急性心肌梗死診斷和治療講座課件

急性心肌梗死診斷和治療講座1急性心肌梗死診斷和治療講座急性心肌梗死診斷和治療講座2AMI的診斷AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。急性心肌梗死診斷和治療講座3EKG的變化部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖AMI改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價(jià)值。在應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷。急性心肌梗死診斷和治療講座4血清心肌標(biāo)記物的測定

肌鈣蛋白(TNT、TNI)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)記物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性。急性心肌梗死診斷和治療講座5歐洲心臟病協(xié)會(huì)AMI治療最新報(bào)告

為AMI溶栓的需要制定AMI初步診斷要點(diǎn)：有胸痛或不適病史或入院時(shí)EKG的ST段抬高，或（認(rèn)定的）新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；注意重復(fù)型心電圖檢查血清心肌壞死標(biāo)志物（CK—MB和cTnI、cTnT）濃度升高。但對溶栓再灌注治療者無需此項(xiàng)結(jié)果有條件者，二維超聲心動(dòng)圖和核素心肌灌注顯像檢查對排除AMI有助診斷急性心肌梗死診斷和治療講座6急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險(xiǎn)性的評估如伴有下列任何一項(xiàng)屬于高?；颊撸号愿啐g(＞70歲)既往梗死史、心房顫動(dòng)前壁心肌梗死肺部啰音低血壓竇性心動(dòng)過速糖尿病急性心肌梗死診斷和治療講座7急性缺血性胸痛及疑診AMI患者

危險(xiǎn)性的評估

初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評估其危險(xiǎn)性。患者病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。急性心肌梗死診斷和治療講座8急性缺血性胸痛及疑診AMI患者

危險(xiǎn)性的評估血清心肌標(biāo)記物對評估危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值的信息。血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測的危險(xiǎn)性越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后。急性心肌梗死診斷和治療講座9AMI的分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)注重病程結(jié)果、梗塞范圍透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低）心內(nèi)膜下心梗：EKG無病理Q波急性心肌梗死診斷和治療講座10新概念：有助于再灌注治療

臨床觀察溶栓治療在ST段抬高病人或新發(fā)LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋MI的EKG表現(xiàn)）非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I病人及EKG正?；驘o特異性表現(xiàn)者無效對ST段壓低者，甚至有害。急性心肌梗死診斷和治療講座11急性冠脈綜合癥(ACS)

無ST段抬高ST段抬高

(V1~3抬高≥0.2mv,

余導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv)NSTEMI

UANQMIQ波MI急性心肌梗死診斷和治療講座12AMI的中醫(yī)辨證分型AMI屬于中醫(yī)中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥。氣血陰陽虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)。急性心肌梗死診斷和治療講座13七個(gè)基本證型

心氣不足型：氣短乏力，胸悶心慌，甚則心痛、頭暈、目旋，自汗，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或數(shù)。心血瘀阻型：胸痛劇烈，如此如絞，痛有定處，痛徹肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或可見斑點(diǎn)，舌下青筋，脈細(xì)弦澀或結(jié)代。痰濁閉阻型：胸悶、痛，形體肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白膩，脈滑。心陰虛損型：心痛時(shí)作，或灼熱疼痛，兼胸悶心悸，心煩不寐，頭暈盜汗，口干，大便干，舌紅少津，苔少或剝落，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。急性心肌梗死診斷和治療講座14七個(gè)基本證型氣滯心痛型：心胸滿悶，隱痛時(shí)作，痛無定處，心煩欲嘆息，情志不暢時(shí)誘發(fā)或加劇胸痛，噯氣覺舒，苔薄或白膩，脈弦細(xì)。寒凝心脈型：驟然心痛如絞，遇寒誘發(fā)，形寒肢冷，或出冷汗，心悸氣短，心痛徹背，苔薄白，脈沉緊。心陽衰脫型：胸痛劇烈，胸悶氣短，面色青灰，焦慮不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈微細(xì)或結(jié)代。急性心肌梗死診斷和治療講座15AMI的治療原則和目標(biāo)治療目標(biāo)――避免患者死亡，力圖減少患者不適和痛苦。治療原則――盡量縮小缺血范圍，減少心肌受損程度，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，及時(shí)處理并發(fā)癥，保護(hù)、維持心臟功能。治療措施――如何盡可能迅速使心肌再灌注，盡可能減少心肌耗氧。急性心肌梗死診斷和治療講座16AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤

