臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)論文

畢業(yè)論文（本科）中文標(biāo)題優(yōu)化抗菌治療英文標(biāo)題ItisAntibacterialtoOptimizeSmelttheLiao學(xué)生姓名指導(dǎo)老師系別臨床醫(yī)療系專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)年級(jí)畢業(yè)時(shí)間優(yōu)化抗菌治療摘要“優(yōu)化抗菌治療”既能有效的治療感染性疾病，又能延緩耐藥性的發(fā)生?？咕幍臑E用易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，使醫(yī)院難治性感染增多，導(dǎo)致皮膚黏膜和重要器官的損傷、免疫系統(tǒng)的抑制、增加二重感染機(jī)會(huì)等，要按原則選用抗菌藥，避免濫用。因此，做到抗菌藥的合理使用，盡量減少毒副作用，防止產(chǎn)生耐藥性和二重感染，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一.合理選用抗菌藥物1.所選藥物的抗菌譜應(yīng)對(duì)感染的微生物有效（最好是首選）溶血性鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，肺炎球菌致肺炎，草綠色鏈球菌致感染性心內(nèi)膜炎，它們對(duì)青霉素仍敏感，所以宜首選青霉素。大環(huán)內(nèi)酯類可用于對(duì)青霉素過(guò)敏者，但不宜用于嚴(yán)重感染，紅霉素對(duì)G-菌無(wú)效，但對(duì)支原體肺炎有效。鏈球菌感染不宜用慶大霉素，因氨基糖苷類屬靜止期殺菌藥，只對(duì)需氧G-桿菌作用較好，如大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬等，其特點(diǎn)是對(duì)厭氧菌無(wú)效，對(duì)鏈球菌、肺炎球菌作用較差。哌拉西林對(duì)銅綠假單胞菌有效，適用于敏感菌所致的全身感染。對(duì)青霉素耐藥時(shí)，應(yīng)首選苯唑西林。院外呼吸道感染應(yīng)選氨卞西林為宜，但氨卞西林對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。頭孢曲松、頭孢派酮等第三代頭孢菌素類抗菌活性強(qiáng)，尤其是對(duì)腎臟基本無(wú)毒，對(duì)銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但對(duì)金葡菌的作用不及第一代頭孢菌素類。氯霉素是控制傷寒、副傷寒的首選藥物，對(duì)流感桿菌引起的腦膜炎有效。萬(wàn)古霉素是治療抗菌藥相關(guān)性偽膜性腸炎的首選藥，也是治療耐甲氧西林金葡菌感染的首選藥物。亞胺培南或頭孢曲松是治療醫(yī)院獲得性肺炎的首選方案。第四代氟喹諾酮類莫西沙星對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的細(xì)菌感染有獨(dú)特的療效。2.注意藥物在體內(nèi)的作用過(guò)程透過(guò)血腦屏障好的藥物可用中樞感染，治療各種腦膜炎時(shí)，可選易進(jìn)入腦脊液的抗菌藥如頭孢噻肟，氯霉素、氨卞西林、磺胺等。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類都不易透過(guò)血腦屏障，不宜用于中樞感染。大環(huán)內(nèi)酯類在膽汁中濃度高于血清濃度，對(duì)膽道感染有效。膽道中氯霉素的濃度雖高但膽汁中的氯霉素因呈結(jié)合形式而失去殺菌能力，不宜用作治療膽道感染。頭孢菌素類、氨基糖苷類在尿中濃度甚高，對(duì)于尿路感染有效。腎功能不全者則不宜選用多粘菌素B、氨基糖苷類、1萬(wàn)古霉素、一二代頭孢菌素類、兩性霉素B等對(duì)腎臟有損害的藥物。對(duì)肝功能不全病人不宜選用四環(huán)素類、紅霉素類、氯霉素等。新生兒肝功能發(fā)育不全，對(duì)氯霉素缺乏解毒能力，它又可以抑制骨髓的造血功能，故列為禁用。3.避免不合理的給藥方法氨基糖苷類若進(jìn)入血液過(guò)快，由于神經(jīng)肌肉阻滯而導(dǎo)致呼吸抑制可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，因此這類藥物不可直接靜注，以免產(chǎn)生不良后果，慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥，不加稀釋從莫菲管給藥相當(dāng)于直接靜注，已有致死的病例。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)院使用慶大霉素作穴位封閉很常見(jiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療普通感冒、氣管炎、胃腸炎等就用慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等耳毒性藥物。資料顯示，藥源性耳聾患者占后天聾人的45%－50%，是致聾的首位因素，應(yīng)禁止5歲以下兒童使用。四環(huán)素類易與鈣、鎂、鐵等金屬陽(yáng)離子結(jié)合，在消化道中形成難以吸收的螯合物，且易形成黃斑牙齒和影響骨骼發(fā)育，因而8歲以下的兒童及孕婦禁用。4.盡量避免引起病原菌的耐藥性細(xì)菌耐藥有些是由細(xì)菌固有屬性決定的，如糞鏈球菌對(duì)磺胺有耐藥性，是因它們不合成葉酸；大腸桿菌對(duì)青霉素有耐藥性，是由于大腸桿菌體表面有一層脂蛋白，對(duì)菌體起保護(hù)作用；L型金葡菌對(duì)青霉素的耐藥性，緣于該細(xì)菌外層無(wú)細(xì)胞壁，而青霉素的作用機(jī)理在于阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。而有些屬于獲得性耐藥，是濫用抗菌藥引起的，在藥物與細(xì)菌的長(zhǎng)期接觸過(guò)程中，敏感菌漸漸被殺死、清除取而代之的是具有耐藥性的細(xì)菌。還要避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，治療72h無(wú)效時(shí)可考慮更換抗菌藥；皮膚、黏膜等局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防引起過(guò)敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥均株的產(chǎn)生。