藥理學(xué)第20章-抗心律失常藥

第20章抗心律失常藥前言1.心律失常，由心臟沖動形成和傳導(dǎo)異常引起2.分類

①緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等

阿托品、異丙腎上腺素

②快速型：房性早搏、房性心動過速、心房纖顫心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏等3.心肌細胞的分類

①無自律細胞，又叫工作細胞。是普通的心肌細胞，包括心房肌和心室肌。

A.具有興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，B.不產(chǎn)生節(jié)律性興奮，不具有節(jié)律性，C.主要執(zhí)行收縮功能。

②自律細胞，包括竇房結(jié)和浦肯野細胞

A.具有自動發(fā)生節(jié)律性興奮的功能，即自律性B.產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮，控制心臟的節(jié)律性活動

前言問題與案例孫大叔今年54歲，是名物業(yè)保安，體格健壯，但是近一年來身體出現(xiàn)了一些不適，到醫(yī)院檢查，被診斷出陣發(fā)性室上性心率失常，醫(yī)生開了維拉帕米這個藥。1、抗心律失常藥的分類及代表藥？2、心律失常常見的癥狀？3、為什么要開維拉帕米這個藥？一、心肌細胞膜電位

靜息電位

-85mv(心室肌、浦肯野)

動作電位

0相，除極期，Na+內(nèi)流

1相，快速復(fù)極初期，K+

短暫外流

2相，緩慢復(fù)極期，Ca2+和Na+

少量內(nèi)流，K+外流3相，快速復(fù)極期，K+外流

4相，靜息期,離子恢復(fù)除極前期第一節(jié)正常心肌電生理二、快反應(yīng)和慢反應(yīng)

1.快反應(yīng)細胞

①心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細胞②靜息電位大(負值較大)

除極和傳導(dǎo)速度快③除極由Na+快速內(nèi)流促成2.慢反應(yīng)

①竇房結(jié)和房室結(jié)細胞②靜息電位小(負值較小)，

除極和傳導(dǎo)速度慢③除極由Ca2+緩慢內(nèi)流促成

②第一節(jié)正常心肌電生理三、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度1.膜反應(yīng)性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間

的關(guān)系。反映傳導(dǎo)速度。2.膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度就快四、有效不應(yīng)期（ERP）1.從開始除極至膜電位恢復(fù)到–60~-50mv的時間2.在ERP中，細胞對刺激不產(chǎn)生可擴布的動作電位3.反映快鈉通道除極后恢復(fù)到有效開放所需最短t4.EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時間↑，產(chǎn)生快速型

心律失常的機會↓。第一節(jié)正常心肌電生理第一節(jié)正常心肌電生理一.沖動形成障礙

①自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快最大舒張電位變小閾電位下降到-60mv或更小時

②后除極和觸發(fā)活動二.沖動傳導(dǎo)障礙

①單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯等

②折返激動

心律失常的發(fā)生機制自律性增高的三種情況－90mv－60mv4－80mv正常閾電位一、4相除極

心律失常的發(fā)生機制自律性增高的三種情況－90mv－60mv4－80mv二、最大舒張電位上移正常閾電位

心律失常的發(fā)生機制自律性增高的三種情況－90mv－60mv－80mv三、閾電位下移正常閾電位

心律失常的發(fā)生機制后除極:

繼0相除極發(fā)生的除極特點：頻率快、振幅小、震顫性波動、不穩(wěn)定，易引起異常沖動發(fā)放，稱為“觸發(fā)活動”。早后除極:發(fā)生在2或3相Ca2+內(nèi)流增多引起遲后除極：發(fā)生在4相

胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)