患者就診延遲院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長。因此，AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。急性心肌梗死診斷和治療講座17院前救治

在冠心病人中普及有關(guān)AMI癥狀及初步適當(dāng)處理措施?？s短呼救－就診－溶栓時(shí)間。停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話。由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。

急性心肌梗死診斷和治療講座18急診檢查

急診科對疑似AMI的患者立即按照診斷標(biāo)準(zhǔn)評估病情。應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查（包括癥狀判斷，EKG，心肌酶標(biāo)記物）。描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R—V5R)并進(jìn)行分析，迅速評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖。入院時(shí)作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。急性心肌梗死診斷和治療講座19急診治療鼻導(dǎo)管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇?，解除焦慮立即口服阿司匹林150～300mg對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進(jìn)行）。90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)急性心肌梗死診斷和治療講座20住院治療

AMI患者來院后應(yīng)立即開始一般治療，并與其診斷同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。急性心肌梗死診斷和治療講座21一般治療--監(jiān)測

在CCU或ICU進(jìn)行持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標(biāo)記物CK－MB、TNI、TNT監(jiān)測，必要時(shí)加血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。依病情低危病人24～36小時(shí)可以安全轉(zhuǎn)出CCU，觀察12小時(shí)無MI的高危病人3～7天轉(zhuǎn)出。急性心肌梗死診斷和治療講座22一般治療--必備搶救措施、藥品

1）建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通，可先以NS或GIK維持盡量避免肌肉注射，減少對血清酶影響。2）阿托品、利多卡因、腎上腺素、參脈注射液、參附注射液。3）針灸針、經(jīng)皮起搏電極或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器、除顫器、呼吸機(jī)、介入治療準(zhǔn)備狀態(tài)。急性心肌梗死診斷和治療講座23一般治療--臥床休息

臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。我院推薦10天日程表，即對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定義無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息3天，前24小時(shí)絕對臥床，對病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。4～6天間斷坐騎床旁活動(dòng)，7～8天轉(zhuǎn)入普通病房，9～10天監(jiān)護(hù)下隨意自理活動(dòng)，是安全的。國外推薦12小時(shí)絕對臥床后根據(jù)耐受程度逐漸增加活動(dòng)，盡量從開始就使用床旁衛(wèi)生設(shè)備，以減少長期臥床的靜脈血栓并發(fā)癥。急性心肌梗死診斷和治療講座24一般治療--吸氧

AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（2～4L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。如果出現(xiàn)泵衰，氧流量＞5L時(shí)，SaO2<93%時(shí)需面罩給氧或機(jī)械通氣。常用模式有無創(chuàng)通氣（NPPV）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。急性心肌梗死診斷和治療講座25一般治療--飲食

禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對心臟有益的飲食。以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。其中復(fù)合碳水化合物供熱卡占50～55％。不飽和脂肪酸供熱卡<30％，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。急性心肌梗死診斷和治療講座26一般治療--保持大便通暢對癥治療藥物有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。中醫(yī)辨證治療：熱秘――大腸燥熱，證見大便干結(jié)?？墒褂寐槿首唐⑼?、復(fù)方蘆薈膠囊、大黃顆粒劑；虛秘――津虧腸燥、氣血虧虛，證見大便難行?？墒褂靡鏆鉂櫮c膏。急性心肌梗死診斷和治療講座27改善心肌缺血的治療--疼痛和焦慮的緩解

