血氧飽和度在90%以下、出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀時，應(yīng)給氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度，血二氧化碳飽和度值變化。

2.3呼吸道及呼吸機(jī)管理隨著病情進(jìn)展，低氧血癥呈進(jìn)行性加重，一般氧療很難取得滿意效果，因此必須采用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

在機(jī)械通氣的使用過程中應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：

①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，特別注意患者胸部起伏度和節(jié)律性是否與潮氣量相等，缺氧癥狀有無改善。

特別是在為患者進(jìn)行護(hù)理操作或翻身等生活護(hù)理時注意呼吸機(jī)的報警信號及報警原因。

嚴(yán)格監(jiān)測PaO2，SaO2和PaCO2值變化。

②氣管導(dǎo)管應(yīng)固定，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動上下滑動，損傷氣管黏膜。

勿將呼吸機(jī)管道重力壓于導(dǎo)管上，以免壓迫氣管而造成壞死。

③氣管插管患者上呼吸道濕化、加溫功能喪失，加上使用呼吸機(jī)易引起氣管黏膜干燥、分泌物粘稠而形成痰栓，同時肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，因此加強(qiáng)氣道的溫化和濕化尤為重要，一般保持溫度在34-36℃，每2h氣管內(nèi)滴抗生素1次，24h濕化液不少于250ml/d[4]。

④保持呼吸道通暢，每2-3h翻身拍-背1次，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽、咳痰，排痰困難者給予機(jī)械負(fù)壓吸痰，吸痰前給予預(yù)充氧，吸痰動作規(guī)范，避免損傷氣管黏膜，每次吸痰時間不超過15s，并注意觀察SaO2的變化，吸痰結(jié)束后繼續(xù)給予高濃度氧氣，直至SaO2恢復(fù)正常，痰液粘稠者于吸痰前氣管內(nèi)注入生理鹽水3-5ml，機(jī)械通氣2-3次后再行氣管內(nèi)吸痰。

2.4口腔護(hù)理給予患者正確有效的口腔護(hù)理可有效預(yù)防肺部感染。

應(yīng)用含漱劑漱口之后可用開水（37℃左右）漱口，患者病情允許時協(xié)助患者每日早、晚各刷牙1次，堅(jiān)持飯后漱口，保持口腔清潔濕潤預(yù)防口腔感染。

注意觀察口腔黏膜有無潰瘍、口腔炎，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.5皮膚護(hù)理由于高熱出汗較多應(yīng)及時更換被服，保持床鋪干燥、整潔、舒適、柔軟，囑病人勤換內(nèi)衣，同時注意觀察病人皮膚顏色等有無異常，減少皮膚感染。

2.6腎臟功能的觀察腎移植患者發(fā)生感染后，因?yàn)榉尾考膊《绊懩I臟功能。

應(yīng)加強(qiáng)腎臟功能的監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄24h出入液量和每小時尿量，每小時監(jiān)測中心靜脈壓，正確留取血液及尿液標(biāo)本送檢，定期查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)，密切監(jiān)測尿量。

2.7用藥護(hù)理因肺部感染患者應(yīng)用抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌、營養(yǎng)支持等療法，根據(jù)患者病情需要及藥物體內(nèi)代謝時間合理安排輸液順序，對于甲強(qiáng)龍等沖擊療法的藥物，給予全速輸入以達(dá)到藥效。

對于抗病毒藥物，嚴(yán)格按12h間隔給藥。

量、血肌酐、尿素氮，注意排斥反應(yīng)的發(fā)生。

而且激素治療后的病人由于患者本身免疫力低下，使用激素后增加了潛在感染的危險性，為此，我們應(yīng)加強(qiáng)了消毒隔離措施。

2.8飲食護(hù)理飲食應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，對于腎移植后蛋白質(zhì)的供給應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要是動物性蛋白，如魚、禽、蛋、瘦肉等動物性食物。

植物性蛋白如大豆、花生，代謝后會產(chǎn)生大量胺，加重腎臟的負(fù)擔(dān)，宜少食用，嚴(yán)格控制糖的攝取，宜吃新鮮水果（含有果糖），每天150-200克，一般以不超過250克/天。

更主意限制膽固醇的攝入，飲食宜清淡，忌油膩，不食用油煎、油炸食品，減少食用動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚子、豬肥膘、無鱗魚、軟體魚、尤魚、烏賊魚等，同時須增加食物纖維的供給，做到粗、細(xì)糧的搭配，需要注意補(bǔ)鈣，鈣的食物來源以奶制品為最好，不但含鈣高，吸收率也高。

