早產(chǎn)兒的臨床管理課件

早產(chǎn)兒的臨床管理早產(chǎn)兒的臨床管理早產(chǎn)兒的臨床管理2早產(chǎn)兒的臨床管理早產(chǎn)兒護(hù)理臨床監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)治療并發(fā)癥的防治早產(chǎn)兒的臨床管理3一般護(hù)理最少干擾原則：喂奶、穿衣、測(cè)體溫、換尿布等工作需在暖箱中輕柔完成，各種治療和護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，避免不必要的檢查和移動(dòng)。體位：平臥、側(cè)臥位或仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，每4小時(shí)換一次體位。早產(chǎn)兒的臨床管理4一般護(hù)理測(cè)體溫：每4～6小時(shí)測(cè)一次，體溫保持正常（皮膚溫度36～37℃，肛溫36.5～37.5℃）。監(jiān)測(cè)體重：每天稱(chēng)體重1-2次，宜在哺乳前進(jìn)行。護(hù)臍：早產(chǎn)兒在臍帶脫落，創(chuàng)口愈合前不可浸水。早產(chǎn)兒的臨床管理5保暖早產(chǎn)兒的臨床管理6保暖箱內(nèi)濕度：按不同體重要求，維持55%～80%之間，體重越小，要求濕度越大。采用雙壁暖箱或防輻射罩，可減少30%～50%的不顯性失水。出暖箱指征：體重達(dá)2000g，一般情況好，進(jìn)食好，體溫穩(wěn)定，可出暖箱。早產(chǎn)兒的臨床管理7供氧供氧指征：早產(chǎn)兒發(fā)紺、氣促、呼吸暫停，均是供氧的指征。吸氧濃度：以30%～40%氧氣，維持PaO26.67～8.0KPa為宜，不要超過(guò)13.3Kpa。吸氧方式：鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩、暖箱內(nèi)吸氧等。早產(chǎn)兒的臨床管理8供氧

氧療監(jiān)測(cè)TcSO2監(jiān)測(cè)：要求TcSO2維持在85%～95%）血?dú)夥治觯壕S持PaO26.67～8.0KPa為宜，不要超過(guò)13.3Kpa。氧濃度監(jiān)測(cè)：用氧濃度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氧濃度，并盡量縮短吸氧時(shí)間。早產(chǎn)兒的臨床管理9喂養(yǎng)喂奶時(shí)間：一般在出生后4小時(shí)試喂糖水，6～8小時(shí)后開(kāi)始喂奶，體重過(guò)低或一般情況弱者可推遲喂養(yǎng)，給予靜脈補(bǔ)液。喂養(yǎng)方法：吸吮和吞咽功能好的早產(chǎn)兒可予母乳喂養(yǎng)或奶瓶喂養(yǎng)，吞咽功能差的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂奶。早產(chǎn)兒的臨床管理10喂養(yǎng)開(kāi)始喂奶的量：＜1000g者奶量0.5～1ml/每次，～1500g者為4ml/次，～2000g者為8ml/次，＞2000g者為10ml/次。每次喂奶間隔時(shí)間：＜1000g者為1～2小時(shí)，～1500g者為2小時(shí)，＞2000g者為2～3小時(shí)。早產(chǎn)兒的臨床管理11喂養(yǎng)鼻飼奶前應(yīng)抽取胃內(nèi)殘奶，殘奶量超過(guò)應(yīng)喂奶量的1/3者，要減少飼入量。殘奶量超過(guò)應(yīng)喂奶量的1/2，應(yīng)停喂奶1～2次。若早產(chǎn)兒有發(fā)紺、氣促，體重過(guò)低或喂奶量少于每日需要量的1/2者，應(yīng)予靜脈補(bǔ)液。當(dāng)奶量達(dá)120ml/(kg.d)時(shí)，可停止輸液。早產(chǎn)兒的臨床管理12臨床監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)生命體征：如體溫、呼吸、心率、血壓、TcSO2等記錄24小時(shí)出入量，每天稱(chēng)體重1－2次血糖監(jiān)測(cè)：生后1周內(nèi)每天測(cè)血糖1次，1周后每周測(cè)血糖1～2次血?dú)夥治鯴線檢查頭腦B超檢查眼底檢查早產(chǎn)兒的臨床管理13基礎(chǔ)治療：液體療法輸液量在生后第一天為60～80ml/(Kg.d)，以后漸增加至120～150ml/(Kg.d)，每天增加10ml/(Kg.d)。光療的早產(chǎn)兒液體量增加10%，在熱輻射搶救臺(tái)上的患兒，液體量應(yīng)增加10～20%。生后第二天起補(bǔ)鈉，第3天起補(bǔ)鉀，需要量為2～3mmol/(kg.d)。早產(chǎn)兒的臨床管理14基礎(chǔ)治療：液體療法根據(jù)早產(chǎn)兒的血糖值，可確定當(dāng)天的輸糖量與輸糖速度，每4小時(shí)調(diào)整一次。