AMI疼痛是存在或已受損心肌持續(xù)缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治療。迅速鎮(zhèn)痛是非常必要的。緩解疼痛可以解除或減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血管收縮、血壓升高、心肌收縮增強(qiáng)的反應(yīng)。從而減少心肌耗氧量，并減少快速性室性心律失常。急性心肌梗死診斷和治療講座28鎮(zhèn)痛方法

阿片類藥物：

1）嗎啡4～8mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達(dá)25～30m，直至疼痛緩解。循環(huán)良好者，或緊急情況下也可以皮下注射。注意不良反應(yīng)，有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓及呼吸抑制等。尤其有意識不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。嗎啡禁用于肺心病患者！急性心肌梗死診斷和治療講座29對抗嗎啡副作用的方法1.與制吐劑同用(胃復(fù)安)2.阿托品可以對抗心動(dòng)過緩和低血壓3.發(fā)生呼吸抑制，納洛酮，0.4mg，每隔3分鐘靜注一次，3次不緩解，要緊急應(yīng)用呼吸機(jī)。4.針刺：回陽益氣，醒腦復(fù)蘇。

氣舍為足陽明經(jīng)腧穴，是氣聚之舍，有恢復(fù)自主呼吸排痰通氣之功。水溝為蘇厥回陽要穴。

氣舍――直刺1.5－2寸，捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。水溝――向鼻中隔刺，施雀啄手法。急性心肌梗死診斷和治療講座30鎮(zhèn)痛劑2）罌粟堿：30～60mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以60mg加入GIK液靜點(diǎn)。也有良好止痛效果。3）杜冷?。阂蛴忻黠@低血壓副作用不首選，唯有下壁MI及心率較慢者可選用，50mg靜注。針刺：針刺鎮(zhèn)痛可以選用。急性心肌梗死診斷和治療講座31鎮(zhèn)靜劑

適用于對心理安慰無效的煩躁病人，舒樂安定1mgtid和／或2mgQN。一般應(yīng)幫助病人緩解情緒激動(dòng)，增加有關(guān)知識。包括AMI后注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)因素，應(yīng)對缺血引起的不適的方法。

急性心肌梗死診斷和治療講座32硝酸甘油

硝酸酯類是松弛靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。NO是內(nèi)皮源性松弛因子（EDRFendothelium-derivedrelaxingfactor）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。冠心病病人的EDRF通常減少，給予硝酸酯類藥物可補(bǔ)充或恢復(fù)EDRF。

急性心肌梗死診斷和治療講座33硝酸甘油用法

1）早期急救舌下含服0.5mg或硝酸甘油貼劑，是常用的但改善預(yù)后的效果不肯定。2）AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24—48h，然后改用口服硝酸酯制劑。從10～20μg／min開始，以后監(jiān)測血壓、心率、臨床癥狀?？梢砸?～10μg／min，達(dá)到控制臨床癥狀。允許血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降10％，或高血壓者平均動(dòng)脈壓下降30%，肺動(dòng)脈舒末壓降低10～30％。急性心肌梗死診斷和治療講座34硝酸甘油使用注意事項(xiàng)低血壓反應(yīng)，收縮壓<90mmHg，平均血壓降至80mmHg禁用或停用，反射性心率增快，允許HR增加10次／分，但不能超過110次／分。國外報(bào)道此藥無絕對上限，若劑量>200μg／min滴注無效，則低血壓危險(xiǎn)極大。應(yīng)考慮使用其他藥物替換。下壁心梗時(shí)常伴有右心室梗塞，病人依賴右心室前負(fù)荷，維持心輸出量。若發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)終止用藥，抬高下肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。急性心肌梗死診斷和治療講座35β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量。凡無治療禁忌癥的病人，均應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。尤其對高交感狀態(tài)，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。急性心肌梗死診斷和治療講座36β受體阻滯劑另外心率減慢導(dǎo)致的舒張期延長可以增加心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌灌注心率<50次/分時(shí)當(dāng)停藥（心率60次/分時(shí)如無不適而血壓降低可繼續(xù)使用）對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。急性心肌梗死診斷和治療講座37β受體阻滯劑使未溶栓的病人梗塞面積減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低。使溶栓病人再梗塞率及再缺血發(fā)生率降低，并可以作梗塞后長期治療，數(shù)月，數(shù)年，減少遠(yuǎn)期死亡率。

