子宮頸癌篩查方法學研究：以人群為基礎的18項篩查研究的Pooled分析

子宮頸癌篩查方法學研究：

以人群為基礎的18項篩查研究的Pooled分析趙方輝

北京協(xié)和醫(yī)學院

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所

2010-5-22,上海內(nèi)容提要子宮頸癌的流行和篩查現(xiàn)狀研究內(nèi)容和方法研究結果研究結論中國子宮頸癌流行背景世界范圍內(nèi)，子宮頸癌是婦女第二大常見惡性腫瘤，每年約有500,000新發(fā)病例和273,000死亡病例，>80%在發(fā)展中國家根據(jù)死因調(diào)查，我國子宮頸癌死亡率已經(jīng)下降，但各地疾病負擔分布不平衡，部分農(nóng)村地區(qū)死亡率遠高于國家平均水平。

年輕患者顯著增加。1990-92年死因調(diào)查（第二次）2004-05年死因調(diào)查（第三次）我國子宮頸癌篩查的現(xiàn)狀我國至今尚無全國性的子宮頸癌防治方案，但政府已經(jīng)開始關注子宮頸癌的二級預防。2004年衛(wèi)生部疾病控制局和中國癌癥基金會在農(nóng)村和城市建立了子宮頸癌早診早治示范基地衛(wèi)生部疾病控制局啟動“中央財政轉(zhuǎn)移支付專項”資助農(nóng)村地區(qū)進行子宮頸癌篩查，從自2006年6個點擴展到2008的年全國43個點（每省至少1個點）每個點每年篩查任務2000-3500人。衛(wèi)生部婦社司、全國婦聯(lián)牽頭國家公共衛(wèi)生重大專項

“2009-11年中國農(nóng)村婦女二癌篩查”，子宮頸癌221縣，1000萬。Thenewgovernment-sponsoredprogramisasteptowardsprovisionofuniversalbreastandcervicalcancerscreeningnationwide,althoughwithanestimated500millionwomeninruralChinathepublichealthchallengeissubstantial.ThisisthefirsttimeChina’sGovernmenthasproposedtograduallywidenaccesstopublichealthservicessothatwomeninruralChinaareincluded.Thisadmirablestepneedstobefollowedbydevelopmentofmoreappropriatehealth-carepoliciestoachieveaccesstohealth-careservicesforall.Thesuccessofthishealth-careprogramwillneedtobeevaluatedcarefullyoverasustainedperiod,andcouldprovideagoodmodelforothermiddle-incomecountriestofollow.柳葉刀.Vol374:358.August1,2009Editorial:Women’shealthinruralChina癌癥早診早治的條件有效的篩查及早診早治技術為多數(shù)目標人群所接受合理的費用分擔機制可靠的技術隊伍及實施能力子宮頸癌篩查——傳統(tǒng)巴氏涂片

Papsmear至1941年開始用于宮頸癌初篩，為降低其危害作出了巨大貢獻存在的問題：準確度低和重復性差假陰性面臨醫(yī)療糾紛細胞學篩查需要完善的基層組織如細胞學家、設備、耗材和運輸?shù)缺右夯毎麑W（LBC）特點：在制片和閱片方面較巴氏涂片有很大改進，識別子宮頸高度病變的靈敏度和特異度比巴氏涂片高。第二代雜交捕獲試驗HPV檢測系統(tǒng)(HC2)特點：可同時檢測13種高危型HPV，美國FDA于2003年3月31日批準的首家應用于臨床篩查子宮頸癌和癌前病變的方法。靈敏度高、特異度較好、客觀性強，可重復性高。醋酸/碘染色肉眼觀察(VIA/VILI)VIAVILI醋白反應芥末黃/桔黃色特點：易于培訓、費用低廉，靈敏度和特異度較低，檢查當時即可得出結果，WHO推薦在發(fā)展中國家使用的子宮頸癌篩查方法，不同研究中報道的敏感度和特異度相差較大。篩查方法的評價指標1.真實性2.可靠性測量者的測量變異、受檢對象的變異、測量儀器設備研究內(nèi)容和方法Pooled分析的數(shù)據(jù)來源:1999-2008開展的研究18項基于人群的橫斷面研究(SPOCCS,WHO項目,START)所有婦女參加篩查參加的婦女:31,090名17-59歲5個城市點和9個農(nóng)村點（10?。㎜ocationofCounties/citiesUygurMinority篩查流程超過30,000名17-59歲婦女用HC2,VIA,和LBC,等*(18項研究)10,000名婦女在VIA陰性后進行VILI(7項研究)陽性（任何篩查）陰道鏡活檢(直接取和四象限)

陰性（任何篩查）陰性最終診斷*在SPOCCSI(n=1,997)研究中，所有篩查婦女都取活檢。有6項研究(n=11,408)，所有婦女都做陰道鏡檢查。部分研究也用其他篩查方法(如.熒光鏡檢法或careHPV)。合計31,090名婦女13,000名婦女HC2自檢(5項研究)一般特征N年齡組

39.78±6.95

＜356,10719.60%35-4922,77973.30%≥502,2047.10%地點

農(nóng)村27,55488.60%

城市3,53611.40%教育程度文盲3,0559.80%

小學9,58930.80%

初中14,19945.70%

高中及以上4,24713.70%懷孕數(shù)0-172.89±1.42活產(chǎn)數(shù)

