腹部創(chuàng)傷的診治與進展新

關(guān)于腹部創(chuàng)傷的診治與進展新一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：腹膜由緊密連接內(nèi)皮細(xì)胞、薄層彈力纖維的基底膜，含豐富血管和淋巴管的疏松結(jié)締組織組成。膈面腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞之間有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一側(cè)為盲端的陷窩淋巴池，圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔內(nèi)返流。腹膜腔的解剖面積相當(dāng)于人的體表面積，能進行功能交換的面積略低于1m2。腹部創(chuàng)傷的診治及進展第2頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直徑為4~12μm腹膜腔內(nèi)大多數(shù)體積＜10μm的顆粒，細(xì)菌一般直徑為0.5~2.0μm，故也可被吸收。腹膜腔內(nèi)正常的液體為50~75ml，細(xì)胞＜3×109/L，50%L，40%Mφ。正常情況下，30%腹腔內(nèi)吸收是通過膈淋巴系統(tǒng)，70%是通過他處的壁層腹膜。急性腹膜炎時，每小時通過腹膜的體液可達(dá)到300~500ml。腹部創(chuàng)傷的診治及進展第3頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：腹膜巨噬細(xì)胞(peritonealmacrophages)激活分泌多種生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulantfactor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor)等，使白細(xì)胞趨化并活化補體。同時嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺，使血管擴張、血管通透性增加，大量的體液進入腹膜腔。腹膜內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活胞漿素原，轉(zhuǎn)化成胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白裂解。腹部創(chuàng)傷的診治及進展第4頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：腹膜對各種刺激具有巨大的反應(yīng)能力，大網(wǎng)膜作為腹膜腔的一個器官，在腹膜腔的防衛(wèi)機能上也起非常重要的作用。腹膜反應(yīng)另一特點是形成纖維素性粘著。腹膜愈合不同于皮膚創(chuàng)傷愈合在整個創(chuàng)面同時進行而不留疤痕。腹部創(chuàng)傷的診治及進展第5頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：1900年Fowler采用半坐位（Fowler臥位）來降低腹膜炎病人的死亡率，推測其可能的原因是感染物離開危險的膈下區(qū)，減少了細(xì)菌經(jīng)膈的吸收;目前認(rèn)為，站立位時下腹部壓力比上腹部壓力大3倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同時膈面腹膜強大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防御機制，所以上術(shù)Fowler體位受到了挑戰(zhàn)，應(yīng)改為睡一個枕頭的平臥位。膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負(fù)壓間隙，可以解釋右側(cè)的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎。腹部創(chuàng)傷的診治及進展第6頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理腹部的神經(jīng)分布：●腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運動和感覺。T5-11脊神經(jīng)。●自主神經(jīng)即植物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運動和感覺，包括交感及副交感（迷）.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第7頁,共86頁，星期六，2024年，5月丘腦脊髓丘腦束皮膚內(nèi)臟大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞腹部創(chuàng)傷的診治及進展一、腹膜腔的生理第8頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理

腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動腹膜及腹壁感覺沖動大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)腹部創(chuàng)傷的診治及進展第9頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理l牽涉痛及放射痛由于上述所述內(nèi)臟感覺沖動與皮膚相應(yīng)部位的感覺沖動的傳導(dǎo)在脊髓等中樞有相同的傳導(dǎo)區(qū)域。當(dāng)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動傳到大腦時，大腦皮層對信號來源分辨錯誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上，故可產(chǎn)生牽涉痛，了解牽涉痛有助于對疼痛的診斷。腹內(nèi)臟器受到刺激后，相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚痛覺域值下降，敏感性增加．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第10頁,共86頁，星期六，2024年，5月一、腹膜腔的生理l腹膜腔炎癥的新療法治療性腹腔灌洗(TPL):清除細(xì)菌\清除毒素\清除難以吸收的異物\調(diào)節(jié)體溫\進行局部抗生素治療\起腹膜透析作用;但可引起水電解質(zhì)紊亂,蛋白質(zhì)丟失,影響隔肌功能而影響呼吸.根治性腹膜清創(chuàng)術(shù)(RadicalPeritonealDebridement,RPT):該手術(shù)耗時長,要根據(jù)病人情況而定.腹腔開放性引流:對于有全身反應(yīng)的嚴(yán)重腹膜炎\常規(guī)引流無效\腹膜腔壓力增高而出現(xiàn)ACS等．高壓氧艙治療．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第11頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥

腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)是由于急性腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥.