急性心肌梗死診斷和治療講座38常用的β—受體阻滯劑

美托洛爾（倍他樂克）初用12.5mg,25-50mg，每日2次或3次

阿替洛爾6.25-25mg，每日2次用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。在較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用。美托洛爾靜脈注射劑量為5mg／次，間隔5min后可再給予1-2次，繼口服劑量維持。有關(guān)國人靜脈注射β—受體阻滯劑治療AMI療效及安全性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中急性心肌梗死診斷和治療講座39β受體阻滯劑治療的禁忌證

心率＜60次／min；動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg；中重度左心衰竭(≥KilliPⅢ級)，輕度左心衰不是由于血壓高，心率快的高交感狀態(tài)所致者，會(huì)加重癥狀，要注意觀察；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24s；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良

。急性心肌梗死診斷和治療講座40相對禁忌證

哮喘病史；周圍血管疾病；胰島素依賴性糖尿病。

急性心肌梗死診斷和治療講座41血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

ACEI主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑；減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。血壓高于90/60mmHg時(shí)才可使用幾個(gè)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)如ISIS-4、GISSI—3、SMILE和CCS—1研究已確定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。急性心肌梗死診斷和治療講座42血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。ACEI使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定，一般來說，AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量。

例如初始給予卡托普利（首選）6.25mg作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。對于4-6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長。

急性心肌梗死診斷和治療講座43ACEI的禁忌證

AMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐＞265umol／L)；有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;對ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。

急性心肌梗死診斷和治療講座44再灌注治療

溶栓治療介入治療急性心肌梗死診斷和治療講座45溶栓治療20世紀(jì)80年代以來的研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，這一時(shí)間窗大約為6h。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。急性心肌梗死診斷和治療講座46溶栓治療一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，AMI溶栓治療與安慰劑對比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對6－12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。急性心肌梗死診斷和治療講座47溶栓治療的適應(yīng)證（一）

①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)

或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲。對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快(＞100次／min)患者治療意義更大。急性心肌梗死診斷和治療講座48溶栓治療的適應(yīng)證（二）②ST段抬高，年齡≥75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。急性心肌梗死診斷和治療講座49溶栓治療的適應(yīng)證（三）③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h。溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。急性心肌梗死診斷和治療講座50溶栓治療的適應(yīng)證（四）④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg。這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。急性心肌梗死診斷和治療講座51溶栓治療的適應(yīng)證（五）雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。急性心肌梗死診斷和治療講座52溶栓治療的絕對禁忌證出血性腦卒中或隨時(shí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷1月內(nèi)有消化道出血史已知有凝血障礙的疾病主動(dòng)脈夾層瘤急性心肌梗死診斷和治療講座53溶栓治療的相對禁忌證

最近6個(gè)月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作正在接受口服抗凝藥物治療妊娠或產(chǎn)后一周不可壓迫部位的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動(dòng)期急性心肌梗死診斷和治療講座54溶栓劑第一代：尿激酶鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)t—PA分子的多位點(diǎn)突變體

TNK—tPA

n－PA急性心肌梗死診斷和治療講座55國內(nèi)常用溶栓藥物加速性治療方案

急性心肌梗死診斷和治療講座56再通標(biāo)準(zhǔn)--無創(chuàng)判斷主要指標(biāo)1）溶栓后2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度≥50％2）CK－MB或CK峰值提前到距發(fā)病后的14小時(shí)以內(nèi)急性心肌梗死診斷和治療講座57再通標(biāo)準(zhǔn)--無創(chuàng)判斷次要指標(biāo)1）開始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解2）開始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。急性心肌梗死診斷和治療講座58再通標(biāo)準(zhǔn)--冠脈造影冠脈造影直接顯示溶栓后是否再通的金指標(biāo)。急性心肌梗死診斷和治療講座59介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）