血糖值與輸糖速度、濃度的選擇

診斷血糖值輸糖速度輸糖濃度（mmol/L）（mg/kg.min）（％）

低血糖＜2.26～815%～20%正常血糖2.8～3.93～410%

高血糖＞7.025%～7.5%

早產(chǎn)兒的臨床管理15并發(fā)癥的預(yù)防：預(yù)防出血生后給予維生素K1，連用3天。苯巴比妥可預(yù)防腦室內(nèi)出血，5mg/(kg.d)，每12小時(shí)1次，連用3～5天。（有爭(zhēng)議）早產(chǎn)兒的臨床管理16并發(fā)癥的防治：RDS預(yù)防：產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療：氧療、CPAP、機(jī)械通氣PS替代治療早產(chǎn)兒的臨床管理17并發(fā)癥的防治：呼吸暫停以物理刺激促使呼吸恢復(fù)，如拍打足底或摩擦背部等。查找原因，治療原發(fā)病。氨茶堿：負(fù)荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3次，療程5～7d。枸櫞酸咖啡因：半衰期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過(guò)血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg），24h后給維持量5mg/kg，每天1次，靜脈滴注。納洛酮：主要用于母親產(chǎn)前（4～6h）用過(guò)麻醉劑如度冷丁者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者，劑量0.1mg/kg，靜脈滴注，必要時(shí)4～6h重使用。

早產(chǎn)兒的臨床管理18并發(fā)癥的防止：支氣管肺發(fā)育不良（BPD）1、呼吸支持：BPD患兒對(duì)呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴(lài)，要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度，維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。2、限制液體量：BPD的發(fā)生與液體量過(guò)多、肺水腫有關(guān)，應(yīng)限制液體入量，一般每天100～120ml/kg。可使用利尿劑，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小，可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服，或速尿每次0.5mg/kg，每天1次。

早產(chǎn)兒的臨床管理19并發(fā)癥的防止：

支氣管肺發(fā)育不良（BPD）3、糖皮質(zhì)激素：激素具有抗炎作用，治療BPD有一定療效，但不良反應(yīng)較多，不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對(duì)嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用，以氣道局部霧化給藥為宜，50μg/次，每天2次，療程1周。4、抗感染：BPD患兒常并發(fā)肺部感染，而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展，抗感染治療非常重要，多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。早產(chǎn)兒的臨床管理20并發(fā)癥的防止：

支氣管肺發(fā)育不良（BPD）5、營(yíng)養(yǎng)支持：給足夠的熱量，每天100～120（kcal/kg），需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。早產(chǎn)兒的臨床管理21并發(fā)癥的防治：PDA限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。消炎痛：日齡0～7d者首劑0.2mg/kg，第2、3劑0.1mg/kg，每劑間隔12～24h，大于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸，日齡小于7d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。

早產(chǎn)兒的臨床管理22布洛芬：如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多，也可使用布洛芬。首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，每劑間隔時(shí)間24h，一般靜脈滴注，也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)結(jié)扎。并發(fā)癥的防治：PDA早產(chǎn)兒的臨床管理23并發(fā)癥的防止：早產(chǎn)兒腦損傷1.顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持體溫正常，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高，減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，為能早期診斷早期治療，對(duì)出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時(shí)行頭顱CT檢查。

早產(chǎn)兒的臨床管理24并發(fā)癥的防止：早產(chǎn)兒腦損傷

2.腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，在第4周隨訪B超，必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。

PVL尚無(wú)有效的治療方法，要重視預(yù)防。對(duì)已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL，應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定，強(qiáng)調(diào)在新生兒期開(kāi)始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥。