根據(jù)其病因不同ACS可分:原發(fā)性ACS----由腹膜炎\腸麻痹\腹腔創(chuàng)傷等引起;繼發(fā)性ACS----主要由外科勉強關(guān)腹引起.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第12頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥引起腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)的危險因素:多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血休克導(dǎo)致缺血-再灌注損傷復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫生長迅速的腹部腫瘤重癥胰腺炎張力性腹水腹繭癥或腹壁燒傷焦痂過度肥胖腹膜透析醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高腹部創(chuàng)傷的診治及進展第13頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥

腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)引起病理生理變化:一.肺功能不全:胸腔容積減少\順應(yīng)性下降\高通氣壓\低氧.二.心血管功能下降:下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加\回心血量減少;心臟受壓\心室舒張末期容量減少;IAH使心臟后負(fù)荷增加心率加快\心輸出量減少.三.腎功能不全:從少尿逐漸變?yōu)闊o尿\對增加血容量無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥.四.腹腔臟器功能異常:肝微循環(huán)和門靜脈血流減少\腸粘膜缺血導(dǎo)致腸壞死,腸道屏障功能破壞,細(xì)菌移位,出現(xiàn)SIRS及MODS.五.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào):胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,腦靜脈回流障礙,引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙.六.腹壁損害:腹壁受壓,引起缺血和水腫,腹壁彈性下降,進一步加重IAH的發(fā)展.七.血栓形成:胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,血液淤滯,下肢靜脈血栓形成.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第14頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)測定方法:一.膀胱測壓法:排空膀胱后注入50—100ml生理鹽水,以恥骨聯(lián)合為“0”點,水柱高度即為腹內(nèi)壓.是間接測量腹內(nèi)壓的最佳方法.二.胃內(nèi)測壓法:排胃后注入50—100ml生理鹽水,以腋中線作為“0”點,水柱高度即為腹內(nèi)壓.當(dāng)腹內(nèi)壓不超過20mmHg時,胃內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合,當(dāng)腹內(nèi)壓超過20mmHg時,胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯差別.三.下腔靜脈壓:通過股靜脈插管來測定,其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好,但有侵襲性,可并發(fā)靜脈血栓,且重復(fù)性差,應(yīng)用不夠方便,臨床上少用.四.腹腔內(nèi)直接測壓法:腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭,利用壓力傳感器測定.雖然此測定法直接反映腹內(nèi)壓,但是該方法在臨床上受到很多因素的制約,應(yīng)用也不多.

腹部創(chuàng)傷的診治及進展第15頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的診斷

正常腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)為0~5mmHg當(dāng)IAP增高,并出現(xiàn)臟器功能障礙時可以診斷ACS,早期診斷ACS是治療的關(guān)鍵.其診斷要點如下:一.有引起ACS的危險因素二.有ACS的臨床表現(xiàn):腹壁順應(yīng)性減低,腹肌緊張,出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹;氣道壓力增加,呼吸衰竭;少尿;腸道低灌注;心輸出量減少;腦功能失調(diào).三.IAP增高,腹腔前后徑增大,圓形腹癥陽性(前后徑／橫徑＞0.8),以及相關(guān)的臟器功能障礙的實驗室檢測數(shù)據(jù).四.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄;腎臟直接受壓、移位;腸管水腫增厚;腹腔前后徑增大.

