01臨床概論-甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床診療流程示意圖評(píng)估治療篩選診斷病歷系統(tǒng)時(shí)間輔助檢查體格檢查臨床癥狀診斷/評(píng)估治療方案0起病時(shí)間現(xiàn)病史既往史既往健康狀況、曾經(jīng)患過(guò)疾病及其治療情況、外傷及手術(shù)、重大精神心理創(chuàng)傷史、預(yù)防接種史、喂養(yǎng)史、出生史（難產(chǎn)、早產(chǎn)等）、智力發(fā)育情況、過(guò)敏史個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)與工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血量及性狀、經(jīng)期癥狀、痛經(jīng)與白帶、末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡婚姻史是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活狀況、夫妻關(guān)系、家庭狀況一般資料姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度生育史妊娠與生育次數(shù)、人工與自然流產(chǎn)次數(shù)、死產(chǎn)與手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染、計(jì)劃生育、避孕措施（男性詢問(wèn)影響生育的疾病或用藥）家族史直系親屬的健康與疾病情況、與遺傳相關(guān)疾病、死亡親屬死因及年齡、描繪家系圖表誘因經(jīng)濟(jì)支出篩選社區(qū)人群各種疾病高危人群主動(dòng)篩選被動(dòng)篩選臨床表現(xiàn)

☆TH分泌過(guò)多癥候群

☆甲狀腺腫

☆眼征

☆特殊臨床表現(xiàn)及類型臨床表現(xiàn)--TH分泌過(guò)多癥候群

高代謝癥候群疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕發(fā)熱消瘦糖耐量減低總膽固醇降低臨床表現(xiàn)--TH分泌過(guò)多癥候群

神經(jīng)、精神系統(tǒng)興奮癥狀為主偶有寡言抑郁、淡漠有手、眼和舌震顫腱反射亢進(jìn)臨床表現(xiàn)--TH分泌過(guò)多癥候群

心血管系統(tǒng)癥狀

心悸、氣促、胸悶和心衰體征①心率：心動(dòng)過(guò)速，常為竇性，休息和睡眠時(shí)心率仍快②心律：多種心律失常③心音：第一心音亢進(jìn)④雜音：Ⅰ-Ⅱ級(jí)收縮期⑤心臟形態(tài)：可擴(kuò)大⑥血壓：脈壓差增大臨床表現(xiàn)--TH分泌過(guò)多癥候群

消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)、多食、易饑、消瘦可有食欲減退、厭食排便次數(shù)增多、含不消化食物肝大、肝功異常、黃疸臨床表現(xiàn)--TH分泌過(guò)多癥候群骨骼肌肉系統(tǒng)甲亢性肌病低鉀性周期性麻痹重癥肌無(wú)力骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)--TH分泌過(guò)多癥候群

生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)男性：陽(yáng)痿、乳房發(fā)育

造血系統(tǒng)三系減少，血容量增大臨床表現(xiàn)

☆TH分泌過(guò)多癥候群

☆甲狀腺腫

☆眼征

☆特殊臨床表現(xiàn)及類型臨床表現(xiàn)—甲狀腺腫多彌漫性、對(duì)稱性腫大質(zhì)軟、久者韌，無(wú)壓痛可有震顫收縮期吹風(fēng)樣or連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音少數(shù)為異位甲狀腺

甲狀腺的檢查方法臨床表現(xiàn)—甲狀腺腫

分度Ⅰ度

不能看出腫大，但能觸及者Ⅱ度

能看到又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者Ⅲ度

超過(guò)胸鎖乳突肌外緣臨床表現(xiàn)

☆TH分泌過(guò)多癥候群

☆甲狀腺腫

☆眼征

☆特殊臨床表現(xiàn)及類型臨床表現(xiàn)—眼征突眼為GD重要and特異體征

分2類

§單純性突眼

（良性、干性、非浸潤(rùn)性）

§浸潤(rùn)性突眼-Graves相關(guān)眼病

（水腫性、惡性）臨床表現(xiàn)—眼征單純性突眼①眼裂增寬征②瞬目減少征③上瞼攣縮征④皺紋減退征⑤輻輳無(wú)能征⑥眼瞼顫動(dòng)征

與交感神經(jīng)興奮性和TH的β腎上腺素能樣作用有關(guān)，病理改變輕，預(yù)后好。

眼球突出度的測(cè)量臨床表現(xiàn)—眼征浸潤(rùn)性突眼①上述眼征更明顯②眼球明顯突出＞30mm③左右突眼度不等＞3mm④眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫⑤癥狀明顯：異物感、疼痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等，角膜潰瘍、嚴(yán)重者失明。

球后組織常有脂肪浸潤(rùn)，纖維增生等，淋巴細(xì)胞等沉積等病理改變重，預(yù)后差。

臨床表現(xiàn)☆

TH分泌過(guò)多癥候群

☆甲狀腺腫

☆眼征

☆特殊臨床表現(xiàn)及類型診斷ABC臨床資料：A.病史、臨床癥狀B.體征C.輔助檢查……診斷的模式圖臨床資料診斷概率0ABC……100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0確診診斷的分類定性定位定量實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

☆血清甲狀腺激素測(cè)定☆促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定☆甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)☆甲狀腺攝131I率☆三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)（T3抑制試驗(yàn)）☆甲狀腺自身抗體測(cè)定☆影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查--血清甲狀腺激素測(cè)定

★

血清總甲狀腺素（TT4）★血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）★血清游離甲狀腺素（FT4）★血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）

TT4

、TT3

、FT4

、FT3均升高。且FT3、FT4敏感性和特異性更高。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查--促甲狀腺激素測(cè)定

