DB32T-癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范 第1部分：肺癌編制說明

江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)《癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范第1部分:肺癌》編制說明一、目的意義癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理項(xiàng)目是江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)開展的一項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目，旨在加強(qiáng)對(duì)癌癥患者的康復(fù)管理，推動(dòng)我省癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)和隨訪管理，提高癌癥患者的五年生存率和生存質(zhì)量。肺癌作為發(fā)病率高、生存率高的疾病，是腫瘤慢病管理的典型。但是目前對(duì)于該人群的康復(fù)隨訪管理尚不明晰，各單位在功能鍛煉、心理指導(dǎo)、營養(yǎng)康復(fù)、用藥安全指導(dǎo)等方面存在差異，尚未形成規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪管理模式。目前尚缺乏科學(xué)有效隨訪制度和規(guī)范隨訪流程，患者出院后的隨訪工作常常流于形式，對(duì)隨訪的重視程度不高、缺乏主動(dòng)性，就醫(yī)依從性低，容易造成失訪。肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪規(guī)范尚無統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，各單位隨訪流程不統(tǒng)一，隨訪人員資質(zhì)不明晰，隨訪時(shí)間和頻次差異大，隨訪內(nèi)容等均存在異質(zhì)性。在江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省抗癌中心、江蘇省腫瘤防治聯(lián)盟等多個(gè)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，規(guī)范肺癌患者健康管理體系日趨完善，有條件為肺癌患者提供全生命周期健康服務(wù)，構(gòu)建全生命周期管理體系，規(guī)范康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理服務(wù)技術(shù)，幫助肺癌患者提高生活質(zhì)量，提供專業(yè)化肺癌患者健康管理服務(wù)，產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。本標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)循證指南、專家共識(shí)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范基礎(chǔ)上，建立全程隨訪管理規(guī)范，對(duì)隨訪人員、隨訪模塊、隨訪流程、隨訪形式、隨訪指標(biāo)與頻次、隨訪服務(wù)要求、隨訪記錄要求等進(jìn)行規(guī)定，為肺癌患者提供全病程康復(fù)指導(dǎo)，為醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)、規(guī)范的參考。本標(biāo)準(zhǔn)起草小組由臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域的人員組成，能夠充分發(fā)揮腫瘤患者健康管理及標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的作用，調(diào)動(dòng)多方資源完成該地方標(biāo)準(zhǔn)的制定、試運(yùn)行、修訂完善及發(fā)布宣貫等工作，為本次地方標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施提供重要保障。同時(shí)，在起草過程中，充分征求各相關(guān)方的意見，做到協(xié)調(diào)一致，確保標(biāo)準(zhǔn)框架合理、技術(shù)指標(biāo)先進(jìn)可行。本標(biāo)準(zhǔn)擬制定肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理規(guī)范。肺癌患者隨訪管理有相關(guān)指南參考，包括隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、伴隨系統(tǒng)疾病的全方位健康管理以及患者自我報(bào)告結(jié)局，都有具體要求，可操作性強(qiáng)。醫(yī)院已建立“江蘇防癌健康管理”平臺(tái)，在全省范圍內(nèi)已累計(jì)完成125711例腫瘤患者的癌癥康復(fù)工作，開展第一次隨訪74495例，第二次隨訪63412例，具備良好的康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理平臺(tái)與基礎(chǔ)條件。本標(biāo)準(zhǔn)的建立與推廣應(yīng)用將隨訪管理吸引患者就診數(shù)量增加，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院收益，具有良好經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益；患者通過隨訪反饋可對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，收費(fèi)是否合理、飲食、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院設(shè)施等方面提出的意見和建議，通過隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、匯總，及時(shí)制訂整改措施并實(shí)施，有助于確?；颊呔驮\過程中得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提升滿意度，提高醫(yī)院診療水平和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院管理高質(zhì)量發(fā)展；隨訪管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患之間有效溝通交流，降低了溝通障礙，有助于改善醫(yī)患關(guān)系；建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理規(guī)范，可以促進(jìn)醫(yī)療資源共享，促進(jìn)全省各級(jí)醫(yī)療單位推廣應(yīng)用，協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員開展肺癌患者隨訪服務(wù)，節(jié)約醫(yī)療資源，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益顯著。