直接PTCA直接PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性低。根據(jù)Weaver的匯總分析資料表明，如果PTCA的成功率達(dá)到臨床試驗(yàn)的高水平，直接PTCA對AMI的療效優(yōu)于溶栓治療。急性心肌梗死診斷和治療講座60直接PTCA的適應(yīng)證

a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。b．AMI并發(fā)心原性休克患者年齡＜75歲

AMI發(fā)病在36h內(nèi)并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。急性心肌梗死診斷和治療講座61直接PTCA的適應(yīng)證c．AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。d．非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA。急性心肌梗死診斷和治療講座62直接PTCA的注意事項(xiàng)

a．在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA;（過度治療）b．發(fā)病12h以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。c．直接PTCA必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶拴。近年來，AMI患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)。急性心肌梗死診斷和治療講座63補(bǔ)救性PTCA

對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。急性心肌梗死診斷和治療講座64補(bǔ)救性PTCA建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流0-2級應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。急性心肌梗死診斷和治療講座65溶拴治療再通者PTCA的選擇這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行PTCA并無益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。因此，建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA。

急性心肌梗死診斷和治療講座66抗血小板聚集治療

冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(cIopidogrel)是目前臨床上常用的抗血小板藥物。急性心肌梗死診斷和治療講座67阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的血栓素A2(TxA2)合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新生血小板占到整體的10％時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以阿司匹林需每日維持服用。

急性心肌梗死診斷和治療講座68阿司匹林阿司匹林口服的生物利用度為70％左右，1－2h內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期隨劑量增加而延長。AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150－300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3d后改為小劑量50-150mg／d維持。急性心肌梗死診斷和治療講座69噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。口服后24－48h起作用，3－5d達(dá)高峰。開始服用的劑量為250mg，每日2次，1－2周后改為250mg,每日1次維持。該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如AMI溶栓前)，多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。該藥的主要副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。急性心肌梗死診斷和治療講座70氯吡格雷氯吡格雷（波力維）是新型ADP受體桔抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。STENT術(shù)前予300mg，以后75mg維持三個(gè)月。急性心肌梗死診斷和治療講座71抗凝治療－普通肝素

肝素作為對抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍。對于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥。對于非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5000U沖擊量，繼之以1000U／h維持靜脈滴注，每4—6h測定1次aPTT或ACT，以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對照的1.5-2.0倍。

急性心肌梗死診斷和治療講座72普通肝素不同用法對于因就診晚已失去溶拴治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無充分證據(jù)。相反對于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。此情況下以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。急性心肌梗死診斷和治療講座73低分子量肝素

低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，平均分子量約在4000-6500之間，其抗因子Ⅹa的作用是普通肝素的2-4倍，但抗Ⅱa的作用弱于后者。由于倍增效應(yīng)，1個(gè)分子因子Ⅹa可以激活產(chǎn)生數(shù)千個(gè)分子的凝血酶，故從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。國際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究研究已證明低分子量肝素在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。急性心肌梗死診斷和治療講座74肝素與低分子量肝素鑒于低分子肝素較肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。建議可用低分子量肝素代替普通肝素。急性心肌梗死診斷和治療講座75鈣拮抗劑

鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示，無論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β—受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，對部分患者甚至有害，這可能與該藥反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓有關(guān)。因此，在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。急性心肌梗死診斷和治療講座76洋地黃制劑

