厭氧菌感染(劉寶課件)

厭氧菌感染蚌埠市第三人民醫(yī)院孫向東Historyreview生物的多樣性和對(duì)立統(tǒng)一厭氧菌是地球上最早的生物微生物的首次發(fā)現(xiàn)

1674年荷蘭人Leeuwenhoek用自制的顯微鏡觀察到了微生物。這是人類第一次看到微生物。1905年Nobel生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者RobertKoch1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，闡明了肺結(jié)核的病因。革蘭氏染色法1884年革蘭(Gram,H.O.J)發(fā)明革蘭氏染色法。厭氧菌的發(fā)現(xiàn)1861年法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德發(fā)現(xiàn)厭氧菌1878年，李斯特(Lister)首次從酸敗的牛奶中分離出乳酸乳球菌。

1945年Nobel生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者

AlexanderFleming1928年，蘇格蘭醫(yī)生Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，從此開創(chuàng)了抗生素時(shí)代厭氧菌定義厭氧菌是人體內(nèi)主要的正常菌群，類桿菌屬在口腔、腸道、泌尿道、女性生殖道最多；梭形桿菌主要存在于上呼吸道和口腔；消化球菌和消化鏈球菌存在于腸道、口腔、陰道和皮膚；丙酸桿菌常存在于皮膚、上呼吸道和陰道；韋永氏球菌則存在于口腔、上呼吸道、陰道和腸道。，它可引起人體任何組織和器官的感染。引起病癥如氣性壞疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒等。厭氧菌尚無公認(rèn)的確切定義，但通常認(rèn)為這是一類只能在低氧分壓的條件下生長(zhǎng)，而不能在空氣（18%氧氣）和（或）10％二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長(zhǎng)的細(xì)菌。按其對(duì)氧的耐受程度的不同，可分為專性厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌。厭氧菌是引起感染的重要病原菌廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用外科新技術(shù)、新材料的推廣厭氧培養(yǎng)技術(shù)的提高