早產(chǎn)兒的臨床管理25并發(fā)癥的防治：預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度醫(yī)護(hù)人員在接觸早產(chǎn)兒前后均要嚴(yán)格洗手，以免交叉感染。給予抗生素預(yù)防感染。有感染跡象時(shí)，選擇敏感抗生素治療。靜脈用免疫球蛋白（IVIG）預(yù)防感染，劑量為400mg/(kg.d)，靜脈滴注，每天1次，連用3～5次，或每周1次，連用4周早產(chǎn)兒的臨床管理26并發(fā)癥的防治：低血糖不論胎齡和出生體重，凡血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，每天3～4次，直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治。

早產(chǎn)兒的臨床管理27①早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開(kāi)始喂5%葡萄糖，生后2～3h開(kāi)始喂奶。②靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）不論有無(wú)癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖6～8mg/（kg/min）靜脈滴注，如血糖低于1.7mmol/L（30mg/dl）應(yīng)給10%葡萄糖8～10mg/（kg/min）靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行病因治療。并發(fā)癥的防治：低血糖早產(chǎn)兒的臨床管理28并發(fā)癥的防治：高血糖癥血糖超過(guò)7mmol/L（125mg/dl）為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快；應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，為高滲性脫水，出現(xiàn)煩躁不安，而脫水體征不明顯。

早產(chǎn)兒的臨床管理29高血糖癥防治：①監(jiān)測(cè)血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。

②控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖。

③使用胰島素：如血糖持續(xù)超過(guò)15mmol/L（270mg/dl），其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰島素，開(kāi)始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜脈滴注維持，密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。早產(chǎn)兒的臨床管理30并發(fā)癥的防治：胃食管反流早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停，需及時(shí)診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24hpH檢查。治療措施主要有：①體位：喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會(huì)，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位。②藥物：可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。

早產(chǎn)兒的臨床管理31并發(fā)癥的防治：壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC，要積極防治，主要措施有：

①禁食：對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁1～2d，觀察病情的發(fā)展，計(jì)劃下一步治療。對(duì)確診的患兒，癥狀輕者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患兒同時(shí)需要胃腸減壓。禁食期間營(yíng)養(yǎng)和液體主要從腸外營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充，可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù)，才可開(kāi)始喂奶，以新鮮母乳為宜，或用早產(chǎn)兒配方奶。從少量開(kāi)始（3～5ml/次），逐漸緩慢加量，如胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來(lái)衡量）則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā)，需再次禁食。

早產(chǎn)兒的臨床管理32并發(fā)癥的防治：壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）②防治感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報(bào)告前可用三代頭孢抗生素。

③改善循環(huán)功能：NEC患兒常發(fā)生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。

④外科治療：腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn)，并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系，嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。

早產(chǎn)兒的臨床管理33并發(fā)癥的防治：貧血早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血，急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周，早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)積極防治。

1.醫(yī)源性失血：早產(chǎn)兒需做許多檢查，取血標(biāo)本，但應(yīng)盡量減少抽血量，并每天記錄取血量，要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。

早產(chǎn)兒的臨床管理34并發(fā)癥的防治：貧血2.治療：對(duì)慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周，但使用EPO僅減少輸血次數(shù)，不能避免輸血。在使用EPO的同時(shí)，可給維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑，先用元素鐵2mg/（kg/d），分2次口服，每周增加2mg/（kg/d），至6mg/（kg/d）維持。

早產(chǎn)兒的臨床管理35并發(fā)癥的防治：貧血

3.對(duì)急性貧血，如失血量超過(guò)血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血，如血紅蛋白低于80～90g/L，并出現(xiàn)以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快>50次/min、心率加快>160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞，輸血量每次10～15l/kg。早產(chǎn)兒的臨床管理36并發(fā)癥的防治：預(yù)防膽紅素腦病治療原發(fā)?。嚎刂聘腥尽⒓m正酸中毒、抗溶血靜滴白蛋白堿化血液血清膽紅素濃度接近171μmol/L，應(yīng)及早光療嚴(yán)重高膽紅素血癥者可予換血治療。早產(chǎn)兒的臨床管理37并發(fā)癥的防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟，ROP發(fā)生率較高，加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治，降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3個(gè)方面。

1.預(yù)防：①要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對(duì)氧的需要。②合理用氧：如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，不宜