其他含鈣豐富的食品有：

魚罐頭、魚松、蝦皮、濃骨頭湯及綠葉蔬菜等。

避免食用腌、熏、醬制品及高脂肪食物（如煎炸食品及動物肥膘）忌用提高免疫功能的食品及保健品，如白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂蜜、蜂皇漿及人參鹿茸等，可以提高免疫功能，應(yīng)該禁止食用，以免降低免疫抑制劑的作用，勿過咸，盡量避免食豆制品有些食品含鈉量高卻不易為人察覺，如面線、油面、甜咸蜜餞、甜咸餅干等，應(yīng)少食用。

食用葡萄柚汁與免疫抑制劑所產(chǎn)生的交互作用已經(jīng)證實(shí)，建議不要服用。

應(yīng)避免食用有刺激性的食物，如辣味食品、咖啡、茶等，忌煙、酒。

禁用的保健品：

人參，鹿茸，黃芪，黨參，太子參，保齡參，西洋參，豬苓多糖，靈芝，蜂王漿，鐵皮楓斗，男壯膠囊等；補(bǔ)腎保健品：

市場上流行的諸如腎寶、強(qiáng)腎、男寶、女寶類保健品，多為滋補(bǔ)強(qiáng)壯類補(bǔ)品（并可能含有性激素），不宜食用；中藥類有腎毒性的：

木通、后撲、雷公藤等具有腎毒性，不可隨意應(yīng)用，若治療病癥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下遵醫(yī)囑服用。

2.9營養(yǎng)支持由于腎移植患者免疫力功能低下，應(yīng)向患者宣教加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，介紹有關(guān)營養(yǎng)的知識，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，在病情許可下，食物的選擇可根據(jù)患者的喜好，注意色、香、味搭配，提高食欲，改善患者全身營養(yǎng)狀況，通過靜脈補(bǔ)充人血白蛋白、兩種球蛋白、血漿、多種微量元素等，提高患者機(jī)體的免疫功能。

2.10心理護(hù)理腎移植術(shù)后患者本身已經(jīng)花了大筆經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，再加上肺部感染要繼續(xù)花費(fèi)，心理上感到難以承受，對家屬會存在愧疚感；發(fā)熱后體溫下降緩慢、持續(xù)高熱帶來身體上的痛苦、抗真菌藥物帶來的副作用及長時間的治療使患者易產(chǎn)生煩躁、情緒不穩(wěn)定，患者易悲觀失望，失去治療的信心，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。

而且肺部感染病情重、進(jìn)展快、患者心理負(fù)擔(dān)重，尤其是高熱時，呼吸困難加重，活動無耐力，因此應(yīng)多與患者交流，給患者以鼓勵，多與患者、家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己內(nèi)心的想法，及時發(fā)泄不滿的情緒，講解肺部感染患者治愈的事例，增強(qiáng)患者與疾病抗?fàn)幍男判模?qiáng)調(diào)心理健康對康復(fù)的重要性，從而緩解其心理負(fù)擔(dān)。

同時做好家屬的工作，利用家庭系統(tǒng)協(xié)助心理疏導(dǎo)，幫助患者解決實(shí)際困難，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

心理護(hù)理雖在無形之間，但對于患者來說相當(dāng)重要，醫(yī)護(hù)人員要幫助病人建立正確而積極面對疾病的心態(tài)，幫助患者渡過最無助、最痛苦的一段心理歷程。

2.11活動指導(dǎo)身體鍛煉對病人身體恢復(fù)是非常必要的，如散步、打太極拳，增強(qiáng)體質(zhì)，多呼吸新鮮空氣，避免直接暴曬于太陽下，可戴太陽帽、涂防曬霜，避免到人群密集的地方，鍛煉強(qiáng)度由少到多，不要傷及藏在髂窩里的移植腎。

2.12出院指導(dǎo)根據(jù)患者文化程度，用通俗易懂的語言對患者進(jìn)行健康教育，做好出院指導(dǎo)。

讓患者了解肺部感染相關(guān)知識，掌握預(yù)防的方法，根據(jù)醫(yī)囑正確服藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)診；了解自己的身體狀況，注意預(yù)防感染，并告知患者如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，及時就診[7]。

3討論通過對48例腎移植術(shù)后肺部感染患者的護(hù)理，使我們深刻認(rèn)識到腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的病情監(jiān)測與護(hù)理的重要。

盡快糾正患者呼吸困難及高熱癥狀，消除潛在感染危險是護(hù)理的重點(diǎn)，在護(hù)理過程中，加強(qiáng)對呼吸、體溫、血氧飽和度、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測及藥物合理輸入是護(hù)理的關(guān)鍵。

此外，教會患者做好自我防護(hù)，一旦考慮感染應(yīng)對患者進(jìn)行隔離，防止交叉感染。

注重病房的消毒和陪護(hù)探視人員的隔離衣穿著及口罩佩戴，醫(yī)護(hù)人員在接觸不同患者前后流水洗手，避免醫(yī)源性