*臨床上厭氧菌感染不斷增多病原學(xué)*專性厭氧菌革蘭陰性厭氧桿菌革蘭陽性厭氧桿菌革蘭陽性厭氧球菌革蘭陰性厭氧球菌病原學(xué)革蘭陰性厭氧桿菌類桿菌屬最主要病原菌，脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌最常見梭桿菌屬具核梭桿菌、壞死梭桿菌病原學(xué)革蘭陽性厭氧桿菌產(chǎn)芽孢梭狀芽孢桿菌屬：產(chǎn)氣莢膜桿菌不產(chǎn)芽孢放線菌屬、真桿菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬、雙歧桿菌屬病原學(xué)革蘭陽性厭氧球菌消化球菌屬消化鏈球菌屬革蘭陰性厭氧球菌產(chǎn)堿韋容球菌診斷確診細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集避免正常菌叢污染接種及時(shí)、迅速、避免接觸空氣困難、條件高、陽性率低診斷臨床提示吸入性肺炎病史長(zhǎng)期應(yīng)用氨基糖苷類無效的感染無血管組織或惡性腫瘤、缺血、壞死等組織腐敗基礎(chǔ)的感染常規(guī)血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎有厭氧菌生長(zhǎng)的黏膜旁：口腔、腹腔、婦產(chǎn)科感染診斷臨床提示膿毒性血栓性靜脈炎并遷徙性膿腫易形成局部膿腫、常規(guī)膿液培養(yǎng)無菌、涂片染色大量一致細(xì)菌敗血癥伴有黃疸組織內(nèi)有氣體或培養(yǎng)物產(chǎn)氣、特殊惡臭標(biāo)本在卡那霉素或新霉素選擇性培養(yǎng)基上、巰乙醇酸鈉肉湯或瓊脂深處有菌生長(zhǎng)治療原則破壞厭氧環(huán)境引流、清除壞死組織、高壓氧倉(cāng)選用抗厭氧菌藥物控制局部感染、預(yù)防擴(kuò)散、聯(lián)合應(yīng)用對(duì)需氧菌有效藥物對(duì)癥、支持肝素、抗毒素、血漿治療原發(fā)病抗菌藥物選用原則根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果病原不明根據(jù)臨床表現(xiàn)、感染部位、涂片結(jié)果選擇作用強(qiáng)、毒性低、相應(yīng)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物選用脆弱類桿菌首選甲硝唑僅無芽孢革蘭陽性桿菌耐藥、透過血腦屏障、合并需氧菌感染聯(lián)合用藥次選氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、哌拉西林抗菌藥物選用厭氧球菌和產(chǎn)黑色素類桿菌首選青霉素次選甲硝唑、克林霉素硝基咪唑類甲硝唑又名滅滴靈，原為抗阿米巴和滴蟲的藥物,20世紀(jì)60年代初發(fā)現(xiàn)其有抗厭氧菌作用。替硝唑脆弱類桿菌首選抗菌藥物選用克林霉素和林可霉素對(duì)梭狀芽孢桿菌屬和梭桿菌屬無效革蘭陰性需氧桿菌無效混合感染需聯(lián)合用藥組織濃度高、但不易透過血腦屏障長(zhǎng)期使用易引起偽膜性腸炎抗菌藥物選用氯霉素各種厭氧菌和需氧菌有效易透過血腦屏障骨髓抑制可用于中樞感染，其它少用抗菌藥物選用青霉素類消化球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌副作用小脆弱桿菌類療效差（產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶）耐酶青霉素、頭孢唑林療效差、不選用抗菌藥物選用大環(huán)內(nèi)酯類主要作用厭氧球菌萬古霉素難辨梭菌利福平抗菌作用好、易耐藥、多聯(lián)合其他抗厭氧菌四環(huán)素耐藥明顯、僅用于放線菌抗菌藥物選用其它其它頭孢菌素僅陽性厭氧菌有效、一般不用亞胺培南*、頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢抗菌譜廣、并可用于混合感染抗菌藥物選用多粘菌素對(duì)厭氧菌無效對(duì)G+陽性無效洋蔥和類鼻疽伯克霍德爾菌對(duì)其耐藥變形菌屬、普羅威登屬、摩根菌屬、沙雷菌屬耐藥臨床應(yīng)用口腔厭氧菌感染主要致病菌厭氧球菌、真桿菌屬、產(chǎn)黑色素類桿菌屬抗菌藥物選擇首選青霉素次選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)厭氧菌感染主要致病菌消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素類桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬、脆弱類桿菌屬、多數(shù)為混合感染抗菌藥物選擇首選林可霉素類次選甲硝唑或氯霉素類易于抗需氧菌藥物聯(lián)合（如氨基糖苷類）臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)厭氧菌感染主要致病菌脆弱類桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧球菌、多與兼性菌混合感染抗菌藥物選擇首選甲硝唑或林可霉素類次選氯霉素易于抗需氧菌藥物聯(lián)合（如氨基糖苷類）必要時(shí)選用亞胺培南等臨床應(yīng)用婦產(chǎn)科厭氧菌感染主要致病菌厭氧球菌、類桿菌屬、雙歧桿菌屬、可與兼性菌混合感染抗菌藥物選擇首選青霉素類次選甲硝唑、克林霉素可于抗需氧菌藥物聯(lián)合必要時(shí)選用頭孢西丁等臨床應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)厭氧菌感染主要致病菌脆弱類桿菌、梭形桿菌、消化鏈球菌、部分為混合感染抗菌藥物選擇首選氯霉素+青霉素類或甲硝唑+青霉素類次選氨芐西林-舒巴坦、頭孢西丁、拉氧頭孢等必要時(shí)選用美羅培南劑量宜大臨床應(yīng)用偽膜性腸炎主要致病菌難辨梭菌抗菌藥物選擇首選甲硝唑次選萬古霉素口服臨床應(yīng)用骨與關(guān)節(jié)厭氧菌感染較為少見主要致病菌類桿菌屬為主抗菌藥物選擇首選林可霉素類次選氯霉素劑量宜大臨床應(yīng)用皮膚軟組織厭氧菌感染主要致病菌產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、厭氧球菌抗菌藥物選擇首選青霉素次選林可霉素類厭氧菌耐藥性變遷耐藥性方面、報(bào)道少、耐藥率高低不一培養(yǎng)困難、藥敏缺乏統(tǒng)一方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)體內(nèi)外情況不同4種主要耐藥機(jī)制泵出失活滲透障礙靶位改變X新的耐藥細(xì)菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌藥物的選擇性壓力細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和危害耐藥菌株感染日益增多主要為醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行患者病死率增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重抗生素的研制和開發(fā)趕不上細(xì)菌耐藥性發(fā)展的步伐

厭氧菌耐藥性變遷對(duì)克林霉素的耐藥性脆弱類桿菌

1987：<3%、1996：16%、2000：26%難辨梭菌可高達(dá)67%其它

<10%機(jī)制

erm基因（脆弱類桿菌主要為F、G、S亞型）厭氧菌耐藥機(jī)制厭氧菌耐藥機(jī)制的形成主要是產(chǎn)酶;細(xì)胞壁通透性改變，使抗生素不能穿透細(xì)胞壁，或降低抗生素?cái)z??；使抗生素外排；線粒體突變和耐藥基因傳遞等幾種類型。厭氧菌耐藥性變遷對(duì)

-內(nèi)酰胺類的耐藥性脆弱類桿菌青霉素耐藥率>97%

頭孢西丁耐藥率8%-14%（1987-2000）哌拉西林耐藥率<10%-25%（1990-2000）青霉素合劑耐藥率2%-5%

碳青霉烯類<0.2%機(jī)制

產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶（主要）、滲透性降低、PBPs改變厭氧菌耐藥性變遷對(duì)甲硝唑的耐藥性、非常少對(duì)喹諾酮類耐藥率25%

旋轉(zhuǎn)酶的改變厭氧菌耐藥性變遷防治加強(qiáng)監(jiān)測(cè)合理、控制使用抗厭氧菌藥物提高檢測(cè)厭氧菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)美國(guó)NCCLS2001年最新厭氧菌藥敏試驗(yàn)方法（第5版），對(duì)何時(shí)做常規(guī)藥敏試驗(yàn)和耐藥監(jiān)測(cè)時(shí)提出，不一定對(duì)所有分離的厭氧菌