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文檔簡介
普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉用藥區(qū)別臨床常用的非口服抗凝藥有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和磺達(dá)肝癸鈉。一、來源肝素:從豬腸粘膜或牛肺中提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖。UFH是一種混合物,分子量范圍為3000~30000KD,平均分子量約為15000KD。低分子肝素:從普通肝素中分離或普通肝素降解后得到的短鏈制劑。平均分子量范圍3000~8000KD。臨床常用的低分子肝素包括依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素等?;沁_(dá)肝癸鈉:完全人工合成的戊糖,其設(shè)計(jì)是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)改良而成。二、抗凝作用肝素自身無抗凝活性,主要通過與抗凝血酶結(jié)合,增強(qiáng)抗凝血酶對(duì)凝血因子
Ⅹa、Ⅱa
的抑制,發(fā)揮抗凝作用。
抗凝血因子Ⅱa作用:普通肝素>低分子肝素;
抗凝血因子Ⅹa作用:低分子肝素>普通肝素。
肝素的抗Ⅹa/Ⅱa比為1:1,低分子肝素的抗Ⅹa/Ⅱa
比為(2~4):1。
磺達(dá)肝癸鈉是活化因子Xa選擇性抑制劑,抗Ⅹa/Ⅱa比為1:0。其對(duì)因子Xa的中和作用打斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大?;沁_(dá)肝癸鈉不影響IIa因子活性,不與血小板結(jié)合,不能抑制血小板的聚集。三、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)提示:不同的低分子肝素制劑制備不同,分子量分布不同,抗Ⅹa/Ⅱa的活性等有差異,每種藥物必須按其各自說明書使用,避免交叉使用。四、臨床應(yīng)用不同的治療領(lǐng)域,UFH、LMWH和磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)用有所差異。三類藥物的批準(zhǔn)適應(yīng)癥經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中的應(yīng)用
普通肝素:在PCI術(shù)中應(yīng)用最多的一線抗凝藥物。
低分子肝素:依諾肝素是目前國內(nèi)外指南唯一推薦的用于ACS患者PCI
圍術(shù)期的LMWH,廣泛適用于STEMI和NSTE-ACS患者。鑒于其他LMWH在PCI圍術(shù)期療效和安全性的證據(jù)不足,不能替代依諾肝素。
磺達(dá)肝癸鈉:由于會(huì)導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加,因此不推薦其作為擇期PCI中單藥抗凝使用。
NSTE-ACS患者PCI圍術(shù)期抗凝的使用
STEMI患者PCI圍術(shù)期抗凝使用五、逆轉(zhuǎn)方式
魚精蛋白具有強(qiáng)堿性基團(tuán),在體內(nèi)可與強(qiáng)酸性、分子量較大的肝素結(jié)合,形成穩(wěn)定的復(fù)合物,使肝素失去抗凝活性。
肝素:靜脈給予硫酸魚精蛋白可以迅速逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用。
低分子量肝素:硫酸魚精蛋白只能中和低分子肝素部分的抗Xa活性,不能完全逆轉(zhuǎn)低分子肝素的抗凝活性。
磺達(dá)肝癸鈉:不能與魚精蛋白結(jié)合,如果使用磺達(dá)肝癸鈉發(fā)生出血,重組因子VIIa可能是有效的。六、監(jiān)測指標(biāo)七、不良反應(yīng)提示:雖然LMWH的HIT發(fā)生率低于肝素,但HIT患者不建議使用LMWH,可以選用磺達(dá)肝癸鈉等。特殊人群使用兒童普通肝素:可用于兒童。兒童抗凝血酶Ⅲ血漿水平較低,清除率高,分布體積大,所以年齡越小的兒童需要更高的基于體重的普通肝素劑量。
低分子肝素:已有多種LMWH應(yīng)用于兒童,包括依諾肝素、那屈肝素和亭扎肝素等,依諾肝素是兒科最常用的抗凝劑。
磺達(dá)肝癸鈉:不推薦用于<17歲患者。
妊娠及哺乳期
普通肝素和低分子肝素:不通過胎盤、不分泌于乳汁中,妊娠哺乳期均可使用,但應(yīng)謹(jǐn)慎。
磺達(dá)肝癸鈉:不應(yīng)用于妊娠期,除非明確需要。哺乳期若用磺達(dá)肝癸鈉,應(yīng)暫停哺乳。
肝功能不全
普通肝素
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