短暫Na+內(nèi)流引起。早后除極遲后除極

心律失常的發(fā)生機制折返激動

心律失常的發(fā)生機制房室結(jié)房室束浦肯野竇房結(jié)心房心室肌正常的傳導(dǎo)ABC

心律失常的發(fā)生機制單向阻滯折返產(chǎn)生ABC

心律失常的發(fā)生機制1.降低自律性

①降低動作電位4相斜率（β受體阻斷劑）②提高動作電位的發(fā)生閾值

（鈉通道阻滯藥/鈣通道阻滯藥）③增加最大舒張電位（腺苷和乙酰膽堿）④延長APD（鉀通道阻滯藥）抗心律失常藥的基本作用機制

2.減少后除極Na+、Ca2+過多內(nèi)流所致鈉通道阻滯藥/鈣通道阻滯藥，可減少遲后除極的發(fā)生。

抗心律失常藥的基本作用機制

3消除折返，改變傳導(dǎo)性：

①改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯（苯妥英鈉）②減慢傳導(dǎo)，變單向→雙向阻滯（奎尼?。?/p>

鈣通道阻滯藥和β受體阻斷劑可減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性而消除房室結(jié)折返所致的室上性心動過速?？剐穆墒СＫ幍幕咀饔脵C制

抗心律失常藥的基本作用機制

4.改變“動作電位時程”（APD），也改變ERP

①延長ERP>APD：ERP絕對延長（奎尼?。?/p>

②縮短APD>ERP：ERP相對延長（利多卡因）

③相鄰細胞不均一的ERP→均一化。

鈉/鈣通道阻滯藥

可延長快反應(yīng)細胞的ERP

鈣通道阻滯藥（維拉帕米），延長慢反應(yīng)細胞ERP第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制1.根據(jù)藥物對心肌細胞電生理分為4類Ⅰ類鈉通道阻滯藥

ⅠA類奎尼?、馚類利多卡因ⅠC類普羅帕酮Ⅱ類β-受體阻滯藥

普萘洛爾

Ⅲ類延長APD藥

胺碘酮

IV類鈣拮抗劑

維拉帕米

抗心律失常藥的分類及常用藥物Ⅰ類奎尼丁利多卡因普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅳ類Ca2+通道阻斷藥Ⅲ類胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥

ⅠA類：奎尼丁(quinidine)

金雞鈉皮中的生物堿，為右旋體（左旋體為奎寧）體內(nèi)過程：

1.口服吸收快而完全2.血漿蛋白結(jié)合率高第二節(jié)常用抗心律失常藥物藥理作用：與鈉通道蛋白結(jié)合，適度阻滯Na+內(nèi)流

1.降低自律性:

↓4相Na+內(nèi)流→自動除極坡度↓

2.減慢傳導(dǎo):↓0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率↓→傳導(dǎo)減慢→變單向為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返

3.絕對延長不應(yīng)期：↓3相復(fù)極K+外流，延長心房肌心室肌及浦氏纖維的APD及ERP。

4.其它

①阻滯內(nèi)流抑制心肌收縮

②抗膽堿、抗迷走神經(jīng)作用

③α受體阻滯作用，直接舒張血管第二節(jié)常用抗心律失常藥物－90mv－60mv4ERPARD正?？岫〉诙?jié)常用抗心律失常藥物臨床用途

1.廣譜藥物，用于治療多種快速型心律失常，心房纖顫、撲動，室上性、室性期前收縮心動過速。不良反應(yīng)

1.金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，頭痛，惡心，視力障礙2.胃腸道反應(yīng)

3.心臟毒性：室性及房室傳導(dǎo)阻滯

4.奎尼丁暈厥：突發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速

5、過敏反應(yīng)第二節(jié)常用抗心律失常藥物

普魯卡因胺

1.口服F80%，血漿蛋白結(jié)合率20%，代謝產(chǎn)物

仍具藥理活性，主要以原形經(jīng)腎排除。2.作用與奎尼丁相似<奎尼丁。

3.適用于陣發(fā)性心動過速，心房纖顫和撲動

4.不良反應(yīng)①胃腸道反應(yīng)。②劑量過大引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯。