腹部創(chuàng)傷的診治及進展第16頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級

根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)的高低,1996年美國Burch等將ACS分為4級,其分級如下:Ⅰ級----IAP為10~15cmH2O(7.35~11.03mmHg)Ⅱ級----IAP為15~25cmH2O(11.03~18.38mmHg)Ⅲ級----IAP為25~35cmH2O(18.28~25.74mmHg)Ⅳ級----IAP為>35cmH2O(25.74mmHg)

腹部創(chuàng)傷的診治及進展第17頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級

根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)的高低,1997年美國Meldrum等又將ACS分為4級,其分級如下:Ⅰ級----IAP為10~15mmHg(13.6~20.4cmH2O)Ⅱ級----IAP為16~25mmHg(21.8~34.0cmH2O)Ⅲ級----IAP為26~35mmHg(35.4~47.6cmH2O)Ⅳ級----IAP為>35mmHg(47.6cmH2O)

腹部創(chuàng)傷的診治及進展第18頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的治療原則

一.對有ACS的危險因素的病人,根據(jù)不同的病因早期必需采取有效的預(yù)防措施.二.早期識別ACS,并根據(jù)IAP監(jiān)測進行早期腹膜腔減壓是提高ACS生存率的關(guān)鍵.三.ACS治療的唯一方法是腹膜腔減壓.四.注重IAP的監(jiān)測,根據(jù)IAP采取分級治療.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第19頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級治療

1996年美國Burch等將ACS分級治療如下:Ⅰ級----IAP為10~15cmH2O,一般無需處理

Ⅱ級----IAP為15~25cmH2O,嚴(yán)密監(jiān)護

Ⅲ級----IAP為25~35cmH2O,大多數(shù)需手術(shù)減壓

Ⅳ級----IAP為>35cmH2O,立即行腹腔減壓術(shù)1997年美國Meldrum等又將ACS分級治療如下:Ⅰ級----IAP為10~15mmHg,維持有效血容量的保守治療

Ⅱ級----IAP為16~25mmHg,積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量

Ⅲ級----IAP為26~35mmHg,可行各種腹腔減壓術(shù)

Ⅳ級----IAP為>35mmHg,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù)

腹部創(chuàng)傷的診治及進展第20頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的具體治療措施

一.非手術(shù)治療措施如下:⒈早期復(fù)蘇⒉抑制胃腸道分泌⒊胃管、空腸管及肛管減壓⒋保護胃腸粘膜屏障和腸道正常菌群的重建二.手術(shù)治療措施如下:⒈開腹減壓⒉腸造瘺及腹膜腔引流⒊手術(shù)后腹部開放,但要對腹腔內(nèi)臟器進行保護⒋經(jīng)腹腔鏡減壓是近年來所采取的新方法,但仍有爭論

⒌二期腹壁重建腹部創(chuàng)傷的診治及進展第21頁,共86頁，星期六，2024年，5月二、腹膜腔間隔室綜合癥小結(jié)

一.ACS可由很多原因引起,是臨床危重癥,可引起嚴(yán)重的病理生理紊亂.二.注重對IAP的監(jiān)測,早期診斷ACS并處理,不及時采取措施最終可導(dǎo)致死亡.三.腹膜腔減壓是治療ACS唯一有效的措施.四.腹膜腔減壓本身可引起大量體液的丟失,可導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管方面的并發(fā)癥;腹膜腔的開放還可引起感染、腸壞死及腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第22頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位

在某些病理情況下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸壁，到達(dá)腸系膜的淋巴結(jié)、肝、脾等器官，這一過程稱腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位．所引起的感染稱為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染．

胃腸屏障機制的構(gòu)成：胃的低ＰＨ值，各種酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多種因素．

各種原因引起上述因素的改變都可能發(fā)生腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第23頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機制：

到目前為止，其機制還沒有完全闡明，但促進腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染的三個因素確已明確：

腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過度繁殖；機體免疫防御功能的下降；腸道粘膜屏障功能受到損害．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第24頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障\是維持正常腸道蠕動的因素之一\同時對致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運過程及機制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);★腸菌移位可能與細(xì)胞因子對粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第25頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位腸道本身的免疫機制:腸壁有豐富的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴濾泡和腸系膜上的區(qū)域淋巴結(jié);腸道內(nèi)分泌性Ig；肝臟和脾臟的吞噬功能．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第26頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障\是維持正常腸道蠕動的因素之一\同時對致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運過程及機制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第27頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)；巨噬細(xì)胞通過什么樣的方式來轉(zhuǎn)運細(xì)菌還不清楚，可能與巨噬細(xì)胞喪失殺菌功能有關(guān)；巨噬細(xì)胞還參與了對腸粘膜的損傷，通過分泌TNF，TNF一方面促進了巨噬細(xì)胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒；另一方面直接對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；巨噬細(xì)胞也分泌血小板活化因子（PAF），參與了對腸粘膜的破壞；巨噬細(xì)胞釋放各種蛋白水解酶對粘膜屏障的破壞；巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、生物活性脂和補體等炎癥介質(zhì)，既損害腸粘膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞，進一步加重腸粘膜屏障的損傷．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第28頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障\是維持正常腸道蠕動的因素之一\同時對致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運過程及機制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第29頁,共86頁，星期六，2024年，5月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位及感染的防治控制原發(fā)病，防止腹膜腔間隔室綜合癥的發(fā)生早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)選擇性腸道去污（SelectiveDigestiveDecontamination,SDD）改善腸道的氧輸送，進行胃粘膜ＰＨ梯度的測定給予胃粘膜保護藥物，盡量避免使用抑酸劑加強胃腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)，給予補充谷胺酰胺主動調(diào)整腸道菌群，補充雙歧桿菌腹部創(chuàng)傷的診治及進展第30頁,共86頁，星期六，2024年，5月四、損傷控制外科美國Stone等早在1982年就提出了控制損傷學(xué)說，90年代才受到重視，在此基礎(chǔ)上形成了損傷控制外科(DamageControlSurgery,DCS),所采取的手術(shù)稱為損傷控制性手術(shù)(DamageControlOperation,DCO).損傷控制性手術(shù)的核心是:控制出血;防止污染;暫時性關(guān)閉腹腔(TemporaryAbdminalClosure,TAC);后續(xù)處理.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第31頁,共86頁，星期六，2024年，5月四、損傷控制外科實行損傷控制(DamageControl,DC)的理論基礎(chǔ)

腹部嚴(yán)重?fù)p傷的病人,尤其是出血及休克的病人,往往伴有代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙所引起傷員生理功能耗竭的死亡三角,難以承受時間較長的外科手術(shù),如果對病人生理潛能缺乏足夠的認(rèn)識,貿(mào)然進行一期廣泛的毀損性手術(shù),重建修復(fù)組織器管,可能會對殘存的生理潛能進一步造成毀滅性的損害,實施損傷控制可能是明智的選擇.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第32頁,共86頁，星期六，2024年，5月四、損傷控制外科損傷控制在臨床上的實施一.需實行損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥①創(chuàng)傷的類型:高能量閉合性腹部創(chuàng)傷\多處腹部穿透傷;②創(chuàng)傷部位:嚴(yán)重肝臟損傷\胰十二指腸損傷,手術(shù)需時長\腹部大血管的損傷;③病人的病理生理狀況:嚴(yán)重代酸(PH>7.3)\低溫(T<35℃)\凝血功能障礙(PT>16,PPT>50或大于正常的50%)\復(fù)蘇過程中血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定\嚴(yán)重創(chuàng)傷出血,需要輸大量血(>10U)\內(nèi)臟水腫腹腔不能無張力關(guān)閉;④要考慮醫(yī)院的技術(shù)力量及醫(yī)療設(shè)備情況.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第33頁,共86頁，星期六，2024年，5月四、損傷控制外科損傷控制在臨床上的實施二.如何實行損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)的核心是:控制出血;防止污染;暫時性關(guān)閉腹腔(TemporaryAbdminalClosure,TAC);后續(xù)處理.①注重對病人的保溫;②止血:腹腔填塞(AbdominalPacking,AP),節(jié)省時間且止血效果確鑿,應(yīng)主動實施,肝(最早/最多).