二、任務(wù)來源江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于2021年度擬立項(xiàng)地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，根據(jù)2021年4月1日《省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2021年度第一批江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2021〕68號(hào)），江蘇省腫瘤醫(yī)院為第194號(hào)標(biāo)準(zhǔn)《肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）編制承擔(dān)單位。江蘇省五大高發(fā)癌癥前五位高死亡癌種依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，前5位惡性腫瘤約占全部惡性腫瘤死亡的71.07％；此外，乳腺癌和宮頸癌在女性中高發(fā)，婦女兩癌的篩查和患者管理一直是國家公共衛(wèi)生項(xiàng)目的重點(diǎn)之一，制定重點(diǎn)癌種的康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范的制定有利于提高整體癌癥患者五年生存率和生存質(zhì)量，所以期望建立康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范的系列標(biāo)準(zhǔn)，包含五大高發(fā)癌癥和婦女兩癌，既肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和宮頸癌為主的7大癌種。三、編制過程在項(xiàng)目啟動(dòng)至提交的過程中，編制工作組按計(jì)劃逐步推進(jìn)，從前期準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)收集與分析、技術(shù)論證、初稿撰寫、征求意見到最終審核與提交，每個(gè)環(huán)節(jié)都有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和具體任務(wù)，確保了標(biāo)準(zhǔn)編制的科學(xué)性、規(guī)范性和實(shí)用性。具體編制過程如下：進(jìn)度時(shí)間主要任務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)2022年9月1日標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)，成立編制工作組，確定主要起草人及分工。前期準(zhǔn)備2022年9月1日-9月30日制定工作計(jì)劃和時(shí)間表。收集國內(nèi)外肺癌康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理的相關(guān)文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)和現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)。確定編制工作框架和初步技術(shù)方案。數(shù)據(jù)收集與分析2022年10月1日-12月31日進(jìn)行肺癌康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和分析。開展問卷調(diào)查和專家訪談，收集實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)和需求。整理和分析調(diào)研結(jié)果，為標(biāo)準(zhǔn)編制提供依據(jù)。文獻(xiàn)調(diào)研與技術(shù)論證2023年1月1日-6月31日收集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述。開展技術(shù)論證會(huì)，討論技術(shù)方案的可行性和科學(xué)性。根據(jù)專家意見修改和完善技術(shù)方案。標(biāo)準(zhǔn)初稿撰寫2023年7月1日-12月31日編寫標(biāo)準(zhǔn)初稿，涵蓋肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理的各個(gè)方面。組織內(nèi)部討論，修改和完善標(biāo)準(zhǔn)初稿。征求意見與修訂2024年1月1日-5月31日向相關(guān)單位和專家廣泛征求意見。收集反饋意見，并進(jìn)行分類整理和分析。根據(jù)反饋意見對(duì)標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)行修改和完善。審核與定稿2024年6月1日-6月15日組織專家進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)文本的審核，檢查技術(shù)內(nèi)容和格式規(guī)范。根據(jù)專家審核意見進(jìn)行最終修改和校對(duì)。確定標(biāo)準(zhǔn)最終稿。提交標(biāo)準(zhǔn)2024年6月30日完成標(biāo)準(zhǔn)文本的最終審核和定稿。將標(biāo)準(zhǔn)提交至相關(guān)部門進(jìn)行審批。四、主要內(nèi)容本文件規(guī)定了肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理的機(jī)構(gòu)要求、人員要求、指導(dǎo)形式、隨訪流程、服務(wù)評(píng)價(jià)的要求，明確了肺癌隨訪服務(wù)關(guān)鍵要素。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員開展肺癌患者隨訪服務(wù)。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)1.實(shí)地調(diào)研組織編制工作組對(duì)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，了解當(dāng)前肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理的實(shí)際情況。收集一線醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)和意見，掌握實(shí)際操作中的難點(diǎn)和需求，確保標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和可操作性。走訪各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和患者家庭，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察、問卷調(diào)查和面對(duì)面訪談。2.