AMI24h之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑，對于AMI合并左心衰竭的患者24h后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭議。目前一般認(rèn)為，AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。對于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，使用洋地黃制劑較為適合，可首次靜脈注射西地蘭0.4mg，此后根據(jù)情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持。急性心肌梗死診斷和治療講座77其他藥物鎂目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效：①AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者。②AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的患者。出現(xiàn)室速，心電圖以基線為軸上下翻轉(zhuǎn)時(shí)用鎂鹽（潘南金）急性心肌梗死診斷和治療講座78葡萄糖—胰島素—鉀溶液靜脈滴注(GIK)

大劑量靜脈滴注GIK(25％葡萄糖十胰島素50IU／L十氯化鉀80mmo1／L，以1.5ml·kg—1·h—1速率滴注24h)低劑量靜脈滴注GIK(10％葡萄糖十胰島素20IU／L十氯化鉀50mmol／L，以1ml·Kg—1·h—1速率滴注)治療AMI均可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率。研究結(jié)果提示，在AMI早期用GIK靜脈滴注及進(jìn)行代謝調(diào)整治療是可行的。急性心肌梗死診斷和治療講座79并發(fā)癥及處理－左心功能不全左心功能不全AMI時(shí)左心功能不全由于病理生理改變的程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺瘀血、發(fā)生肺水腫或心原性休克。臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢灌注不良表現(xiàn)。急性心肌梗死診斷和治療講座80并發(fā)癥及處理－左心功能不全血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可為左心功能的評價(jià)提供可靠指征。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)＞18mmHg、心臟指數(shù)(CI)＜2.5L.min—1。m—2時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP＞18mmHg、CI＜2.2L.min—1·m—2、收縮壓＜80mmHg時(shí)為心原性休克。當(dāng)存在典型心原性休克時(shí)，CI＜1.8L·min—1·m—2，PCWP＞20mmHg。急性心肌梗死診斷和治療講座81急性左心衰竭的處理

①適量利尿劑，KillipⅢ級(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿20mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由10ug／min開始，逐漸加量，直到收縮壓下降10％-15％，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；急性心肌梗死診斷和治療講座82急性左心衰竭的處理④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10ug／min)開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。⑥急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。

急性心肌梗死診斷和治療講座83心原性休克

心原性休克可突然發(fā)生，為AMI發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)，也可在入院后逐漸發(fā)生。AMI伴心原性休克時(shí)有嚴(yán)重低血壓，收縮壓＜80mmHg，有組織器官低灌注表現(xiàn)，如四肢涼、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血時(shí)有呼吸困難。急性心肌梗死診斷和治療講座84遲發(fā)的心原性休克特點(diǎn)發(fā)生慢，在血壓下降前有心排血量降低和外周阻力增加的臨床證據(jù)，如竇性心動(dòng)過速、尿量減少和血壓升高、脈壓減小等，必須引起注意。臨床上當(dāng)肺瘀血和低血壓同時(shí)存在時(shí)可診斷心原性休克。

急性心肌梗死診斷和治療講座85心原性休克的鑒別AMI時(shí)心原性休克85％由于左心衰竭所致，但應(yīng)與心包填塞、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或AMI嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥，如嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全和空間隔穿孔等導(dǎo)致的心原性休克鑒別。

急性心肌梗死診斷和治療講座86心原性休克時(shí)的擴(kuò)容治療AMI合并低血壓可能由于低血容量引起。患者嘔吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療，均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓，但無呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療。對廣泛大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死時(shí)常見低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵，若補(bǔ)液1－2L后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺(3－5ug·kg－1·min－1)。急性心肌梗死診斷和治療講座87心原性休克的處理①在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5—15ug·kg—1·min—1，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3—10ug·kg—I·min—1)，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(＞15ug.kg—1·min－1)。大劑量多巴胺刺激α1受體引起動(dòng)脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可用多巴胺或與多巴酚丁胺合用。急性心肌梗死診斷和治療講座88心原性休克的處理②AMI合并心原性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。③迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活率密切相關(guān)。然而，溶栓治療的血管再通率在休克患者顯著低于無休克者，而且住院生存率僅20％-50％，故AMI合并心原性休克提倡機(jī)械再灌注治療。急性心肌梗死診斷和治療講座89右室梗死和功能不全急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變的僅10％—15％，下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無肺部啰音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈充盈)是右室梗死的典型三聯(lián)征。急性心肌梗死診斷和治療講座90右室梗死和功能不全維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對阿托品無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心原性休克，處理同左室梗死時(shí)的心原性休克。急性心肌梗死診斷和治療講座91并發(fā)心律失常的處理--室性心律失常