填塞材料—吸收與非吸收,自體與異體三腔二囊管,血管栓塞實施AP錯誤—過渡填塞,填塞不夠,填塞不當(dāng)

AP前血管損傷的處理—側(cè)面修補,血管結(jié)扎,暫時性腔內(nèi)插管分流.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第34頁,共86頁，星期六，2024年，5月四、損傷控制外科損傷控制在臨床上的實施二.如何實行損傷控制性手術(shù)③防止和控制污染④暫時關(guān)閉腹腔(TemporaryAbdominalClosure,TAC)⑤后續(xù)處理:恢復(fù)體溫,糾正凝血障礙和酸中毒,通氣支持,并爭取72小時內(nèi)手術(shù)腹部創(chuàng)傷的診治及進展第35頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(一)腹部創(chuàng)傷的診斷原則要確定是否有即刻危及生命的病癥存在，優(yōu)先處理要確定是否有休克存在，進行有限復(fù)蘇要確定是否需要即刻進行手術(shù)治療要確定是否需要進行必要的輔助檢查，但不能因為檢查而延誤治療生命的時機在診治過程中，始終要樹立整體觀在診治過程中，要注重動態(tài)觀察監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進展第36頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷根據(jù)動態(tài)觀察的信息可以了解病情發(fā)展過程及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潛在的損傷監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進展第37頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況銳器傷、鈍器傷、爆炸傷或高速投射傷；腹部開放傷①投射物或銳器入口可以不在腹部；②高速投射物未穿透腹膜也可因沖擊效益引起腹內(nèi)臟器的損傷；③由于病人即時的體位改變可傷道發(fā)生改變；④創(chuàng)口的大小與傷情不成正比；⑤高速投射物穿透組織時的空腔效應(yīng)使損傷范圍擴大．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第38頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況

腹部閉合傷：診斷相對困難，根據(jù)有腹部的撞擊及以下情況可提示有腹部臟器的損傷①根據(jù)損傷的部位及該部位的解剖結(jié)構(gòu)，可判斷臟器的損傷；②單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克；③腹痛伴消化道癥狀進行性加重；④腹痛及肌緊張范圍增大；⑤有嘔血、便血、血尿；⑥腹部有移動性雜音；⑦多發(fā)傷全身情況惡化，不能用其它原因解釋．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第39頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷根據(jù)動態(tài)觀察的信息可以了解病情發(fā)展過程及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潛在的損傷監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進展第40頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位

腹痛的部位腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性疼痛；絞痛；刀割樣燒灼痛；腹痛的程度：腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴(yán)重；但有時腹痛劇烈病變并不一定嚴(yán)重，如腹壁本身的損傷；有些病人對疼痛反應(yīng)較差，如老年人，病變重而疼痛輕。腹痛的伴隨癥狀：功能改變－惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱及腸鳴音消失；循環(huán)改變；全身征狀－心率加快、呼吸急促、發(fā)熱、休克等腹部創(chuàng)傷的診治及進展第41頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷根據(jù)動態(tài)觀察的信息可以了解病情發(fā)展過程及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潛在的損傷監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進展第42頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度

功能改變－惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱及腸鳴音消失；循環(huán)改變；全身征狀－心率加快、呼吸急促、發(fā)熱、休克等．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第43頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷根據(jù)動態(tài)觀察的信息可以了解病情發(fā)展過程及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潛在的損傷監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進展第44頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷●

X線檢查（包括胸、腹部檢查）●

B型超聲檢查●腹部CT檢查●放射性同位素檢查●診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗●腹腔內(nèi)窺鏡檢查●動脈造影●全身其他方面疾病的檢查腹部創(chuàng)傷的診治及進展第45頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷

