外科護(hù)理學(xué)燒傷護(hù)理課件

燒傷泛指各種熱力對機(jī)體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷某些非熱力因素：電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機(jī)體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷第1頁/共111頁造成燒傷原因居家老人小兒工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)青壯年第2頁/共111頁為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷

這些局部損害相類似但都有自身的一些特點(diǎn)電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。第3頁/共111頁燒傷創(chuàng)傷的特點(diǎn)燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過程復(fù)雜，時間較長創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各?？频牟l(fā)癥，死亡率很高。第4頁/共111頁第5頁/共111頁中國燒傷治療的歷史傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達(dá)89%，三度燒傷面積23%的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功，開始中國現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進(jìn)與發(fā)展。第6頁/共111頁燒傷治療的發(fā)展方向?qū)齻鳛閯?chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視第7頁/共111頁燒傷傷情判斷第8頁/共111頁燒傷傷情判斷決定燒傷嚴(yán)重程度的因素：燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時處理創(chuàng)面有否污染第9頁/共111頁燒傷嚴(yán)重程度估計燒傷面積燒傷深度合并癥和傷前疾病第10頁/共111頁燒傷面積的估計方法：燒傷面積的估計方式燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示用以估計燒傷面積的方法手掌法九分法Lund-Browder圖表法第11頁/共111頁手掌法無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個手所占面積為體表面積的1%，此法可估計較小面積的燒傷第12頁/共111頁中國九分法成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個9%），軀于包括會陰面積為27%（3個9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個9%+1%），共為11×9%+1%=100%第13頁/共111頁兒童燒傷面積估計頭面部=9+（12-年齡）下肢=41-（12-年齡）第14頁/共111頁Lund-Brouder圖表法由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人，計算較準(zhǔn)確，此法亦將兒童生長發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi)第15頁/共111頁燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。第16頁/共111頁皮膚結(jié)構(gòu)皮膚：表皮和真皮層第17頁/共111頁第18頁/共111頁I度燒傷——紅斑性燒傷僅損傷表皮淺層。基底細(xì)胞未損傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合第19頁/共111頁淺II度燒傷——水皰性燒傷傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點(diǎn)劇痛，局部水腫明顯無嚴(yán)重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著第20頁/共111頁第21頁/共111頁深I(lǐng)I度燒傷損傷深達(dá)真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見基底蒼白質(zhì)地較韌創(chuàng)面逐漸干燥后可見微小血管網(wǎng)柱塞，感覺遲鈍第22頁/共111頁第23頁/共111頁第24頁/共111頁一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕第25頁/共111頁III度燒傷——焦痂性燒傷全層皮膚受損：包括深達(dá)皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹枝狀栓塞血管皮膚無彈性、無感覺第26頁/共111頁三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合愈合時間長達(dá)數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合第27頁/共111頁第28頁/共111頁第29頁/共111頁燒傷深度鑒別第30頁/共111頁燒傷嚴(yán)重程度的分類根據(jù)：燒傷面積深度