③長期用藥致類紅斑狼瘡綜合征。第二節(jié)常用抗心律失常藥物ⅠB類藥物

利多卡因（lidocaine）體內(nèi)過程：胃腸道刺激明顯，首過消除明顯藥理作用：1.降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流和促進4相K+外流→最大舒張電位↑。可降低浦氏纖維及心室肌的自律性。2.改變傳導(dǎo)速度，治療量對傳導(dǎo)速度無影響①心肌缺血時，細胞外K+↑，利多卡因抑制傳導(dǎo)②低血鉀時，促K+外流，加快傳導(dǎo)，消除折返3.相對延長ERP：促3相K+外流、抑2相Na+內(nèi)流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑第二節(jié)常用抗心律失常藥物－90mv－60mv01234K+K+ERPARD

正常利多卡因第二節(jié)常用抗心律失常藥物臨床用途

1.用于室性心律失常，適于危重病例

2.對急性心肌梗塞、心臟手術(shù)及電擊復(fù)律等引起的室性心律失常效佳。

3.是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首選藥不良反應(yīng)劑量偏大可致心動過緩，低血壓，傳導(dǎo)阻滯、運動失調(diào)，震顫，驚厥。第二節(jié)常用抗心律失常藥物

美西律

1.作用與利多卡因相似，用于室性心律失常，2.特別始于頑固性心律失常患者長期應(yīng)用。

苯妥英鈉（大倫?。?/p>

1.作用與利多卡因相似2.主要用于強心甙中毒引起的室性心律失常。

第二節(jié)常用抗心律失常藥物

ⅠC類藥物

普羅帕酮（心律平）藥理作用

1.顯著阻滯Na+通道，自律性下降，傳導(dǎo)減慢。2.弱的β受體阻滯作用及鈣拮抗作用。臨床用途

1.防治室性室上性心動過速和室性心律失常。2.心臟毒性大第二節(jié)常用抗心律失常藥物

二、Ⅱ類β-受體阻滯藥

普萘洛爾（心得安）抗心律失常作用

作用部位主要在竇房結(jié)和房室結(jié)。

1.降低自律性：

阻斷β受體→竇房結(jié)、房室結(jié)和蒲氏纖維自律性↓

2.減慢傳導(dǎo)速率：抑制房室結(jié)

3.延長有效不應(yīng)期：高濃度臨床用途

1.主要用于室上性心動過速，尤其對甲狀腺功能亢進的竇性心動過速。

2.對運動和情緒激動等誘發(fā)交感神經(jīng)興奮所致室性心律失常更為有效。第二節(jié)常用抗心律失常藥物三、Ⅲ類延長APD藥

胺碘酮藥理作用

1.阻滯K+外流→延長ADP和ERP，消除折返2.阻止Na+和Ca2+通道，降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性，減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)2.阻滯、

受體→松弛冠脈及外周血管→氧耗↓抗心絞痛。臨床應(yīng)用

1.廣譜抗心律失常藥，室性和室上性心律失常2.也用于慢性心功能不全和心絞痛的治療3.碘過敏者禁用。第二節(jié)常用抗心律失常藥物三、Ⅲ類延長APD藥

胺碘酮不良反應(yīng)心臟反應(yīng)：常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心臟外反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、食欲低下，角膜褐色微粒沉著，甲狀腺功能亢進或減退，嚴(yán)重可見肺間質(zhì)纖維化改變。第二節(jié)常用抗心律失常藥物四、Ⅳ類鈣拮抗藥

維拉帕米抗心律失常作用1.阻滯Ca2+內(nèi)流①4相Ca2+內(nèi)流↓→自動除極速率↓，竇房結(jié)自律性↓

②0相Ca2+內(nèi)流↓→0相上升速率減慢→房室節(jié)傳導(dǎo)↓，竇房結(jié)和房室節(jié)ERP延長，