輔助檢查

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超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，其敏感性達(dá)67％,特異性為98％

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2000年Wahl在美國創(chuàng)傷雜志上報道腹部CT掃描對腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查●

Hirshber等在控制損傷的再計劃手術(shù)中采用計算機模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32℃的所謂危急時間間隔腹部創(chuàng)傷的診治及進展第46頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷●

X線檢查（包括胸、腹部檢查）●

B型超聲檢查●腹部CT檢查●放射性同位素檢查●診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗●腹腔內(nèi)窺鏡檢查●動脈造影●全身其他方面疾病的檢查腹部創(chuàng)傷的診治及進展第47頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷●診斷性腹腔灌洗(Diagnosticperitoneallavage,DPL)

陽性指標(biāo)：有血、食物、膽汁、糞質(zhì)

RBC＞10×109/LWBC＞0.5×109/LAM＞100索氏單位細(xì)菌涂片（＋）腹部創(chuàng)傷的診治及進展第48頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷根據(jù)動態(tài)觀察的信息可以了解病情發(fā)展過程及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潛在的損傷剖腹探查能到確定性的診斷監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進展第49頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷剖腹探查能到確定性的診斷

我們在臨床上很難在剖腹之前都得到確定性的診斷，如膈疝引起血胸及遲發(fā)性的腹腔感染、輸尿管斷裂引起胸腔積液等，均在手術(shù)中才得到確定性的診斷．腹部創(chuàng)傷的診治及進展第50頁,共86頁，星期六，2024年，5月五、腹部創(chuàng)傷的診斷(二)腹部創(chuàng)傷的診斷根據(jù)腹部損傷的原因和方式判斷損傷情況根據(jù)腹痛的情況可以提示損傷的部位根據(jù)損傷伴隨的癥狀可以提示損傷的嚴(yán)重情度根據(jù)必要的輔助檢查可以進一步明確診斷根據(jù)動態(tài)觀察的信息可以了解病情發(fā)展過程及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潛在的損傷剖腹探查能到確定性的診斷監(jiān)護治療能夠進一步完善診斷腹部創(chuàng)傷的診治及進展第51頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則從整體出發(fā)，全面評估，使病人獲得最急需、最有決定意義的治療充分處理好損傷控制與一期治療的關(guān)系，進行合理的手術(shù)明確手術(shù)治療與非手術(shù)治療的指證要把保護胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治療的始終注重對胃粘膜PH梯度的測定，注重機體的氧輸送注重對腹膜腔綜合癥的監(jiān)測，并及時進行處理腹部創(chuàng)傷的診治及進展第52頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則手術(shù)適應(yīng)癥火器穿透傷；非火器穿透傷伴有以下征象:①單純腹部傷出現(xiàn)休克②腹膜炎體癥③腹腔內(nèi)游離氣體④消化道出血或血尿⑤腹腔穿刺或灌洗陽性,同時提示有出血或腹膜炎體癥⑥B超\CT\腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷腹部創(chuàng)傷的診治及進展第53頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則手術(shù)適應(yīng)癥閉合傷伴有以下征象:①單純腹部傷出現(xiàn)休克,或經(jīng)積極處理生命體征仍不穩(wěn)定②腹膜炎體癥③嘔血\便血或嚴(yán)重血尿④多發(fā)傷時全身情況惡化且不能用其它部位解釋⑤腹腔穿刺或灌洗陽性,同時提示有出血或腹膜炎體癥⑥B超\CT\腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷有創(chuàng)診療操作后出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出血的癥狀體征腹部創(chuàng)傷的診治及進展第54頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則非手術(shù)療法原則腹痛超過48小時，病情變化不大，或有好轉(zhuǎn)者；腹膜刺激癥已有緩解者或基本消失者；診斷不明，病人全身情況差，需支持治療者腹部創(chuàng)傷的診治及進展第55頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則從整體出發(fā)，全面評估，使病人獲得最急需、最有決定意義的治療充分處理好損傷控制與一期治療的關(guān)系，進行合理的手術(shù)明確手術(shù)治療與非手術(shù)治療的指證要把保護胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治療的始終注重對胃粘膜PH梯度的測定，注重機體的氧輸送注重對腹膜腔綜合癥的監(jiān)測，并及時進行處理腹部創(chuàng)傷的診治及進展第56頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則手術(shù)療法的具體措施根據(jù)控制損傷學(xué)說,手術(shù)中要注重以下幾個方面:①注意保溫:手術(shù)室溫度保持在28℃以上;手術(shù)中主要腹腔保溫;用溫生理鹽水沖洗等.②盡可能縮短手術(shù)時間.③注重術(shù)中全身情況的改善,特別是呼吸和循環(huán)的維持.不同臟器損傷需給予不同的處理,原則是盡可能維持腹腔臟器的功能.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第57頁,共86頁，星期六，2024年，5月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則非手術(shù)療法的最終目的重建胃腸道正常菌群恢復(fù)胃腸粘膜屏障重建消化吸收功能腹部創(chuàng)傷的診治及進展第58頁,共86頁，星期六，2024年，5月七、腹部創(chuàng)傷的護理要點注重對整體情況監(jiān)護注重對腹腔引流管的護理注重對腹膜腔間隔室綜合癥的監(jiān)測注重對胃腸功能的監(jiān)測及采取盡快恢復(fù)胃腸功能的措施注重對胃粘膜ＰＨ梯度的測定，以了解氧輸送注重加強肺部的護理，防止及控制肺部感染注重對腹部術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理之注重醫(yī)護合作，提高搶救成功率腹部創(chuàng)傷的診治及進展第59頁,共86頁，星期六，2024年，5月八、腹部創(chuàng)傷的個例治療病例介紹：男性，45歲，駕駛員車禍致胸、腹、左下肢受傷自2004.3.20～2004.7.2在本科住院最后診斷：多發(fā)傷：