查閱資料系統(tǒng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南和現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行綜合分析和對(duì)比研究。借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，確保技術(shù)指標(biāo)的科學(xué)性和前瞻性。利用圖書館、數(shù)據(jù)庫等資源，收集和整理肺癌康復(fù)與隨訪管理的最新研究成果和實(shí)踐案例。3.專家咨詢與討論組織多次專家論證會(huì)，邀請(qǐng)肺癌康復(fù)領(lǐng)域的專家、資深醫(yī)護(hù)人員和學(xué)術(shù)帶頭人進(jìn)行討論。分階段進(jìn)行多次專家論證會(huì)，通過頭腦風(fēng)暴、技術(shù)論證、集體討論等方式，深入探討和優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。集思廣益，確保技術(shù)指標(biāo)的科學(xué)性、全面性和權(quán)威性。4.主要技術(shù)指標(biāo)的具體依據(jù)（1）人員要求：實(shí)地調(diào)研中對(duì)不同層級(jí)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作能力和執(zhí)業(yè)資格要求的調(diào)查結(jié)果；參考國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南。（2）隨訪準(zhǔn)備：查閱文獻(xiàn)中總結(jié)的隨訪前評(píng)估與準(zhǔn)備的最佳實(shí)踐；試點(diǎn)實(shí)施中的反饋與驗(yàn)證。（3）隨訪實(shí)施：通過實(shí)地調(diào)研獲得的隨訪過程中的關(guān)鍵步驟和常見問題；專家論證中對(duì)隨訪流程的詳細(xì)討論和優(yōu)化建議。（4）質(zhì)量控制：查閱國內(nèi)外質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與指南；實(shí)地調(diào)研中獲取的質(zhì)量控制實(shí)際做法和改進(jìn)建議。（5）關(guān)鍵要素：系統(tǒng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和指南，總結(jié)出肺癌患者隨訪服務(wù)中的關(guān)鍵要素；結(jié)合實(shí)地調(diào)研和專家意見進(jìn)行優(yōu)化和細(xì)化。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)無七、與相關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本文件符合相關(guān)法律法規(guī)要求，技術(shù)指標(biāo)高于國家標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)技術(shù)要求。八、推廣實(shí)施建議本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員開展肺癌患者隨訪服務(wù)。應(yīng)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)肺癌患者進(jìn)行隨訪，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者及管理人員等共同實(shí)施。九、起草單位和起草人員信息及分工序號(hào)起草單位起草人員職務(wù)/職稱項(xiàng)目分工1江蘇省腫瘤醫(yī)院蔣峰副院長(zhǎng)/主任醫(yī)師負(fù)責(zé)整體工作計(jì)劃的制定與實(shí)施，組織協(xié)調(diào)各起草人的工作，審定標(biāo)準(zhǔn)的最終稿件2江蘇省腫瘤醫(yī)院張柳柳護(hù)理部主任/主任護(hù)師負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)方案設(shè)計(jì)與論證，解決起草過程中遇到的技術(shù)問題，確保技術(shù)內(nèi)容的科學(xué)性與合理性3江蘇省腫瘤醫(yī)院朱航櫸主管醫(yī)師負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)方案設(shè)計(jì)與論證，解決起草過程中遇到的技術(shù)問題，確保技術(shù)內(nèi)容的科學(xué)性與合理性4常州市腫瘤醫(yī)院朱春萍護(hù)理部主任負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)文本的審核與校對(duì)5江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院莊若護(hù)理部主任負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)文本的審核與校對(duì)6江蘇省腫瘤醫(yī)院董高悅副主任護(hù)師負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)初稿的撰寫，參與討論和修改，確保標(biāo)準(zhǔn)文本的規(guī)范性與完整性7江蘇省腫瘤醫(yī)院邾萍副主任護(hù)師負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)初稿的撰寫，參與討論和修改，確保標(biāo)準(zhǔn)文本的規(guī)范性與完整性8常州市腫瘤醫(yī)院馬小芹主任護(hù)師負(fù)責(zé)收集和整理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和資料，進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，為標(biāo)準(zhǔn)制定提供參考依據(jù)9江蘇省腫瘤醫(yī)院沈思聞護(hù)師負(fù)責(zé)收集相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與整理，為標(biāo)準(zhǔn)制定提供數(shù)據(jù)支撐10江南大學(xué)附屬醫(yī)院陳鶯護(hù)理部主任負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)文本的審核與校對(duì)，檢查標(biāo)準(zhǔn)中的文字、術(shù)語、格式等方面的問題，確保標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)謹(jǐn)性和準(zhǔn)確性。11淮安市第一人民醫(yī)院陳梅護(hù)理部主任負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)文本的審核與校對(duì)，檢查標(biāo)準(zhǔn)中的文字、術(shù)語、格式等方面的問題，確保標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)謹(jǐn)性和準(zhǔn)確性。12江蘇省腫瘤醫(yī)院