TSH：

甲亢時(shí)降低

甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的波動(dòng)較T3

、T4更迅速而顯著，是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減更有診斷意義。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

--甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)

有興奮反應(yīng)者正常，不被促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮者臨床考慮甲亢。較T3抑制實(shí)驗(yàn)安全已漸被TSAb、uTSH所替代實(shí)驗(yàn)室及其它檢查--甲狀腺攝131I率

正常值：3h為5-25%24h為20-45%

甲亢者：3h＞25%、24h＞45%，且高峰前移。缺碘性甲狀腺腫者也升高，但無(wú)高峰前移。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查--甲狀腺攝131I率☆反映甲狀腺攝取、濃縮碘的功能，而非代謝功能☆不用于衡量治療后療效指標(biāo)☆受多種因素影響☆忌用于孕婦和哺乳期影響碘131攝取率檢查的因素☆抗甲狀腺藥物☆鹵族元素☆利血平、保泰松、PAS、D860實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

--三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)（T3抑制試驗(yàn)）方法：先測(cè)基礎(chǔ)攝131I率后，口服T320μg，每日3次，連續(xù)6天（或干甲狀腺素60mg，每日3次，連續(xù)8天），然后再測(cè)攝131I率。正常人和單純性甲狀腺腫者攝131I率下降50%以上。GD時(shí)不被抑制，即攝131I率的下降＜50%?。?！

冠心病、甲亢心、嚴(yán)重甲亢者禁用

T3抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查--甲狀腺自身抗體測(cè)定

GD時(shí)TSAb等自身抗體陽(yáng)性

TSAb或TSI：GD時(shí)陽(yáng)性率達(dá)80%-90%，有助于隨訪療效和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)甲狀腺球蛋白抗體（TGA）甲狀腺微粒體抗體（MCA）：本病時(shí)均可陽(yáng)性，但滴度不如橋本氏甲狀腺炎高。TMA測(cè)定：本病時(shí)可陽(yáng)性，但滴度不如橋本氏甲狀腺炎高。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查--影像學(xué)檢查

超聲、ECT、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺和球后病變性質(zhì)的診斷。診斷

功能診斷

☆典型病史，臨床表現(xiàn)即可

☆不典型病例，甲狀腺功能

病因診斷

☆結(jié)合眼征、彌漫性甲狀腺腫、血TSAb陽(yáng)性可確診GD?！钪鹨慌懦渌蚣卓鸿b別診斷

單純性甲狀腺腫

神經(jīng)官能癥

嗜鉻細(xì)胞瘤

其他評(píng)估病因?qū)W評(píng)估狀態(tài)評(píng)估并發(fā)癥評(píng)估合并癥評(píng)估治療有效性安全性依從性經(jīng)濟(jì)性生存質(zhì)量01111122222333334544445555治療的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

等級(jí)項(xiàng)目543210有效性(療效評(píng)價(jià))顯效有效無(wú)效安全性(副作用評(píng)價(jià))未見不良反應(yīng)偶見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)依從性（治療脫落）01次/周3次/周5次/周7次/周＞7次/周經(jīng)濟(jì)性(占收入比例)≤10％10％～19％20％～29％30％～39％40％～49％≥50％生存質(zhì)量好一般差治療

由于GD確切原因不清楚，目前尚缺乏完全針對(duì)病因的治療措施，臨床主要使用藥物、放射性碘、和手術(shù)等方法，控制高代謝癥群，達(dá)到治療甲亢的目的?？辜谞钕偎幬镏委煛N類

硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑MM）卡比馬唑（甲亢平CMZ）抗甲狀腺藥物治療—機(jī)制

抑制TH合成

抑制進(jìn)入甲狀腺的碘與酪氨酸結(jié)合

阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成T3和T4

PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成

PTU抑制外周阻止T4轉(zhuǎn)化為T3抗甲狀腺藥物治療—適應(yīng)證

病情輕、甲狀腺輕、中度

年齡在20歲以下or老年

孕婦or不能耐受手術(shù)者

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜131I治療

131I治療前后

抗甲狀腺藥物治療—?jiǎng)┝颗c療程初治期MTU或PTU300-400mg/天MM或CMZ30-40mg/天分2-3次口服至癥狀緩解或TH恢復(fù)正常即減量?？辜谞钕偎幬镏委煛?jiǎng)┝颗c療程減量期約每2-4周減量1次每次MTU或PTU減50-100mgMM或CMZ減5-10mg

癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)減至最小維持量。抗甲狀腺藥物治療—?jiǎng)┝颗c療程維持期

MTU或PTU50-100mg/dMM或CMZ5-10mg/d

維持1.5-2年若其中癥狀緩解而甲狀腺腫or突眼惡化，藥物可酌減量，并加干甲狀腺治療?？辜谞钕偎幬镏委煛弊饔?/p>

粒細(xì)胞減少定期復(fù)查血象、加用升白細(xì)胞藥物、嚴(yán)重時(shí)停藥。

藥疹輕者加抗組胺藥物，不必停藥，重者停藥治療

肝損害治療---甲亢危象★抑制TH合成PTU、MM★抑制TH釋放碘劑★抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3及T3與受體結(jié)合★降低血TH濃度透析等★支持治療★對(duì)癥治療其他藥物治療復(fù)方碘口服溶液僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象β受體阻滯劑用于改善甲亢初期的癥狀治療--放射性131I治療適應(yīng)征☆中度甲亢，年齡在25歲以上者；☆對(duì)抗甲狀腺藥物有過(guò)敏反應(yīng)而不能用者；☆長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)者；☆合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；☆某些高功能結(jié)節(jié)者；☆非自身免疫性家族性毒性甲