CPR術(shù)后；創(chuàng)傷失血性休克；

MODS:肝、腎、肺、心、胃腸道等多臟器功能不全;胸腹聯(lián)合傷：肺挫傷，胸腔積液，心包積液，脾破裂，肝挫傷，胰腺挫傷，外傷性胰腺假性囊腫，胰漏；左脛腓骨開放性骨折，左小腿大塊皮膚缺損.腹部創(chuàng)傷的診治及進展第60頁,共86頁，星期六，2024年，5月八、腹部創(chuàng)傷的個例治療進行緊急剖腹探查術(shù)注重?fù)p傷控制論的應(yīng)用腹部創(chuàng)傷的診治及進展第61頁,共86頁，星期六，2024年，5月八、腹部創(chuàng)傷的個例治療以最簡單的手術(shù)控制出血，脾臟切除，嚴(yán)格的腹腔沖洗，空腸造瘺及腹腔引流保脾手術(shù)的實施腹部創(chuàng)傷的診治及進展第62頁,共86頁，星期六，2024年，5月八、腹部創(chuàng)傷的個例治療腹部創(chuàng)傷的診治及進展對開放性下肢骨折進行外固定，防止創(chuàng)面出血和進一步損傷，為術(shù)后換藥及護理提供有利條件第63頁,共86頁，星期六，2024年，5月八、腹部創(chuàng)傷的個例治療術(shù)后出現(xiàn)明顯的腹脹，腹內(nèi)壓達(dá)到25cm水柱，進行腹腔開放及雙套管腹腔引流腹部創(chuàng)傷的診治及進展第64頁,共86頁，星期六，2024年，5月八、腹部創(chuàng)傷的個例治療在EICU中監(jiān)護治療出現(xiàn)MODS，除給予常規(guī)臟器支持治療外，還給予呼吸機支持及血液濾過合理、全面的監(jiān)護治療是病人得以存活的關(guān)鍵雙套管引流的護理要點：通暢；固定要確切，防止非