0-142.23±1.03結果-研究對象特征醫(yī)生取樣HC2檢測的pooled靈敏度和特異度pooled特異度:0.86(0.85-0.86).Chi-squared:714.7,df=17,p<0.0001pooled靈敏度:0.96(0.95-0.97).Chi-squared:26.4,df=17,p=.0.07CIN2+為病例Specificity0.2.4.6.81Study10.85(0.83-0.86)Study20.80(0.79-0.81)Study30.88(0.85-0.90)Study40.98(0.97-0.99)Study50.91(0.89-0.93)Study60.95(0.93-0.96)Study70.96(0.94-0.97)Study80.85(0.83-0.87)Study90.83(0.81-0.84)Study100.94(0.93-0.95)Study110.89(0.88-0.90)Study120.86(0.84-0.87)Study130.80(0.77-0.83)Study140.88(0.86-0.90)Study150.87(0.85-0.90)Study160.89(0.86-0.91)Study170.89(0.84-0.92)Study180.92(0.90-0.93)Specificity(95%CI)PooledSpecificity=0.86(0.86to0.86)Chi-square=742.00;df=17(p=0.0000)Inconsistency(I-square)=97.7%不同截斷值下醫(yī)生取樣和婦女取樣的HC2檢測截斷值醫(yī)生取樣自我取樣靈敏度特異度AUC陰道鏡轉(zhuǎn)診率靈敏度特異度AUC陰道鏡轉(zhuǎn)診率%,(95%CI)%,(95%CI)(95%CI)

%,(95%CI)%,(95%CI)%,(95%CI)(95%CI)

%,(95%CI)196.385.90.91116.786.280.90.83621.8(94.9-97.4)(85.5-86.3)(0.904-0.919)(16.2-17.1)(83.0-89.0)(80.2-81.6)(0.818-0.853)(21.1-22.5)294.288.40.91314.183.384.10.83718.5(92.5-95.5)(88.0-88.8)(0.904-0.922)(13.8-14.5)(79.8-86.3)(83.5-84.7)(0.818-0.856)(17.9-19.2)392.089.50.90813.079.685.70.82616.9(90.1-93.6)(89.1-89.8)(0.897-0.918)(12.7-13.4)(75.9-82.8)(85.0-86.3)(0.806-0.847)(16.3-17.5)490.990.00.90412.577.486.70.8215.8(88.8-92.6)(89.7-90.4)(0.894-0.915)(12.1-12.9)(73.6-80.8)(86.1-87.3)(0.799-0.842)(15.2-16.4)1087.091.80.89410.76789.60.78312.6(84.7-89.0)(91.4-92.1)(0.881-0.906)(10.3-11.0)(62.8-70.9)(89.0-90.1)(0.758-0.807)(12.1-13.2)2082.093.10.8769.258.791.40.75110.6(79.5-84.4)(92.8-93.4)(0.861-0.890)(8.9-9.6)(54.4-62.9)(90.9-91.9)(0.724-0.777)(10.1-11.1)HC2檢測的ROC曲線：醫(yī)生取樣和自我取樣

以CIN2+為病例醫(yī)生取樣HC2婦女取樣HC2VIA的pooled靈敏度和特異度pooled靈敏度:0.48(0.45-0.51)Chi-squared:59.26,df=17,p<0.0001CIN2+為病例pooled特異度:0.91(0.90-0.91)Chi-squared:1118.88,df=17,p<0.0001VIA與VIA/VILI的比較VIApooled靈敏度：0.43(0.36-0.49)Chi-squared:29.98,df=6,p<0.0001pooled特異度:0.94(0.93-0.94)Chi-squared:29.98,df=6,p<0.0001VIApooled靈敏度：0.55(0.48-0.61)Chi-squared:24.64,df=6,p=0.0004VIA/VILICIN2+為病例VIA/VILIpooled特異度:0.90(0.90-0.91)Chi-squared:188.19,df=6,p<0.0001ROC曲線檢測陽性率和最終診斷不同年齡組檢測方法的準確性檢測方法

<35y35-49≥50合計醫(yī)生取樣HC2

Sensitivity97.1(91.9-99.0)96.0(94.4-97.2)100.0(92.9-100.0)96.3(94.9-97.4)Specificity89.2(88.3-89.9)84.9(84.4-85.3)87.4(85.9-88.7)85.9(85.5-86.3)PPV14.2(11.8-17.0)18.7(17.5-19.9)15.8(12.2-20.3)17.9(16.8-19.0)NPV99.9(99.8-100)99.8(99.8-99.9)100.0(99.8-100.0)99.9(99.8-99.9)VIA

Sensitivity52.7(43.4-61.9)49.1(45.6-52.6)24.0(13.7-37.2)48.2(45.0-51.4)Specificity88.5(87.6-89.3)90.7(90.3-91.0)95.1(94.1-96.0)90.5(90.2-90.9)PPV8.0(6.2-10.2)16.0(14.6-17.5)10.4(5.8-17.1)14.0(12.9-15.3)NPV99.0(98.7-99.2)98.0(97.8-98.2)98.1(97.5-98.7)98.2(98.0-98.4)備注:30-35歲占66%，25-29歲占18.4%,15-24占16%不同年齡組的