胃食管反流病

胃食管反流—定義—臨床表現(xiàn)Discusión—診斷及鑒別診斷—治療定義01定義胃食管腔因過(guò)度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流。胃食管反流及其并發(fā)癥的發(fā)生是多因素的。其中包括食管本身抗反流機(jī)制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運(yùn)動(dòng)異常等；也有食管外諸多機(jī)械因素的功能紊亂。ABC胃食管反流臨床表現(xiàn)02胃食管反流病的臨床表現(xiàn)（一）食管癥狀典型癥狀：反流和燒心非典型癥狀：胸痛、吞咽困難、胸骨后異物感（二）食管外癥狀輕者：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蝕癥重者：吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化（三）并發(fā)癥上消化道出血食管狹窄Barrett食管正常食管黏膜為復(fù)層鱗狀上皮，胃鏡下呈均勻粉紅色，當(dāng)其被化生的柱狀上皮替代后呈橘紅色，多位于胃食管連接處的齒狀線近端，當(dāng)環(huán)形、舌形或島狀病變≥1cm時(shí)，應(yīng)考慮為Barrett食管，有惡變?yōu)橄侔┑膬A向。Barrett食管胃食管反流病的影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查結(jié)果

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雙重對(duì)比吞鋇檢查對(duì)GERD患者的診斷價(jià)值有限。該檢查中所見(jiàn)鋇劑反流的意義不確定，因?yàn)?5%-71%的有癥狀患者和20%的正常對(duì)照者都可出現(xiàn)鋇劑反流。一項(xiàng)研究顯示，在上消化道內(nèi)鏡顯示輕度、中度和重度食管炎的患者中，鋇劑造影的診斷準(zhǔn)確度分別為25%、82%和99%。鋇劑雙重對(duì)比造影所示食管炎相關(guān)黏膜改變以及消化性狹窄包括：在反流性食管炎的早期階段，食管遠(yuǎn)端1/3處的黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，并有多處邊界不清的、1-3mm透亮影。在糜爛性食管炎患者中，可能見(jiàn)到淺表性潰瘍和糜爛，其表現(xiàn)為食管遠(yuǎn)端靠近胃食管交界處存在極少量鋇劑聚集，有時(shí)被水腫黏膜的透亮?xí)灠鼑?。GERD所致的良性消化性狹窄表現(xiàn)為，食管遠(yuǎn)端平滑、錐形的同心性狹窄區(qū)域，通常長(zhǎng)1-4cm，直徑0.2-2.0cm。然而，許多消化道狹窄具有不對(duì)稱的外觀，偏心性瘢痕使得狹窄壁一側(cè)出現(xiàn)褶皺。并發(fā)癥

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即使是沒(méi)有典型食管癥狀的患者也可出現(xiàn)GERD的并發(fā)癥，可能為食管并發(fā)癥(如，Barrett食管、食管狹窄、食管腺癌)或食管外并發(fā)癥(如，慢性喉炎、哮喘發(fā)作)。診斷及鑒別診斷03胃食管反流病的診斷

有典型癥狀的患者

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在有典型癥狀(如，燒心和/或反流)的患者中，通常僅根據(jù)臨床癥狀就可診斷GERD。不過(guò)，如果患者有警示特征、Barrett食管的危險(xiǎn)因素或行胃腸道影像學(xué)檢查評(píng)估癥狀發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，可能需要進(jìn)行其他評(píng)估。無(wú)典型癥狀的患者

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GERD患者可能出現(xiàn)其他癥狀，如胸痛、癔球癥、慢性咳嗽、聲音嘶啞、喘鳴和惡心，但若沒(méi)有燒心和反流這些典型癥狀，單憑上述癥狀不足以臨床診斷為GERD。需要排除其他疾病，才能判定癥狀是由GERD引起。例如，對(duì)于不明原因胸痛，在進(jìn)行胃腸道評(píng)估之前應(yīng)先行心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估。胃食管反流病的診斷流程

疑診GERD反流癥狀：燒心、反酸、胸痛、吞咽困難食管外癥狀：咽炎、咳嗽、哮喘（持續(xù)、反復(fù)）質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)鏡檢查癥狀反復(fù)、嚴(yán)重伴有報(bào)警征象（消瘦、貧血）有腫瘤家族史有效無(wú)效初診GERD心電圖除外心臟疾病食管癌Barrett食管食管黏膜正常24h食管pH監(jiān)測(cè)：食管是否存在過(guò)度酸反流食管測(cè)壓：

測(cè)定LES的壓力NERD考慮其他疾病反流性食管炎(RE)