可將燒傷分為輕、中、重和特重四類第31頁/共111頁輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷(0-9)中度燒傷：總面積在11%-30%(10-29)之間或三度燒傷面積在9%以下(<10)第32頁/共111頁重度燒傷總面積在31%-50%(30-49)之間或三度面積在10%-19%之間或燒傷面積不足31%但有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）第33頁/共111頁特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或三度燒傷面積達(dá)到20%以上者第34頁/共111頁燒傷程度鑒別第35頁/共111頁燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時等，亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程度的絕對標(biāo)準(zhǔn)。第36頁/共111頁燒傷病理生理急性滲出期急性感染期修復(fù)期疤痕形成期第37頁/共111頁小面積淺度燒傷：局部水腫大面積深度燒傷：局部+遠(yuǎn)隔部位低血容量休克+肺水腫急性滲出期第38頁/共111頁局部滲出部分身體滲出全身滲出性變化為什么出現(xiàn)不同反應(yīng)？機(jī)體反應(yīng)第39頁/共111頁燒傷后皮膚完整性和生理屏障被損壞創(chuàng)面的壞死組織成為致病菌的良好培養(yǎng)基機(jī)體抗感染因子如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物難以達(dá)到創(chuàng)面急性感染期第40頁/共111頁燒傷感染演變過程休克期階段：會吸收膿毒癥痂下組織的菌量可達(dá)105／g,---燒傷創(chuàng)面膿毒癥膿毒性休克導(dǎo)致死亡內(nèi)源性感染:細(xì)菌可通過呼吸道、腸道等進(jìn)入循環(huán)，播散至各臟器第41頁/共111頁我們平時所見傷口或創(chuàng)面黑色或凝血塊傷口——黑色期黃色傷口——黃色期紅色傷口——紅色期白色傷口——白色期第42頁/共111頁黑色期全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液或者傷口中充滿血凝塊第43頁/共111頁黃色期傷口較淺或者深的傷口淺表壞死溶解，但有壞死組織，可以和正常組織交織或有纖維滲出第44頁/共111頁紅色期——壞死組織基本脫凈傷口壞死組織脫干凈，傷口基底肉芽組織生長第45頁/共111頁白色期肉芽組織以及及新生的上皮組織生長第46頁/共111頁第47頁/共111頁傷口愈合的病理生理過程傷口凝固過程炎癥反應(yīng)過程細(xì)胞集聚過程傷口成熟過程第48頁/共111頁I度燒傷無痕跡淺Ⅱ°燒傷，2周左右痊愈，不遺留瘢痕深Ⅱ°燒傷，3～4周愈合，可產(chǎn)生瘢痕Ⅲ°燒傷或嚴(yán)重的深Ⅱ°燒傷，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)不可避免，形成瘢痕或攣縮疤痕形成期第49頁/共111頁燒傷治療原則現(xiàn)場急救防治休克創(chuàng)面處理防止感染第50頁/共111頁現(xiàn)場急救ABC暢通呼吸道,維持通氣必要時心肺復(fù)蘇保護(hù)創(chuàng)面沖洗和包扎第51頁/共111頁小燒傷處理小燒傷現(xiàn)場處理

立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮?，尤其是任何易燃物質(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲第52頁/共111頁小燒傷急診處理：創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物——1%磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗第53頁/共111頁患者回家前應(yīng)該做到的重要事情：應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素第54頁/共111頁小面積燒傷的進(jìn)一步治療小面積燒傷表淺且無吸入性損傷者可在門診治療

治療時應(yīng)有詳盡的病史和體檢門診隨訪要注意有無創(chuàng)面感染，進(jìn)一步評估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理第55頁/共111頁那些患者需要住院治療成人淺Ⅱ度燒傷大于10%體表面積幼兒燒傷大于5%體表面積存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計不能在3周自愈者面、頸、會陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜第56頁/共111頁大面積燒傷患者的處理大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為Airway，保持氣道通暢B為Breathing，應(yīng)予以吸氧C為Circulation，即開放靜脈立即輸液支持循環(huán)第57頁/共111頁燒傷急診處理在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意