針灸治療：針刺可以預(yù)防和治療二級以下室早。取穴：內(nèi)關(guān)、郄門、神門、心俞、膈俞、厥陰俞。急性心肌梗死診斷和治療講座92并發(fā)心律失常的處理--室性心律失常西醫(yī)治療：①心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。②持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(＜90mmHg)，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。③持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因50mg靜脈注射，需要時(shí)每15—20min可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后2-4mg／min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過24h；或胺碘酮150mg于10min內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/min靜脈滴注6h，再0.5mg／min維持滴注。急性心肌梗死診斷和治療講座93并發(fā)心律失常的處理--室性心律失常④頻發(fā)室性早搏、成對室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(使用不超過24h)。⑤偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。⑥AMI、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動(dòng)過速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，但QT間期正常，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。急性心肌梗死診斷和治療講座94AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療①房性早搏：與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：伴快速心室率，必須積極處理。

a．維拉帕米、硫氮卓酮或美多心安靜脈用藥。

b．合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。③心房撲動(dòng)：少見且多為暫時(shí)性急性心肌梗死診斷和治療講座95心房顫動(dòng)

常見且與預(yù)后有關(guān)，治療如下：a．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。b．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療。無心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用β受體阻滯劑，也可使用洋地黃制劑，心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑。如治療無效或禁忌且無心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。c．胺碘酮對中止心房顫動(dòng)、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。急性心肌梗死診斷和治療講座96緩慢性心律失常的治療

針灸治療：西醫(yī)治療：

1.癥狀性竇性心動(dòng)過緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)緩慢＜50次／min等，可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3-5min重復(fù)一次，至心率達(dá)60次／min左右。最大可用至2mg。劑量小于0.5mg，有時(shí)可引起迷走張力增高，心率減慢。急性心肌梗死診斷和治療講座97緩慢性心律失常的治療2.出現(xiàn)下列情況，需行臨時(shí)起搏治療：

a．三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；

b．癥狀性竇性心動(dòng)過級、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無效；

c．雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯;d．新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯;e．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗死診斷和治療講座98緩慢性心律失常的治療根據(jù)有關(guān)證據(jù)，以下情況多數(shù)觀點(diǎn)也傾向于臨時(shí)起搏治療。

a右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯(新發(fā)生或不肯定者)；

b右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；

c新發(fā)生或不肯定的左束支傳導(dǎo)阻滯;d反復(fù)發(fā)生的竇性停搏(＞3s)對阿托品治療無反應(yīng)者急性心肌梗死診斷和治療講座99機(jī)械性并發(fā)癥

AMI機(jī)械性并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、空間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。需手術(shù)治療，藥物治療死亡率高。

急性心肌梗死診斷和治療講座100非ST段抬高的AMI的危險(xiǎn)性分層1．低危險(xiǎn)組：無合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。

2．中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；②ST段壓低＞1mm3．高危險(xiǎn)組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。急性心肌梗死診斷和治療講座101非ST段抬高的AMI的藥物治療

臨床資料顯示，約一半的AMI患者有心肌壞死酶學(xué)證據(jù)，但心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高?；颊叩淖畛跛幬镏委煶吮苊獯髣┝咳芩ㄖ委熗?，其他治療與ST段抬高的患者相同。急性心肌梗死診斷和治療講座