LosAngeles分級(jí)ABCD陰性陽(yáng)性擬診：有典型反流和燒心癥狀初步診斷：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療，反流和燒心癥狀明顯緩解診斷：胃食管反流病的診斷流程診斷要點(diǎn)

RE：有反流和（或）燒心癥狀

胃鏡下發(fā)現(xiàn)RENERD：有反流和（或）燒心癥狀

胃鏡檢查陰性24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)表明食管存在過(guò)度酸、堿反流PPI治療有效（如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7~14天）胃食管反流病的鑒別診斷GERD的鑒別診斷包括感染性食管炎、藥物性食管炎和嗜酸細(xì)胞性食管炎。吞咽困難的其他原因包括：食道環(huán)/食管蹼，以及食管動(dòng)力障礙所致的蠕動(dòng)減弱。緩慢進(jìn)展的固態(tài)食物吞咽困難伴陣發(fā)性食管梗阻提示狹窄或食管癌。吞咽痛可能由感染性或藥物性食管炎所致。通過(guò)食管測(cè)壓以及上消化道內(nèi)鏡聯(lián)合食管活檢，可將GERD與這些疾病鑒別開(kāi)。頻繁出現(xiàn)燒心也可能由反流高敏感或功能性燒心所致。通過(guò)pH檢測(cè)或pH-阻抗檢測(cè)可將GERD與這些疾病鑒別開(kāi)。反流高敏感患者的酸暴露正常，但癥狀與弱酸性或酸性反流相關(guān)。功能性燒心患者的酸暴露正常，癥狀與反流不相關(guān)。1/3的功能性消化不良患者存在燒心，但早飽和餐后飽脹是主要癥狀。治療04胃食管反流病的初始治療總體策略

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GERD患者的治療策略應(yīng)基于癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，如果之前已行上消化道內(nèi)鏡檢查，則還需考慮內(nèi)鏡下有無(wú)糜爛性食管炎或Barrett食管。輕度間歇性癥狀改變生活方式及飲食

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雖然臨床上用過(guò)多種改變生活方式和飲食的措施，但一項(xiàng)納入16項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在評(píng)估了這些措施對(duì)GERD的影響后得出結(jié)論：只有減輕體重和抬高床頭改善了食管pH檢測(cè)結(jié)果和/或GERD癥狀?？顾釀?/p>

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抗酸劑不能防止GERD，所以其作用僅限于間歇性(按需)用于緩解<1次/周的輕度GERD癥狀。黏膜保護(hù)劑與藻酸鹽

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硫糖鋁(蔗糖硫酸鋁)是一種黏膜保護(hù)劑，附著于黏膜表面，促進(jìn)愈合，預(yù)防潰瘍性損傷，相關(guān)機(jī)制尚未完全明了。H2受體拮抗劑

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H2RA可以抑制胃壁細(xì)胞上的H2受體，從而減少胃酸分泌。重度或頻發(fā)癥狀或糜爛性食管炎

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對(duì)于有糜爛性食管炎、癥狀頻發(fā)(≥2次/周)和/或重度癥狀(影響生存質(zhì)量)的患者，我們采用降階梯治療以最大程度地緩解癥狀。質(zhì)子泵抑制劑

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PPI用于經(jīng)H2RA一日2次治療失敗的患者，以及有糜爛性食管炎和/或頻發(fā)(≥2次/周)或重度GERD癥狀(影響生存質(zhì)量)的患者。重度糜爛性食管炎患者復(fù)查內(nèi)鏡

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初始內(nèi)鏡檢查示重度糜爛性食管炎(洛杉磯分級(jí)為C-D級(jí))的患者，在PPI治療2個(gè)月后應(yīng)復(fù)查內(nèi)鏡，以評(píng)估愈合情況并排除Barrett食管。胃食管反流病的初始治療胃食管反流病的治療抑酸重癥

質(zhì)子泵抑制劑（PPI），標(biāo)準(zhǔn)劑量，4-8周；輕、中癥

組胺2受體拮抗劑（H2RA）標(biāo)準(zhǔn)劑量，4-8周；促胃腸動(dòng)力

多潘立酮、莫沙必利、依托必利

輕癥、輔助抑酸藥抗酸

輕癥、

間歇發(fā)作時(shí)短期緩解癥狀藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療

疑診GERD，無(wú)報(bào)警癥狀，PPI治療1-2周起始治療

盡快緩解癥狀，治愈食管炎，療程8-12周難治性GERD

標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，反流、燒心等癥狀無(wú)明顯改善，應(yīng)根據(jù)患者具體原因調(diào)整治療方案。維持治療

按需治療和長(zhǎng)期治療，最小劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的。方案選擇食管狹窄

胃鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)程PPI維持治療