——思路和行動有條不紊第58頁/共111頁處理步驟：保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時作氣管插管或施行氣管切開術(shù)排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡單了解病史估計燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案隨時準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇第59頁/共111頁根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時實際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管（1ml/hr)在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開減壓包扎第60頁/共111頁第61頁/共111頁應(yīng)用抗生素：注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染采集血液樣本測定血紅蛋白，血細(xì)胞容積，血型和交叉反應(yīng)第62頁/共111頁化學(xué)燒傷的急診處理用大量流動沖洗創(chuàng)面,沖洗時間宜長，可達(dá)半小時以上磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，輕輕清洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害注意防止化學(xué)物中毒第63頁/共111頁燒傷休克和液體復(fù)蘇第64頁/共111頁血管內(nèi)外液體流動的影響因素組織間隙留住液體的力量：組織細(xì)胞間隙膠體滲透壓血漿靜水壓血漿滯留液體的力量：組織細(xì)胞間隙靜水壓血漿膠體滲透壓短暫影響因素：血漿晶體滲透壓組織細(xì)胞間隙晶體滲透壓第65頁/共111頁燒傷休克屬低血容量性休克燒傷直接因素：組織遭熱力損傷后，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強(qiáng)的結(jié)合使體液進(jìn)一步滯留在組織間隙，血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進(jìn)這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢，使容量進(jìn)一步下降第66頁/共111頁休克狀況的進(jìn)一步發(fā)展循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài)細(xì)胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)水份亦隨時之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加了細(xì)胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細(xì)胞缺氧受損第67頁/共111頁嚴(yán)重?zé)齻螅坏珶齻课晃⒀芡ㄍ感栽黾?，遠(yuǎn)隔沒有燒傷部位也會發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分第68頁/共111頁液體外滲的速度和量燒傷后最初2小時單位時間內(nèi)血漿滲出的速度最快傷后16小時后毛細(xì)血管通透達(dá)到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。傷后36-48小時，毛細(xì)血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。第69頁/共111頁這種滲出變化提示我們：燒傷后應(yīng)該盡早開始復(fù)蘇，傷后2小時至關(guān)重要在燒傷后16小時內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點(diǎn)，加快容量復(fù)蘇燒傷后36-48小時應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時間段落第70頁/共111頁燒傷液體復(fù)蘇公式的來源和目的目的：使循環(huán)血量和細(xì)胞補(bǔ)液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài)來源：這些公式對燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補(bǔ)充量的估計基本一致，而對血漿和蛋白喪失如何補(bǔ)給卻有所不同，從而分膠晶體補(bǔ)液公式和晶體補(bǔ)液公式兩種第71頁/共111頁補(bǔ)充什么晶體液復(fù)蘇：乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液高張鹽溶液：早期輸入時水腫較少，但可使細(xì)胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液第72頁/共111頁5%碳酸氫鈉溶液：休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時堿化尿液血漿：血漿可補(bǔ)充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時常發(fā)生貧血，可輸以全血第73頁/共111頁人體白蛋白：人體白蛋白在5%濃度時可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補(bǔ)充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補(bǔ)液手段的，但代價太高，不能普及第74頁/共111頁第一個24小時液體復(fù)蘇量第75頁/共111頁第二個24小時液體復(fù)蘇量第76頁/共111頁有了復(fù)蘇公式，醫(yī)護(hù)可以睡覺了嗎？公式只是對燒傷早期復(fù)蘇的一個預(yù)計量隨時調(diào)整補(bǔ)液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類

應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個體化液體復(fù)蘇第77頁/共111頁怎樣知道液體復(fù)蘇的效果？神志精神狀態(tài)：患者安靜，沒有過多主訴表示容量復(fù)蘇有效煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液第78頁/共111頁脈搏脈搏細(xì)速，心率達(dá)140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細(xì)血管充盈不良，提示血容量度不足。液體復(fù)蘇有效時，心率維持在100-120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動脈或足背動脈搏動有力。第79頁/共111頁什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo)在腎功能尚未受到影響時，成人尿量應(yīng)維持于30-50ml/小時兒童1ml/小時/公斤體重第80頁/共111頁血?dú)夥治鰺o吸入性損傷時患者出現(xiàn)低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來的細(xì)胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，第81頁/共111頁液體復(fù)蘇是一個危險過程在缺乏監(jiān)護(hù)設(shè)備時，大量快速的液體輸入是一個危險的過程液體復(fù)蘇時應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥第82頁/共111頁液體復(fù)蘇的并發(fā)癥肺水腫急性腎功能衰竭第83頁/共111頁小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問題延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐第84頁/共111頁小結(jié)組織間隙和血液間液體是如何流動的？燒傷后為什么會發(fā)生低血容量性休克？液體復(fù)蘇的主要成分是什么？液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么？什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護(hù)第85頁/共111頁燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理的目的：正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合第86頁/共111頁創(chuàng)面急診處理的目的：清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染第87頁/共111頁燒傷創(chuàng)面的急診室處理急診清創(chuàng)時機(jī):應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。

大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后

吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢

危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理第88頁/共111頁急診清創(chuàng)做什么?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除第89頁/共111頁急診創(chuàng)面用藥凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面生物敷料：淺度燒傷的良好選擇第90頁/共111頁創(chuàng)面用藥后怎么辦：創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會陰部創(chuàng)面第91頁/共111頁包扎治療的特點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺舒適引流創(chuàng)面滲液的作用第92頁/共111頁暴露治療特點(diǎn)使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長機(jī)會第93頁/共111頁創(chuàng)面外用藥的選擇局部外用藥物的選擇原則①具有一定穿透能力②抗菌譜廣③無局部刺激④無局部過敏或全身不良反應(yīng)⑤一般不作為全身用藥第94頁/共111頁清創(chuàng)用藥清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