有些感染性疾病的癥狀和體征消失后，體內(nèi)微生物可能并未消除，最好能做微生物學(xué)檢測(cè)，無(wú)條件時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療3天，以防復(fù)發(fā)。二.防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用1.確定是否需要用抗菌藥物治療病毒感染時(shí)選用抗菌藥是沒(méi)有必要的。如咽峽炎、咽痛及上呼吸道感染大部分為病毒所引起，急性水樣腹瀉70%是由病毒引起，這些病毒對(duì)抗菌藥不敏感，應(yīng)使用抗病毒藥物治療。在未明確診斷病因前可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如皮膚瘡癰等多為葡萄球菌感染；3歲以上患兒的中耳炎、扁桃體炎多為鏈球菌或肺炎雙球菌感染；3歲以下者還可由流感桿菌致?。幻谀虻栏腥径酁樽冃螚U菌和大腸桿菌引起；外科感染中如分泌物呈蘭綠色，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染。對(duì)病情嚴(yán)重，細(xì)菌感染可能性大者，可針對(duì)性選用抗菌藥控制感染，待有關(guān)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果出來(lái)后，2再調(diào)整抗菌藥。2.用藥前盡可能做到細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)藥敏實(shí)驗(yàn)病情嚴(yán)重時(shí)如敗血癥、化膿性腦膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；致病菌產(chǎn)生耐藥性者；病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)為慢性感染者如痢疾和腎盂腎炎等，以上情況最好做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏結(jié)果是選擇抗菌藥的“指南針”，要遏止抗菌藥的濫用，就必須重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床擇藥的指導(dǎo)意義。在使用抗菌藥時(shí)，應(yīng)盡量用敏感藥物和窄譜抗菌藥，要消除越新越貴的抗菌藥療效越好的觀念。發(fā)生腸道菌群失調(diào)后應(yīng)立即停用原用抗菌藥，改用萬(wàn)古霉素或甲硝唑，并使用雙桿菌及嗜酸性乳桿菌等以培植正常腸道細(xì)菌。3.嚴(yán)格控制預(yù)防用藥在外科領(lǐng)域中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥主要指征為：風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后；結(jié)腸手術(shù)前后；拔牙或感染病灶手術(shù)切除前后等。清潔無(wú)菌手術(shù)盡可能不預(yù)防用藥，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染因素存在時(shí)，可術(shù)中給藥，術(shù)后加用3－4次即可，最好用殺菌劑。目前認(rèn)為手術(shù)前0.5－1h給藥效果最好，用藥時(shí)間過(guò)早，手術(shù)時(shí)往往組織中抗菌藥物已消除，達(dá)不到預(yù)防術(shù)后感染的作用。對(duì)于非感染性休克、新生兒黃疸、昏迷、心衰、外科無(wú)菌手術(shù)的預(yù)防用藥因很難收到預(yù)期效果，又易造成耐藥菌株致病，不提倡使用預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)防用藥絕對(duì)不能代替無(wú)菌操作原則。反對(duì)預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用藥種類過(guò)多、治療劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)或不足、聯(lián)用率過(guò)高及盲目選擇貴、新抗菌藥物。4.注意溶媒的選擇具抑菌性質(zhì)的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用，繁殖期殺菌性藥物則要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度以發(fā)揮殺菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化鈉注射液（PH值為4.7－7.00）。由于抗菌藥的后效應(yīng)，青霉素1日給藥1次也有效，在給藥總量相等時(shí)，1日給藥1次可減少給藥次數(shù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)和降低醫(yī)療費(fèi)用。抗生素的后效應(yīng)（PAE）對(duì)臨床抗感染治療有重要指導(dǎo)意義，PAE反映了抗生素在消除后仍可使細(xì)菌受到一定時(shí)間的抑制，可減少給藥次數(shù)、降低不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性的泛濫。輸注氨卞西林等抗生素時(shí)最適宜的溶媒是0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是50－100ml，并于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢。5.注意患者的病理生理情況腎功能不全的病人，盡量不選用氨基糖苷類、多粘菌素B、萬(wàn)古霉素、一二3代頭孢菌素，必須選用時(shí)要調(diào)整給藥方案，如慶大霉素，用于腎功能嚴(yán)重不全的病人時(shí)，半衰期可長(zhǎng)達(dá)24h（正常腎功能病人約為2－3h），故必須延長(zhǎng)給藥間隔，以避免蓄積中毒。青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類均有不同程度的腎損害。對(duì)免疫功能低下者選擇抗菌藥物要遵循應(yīng)用殺菌劑、足量和靜脈給藥等原則。6.抗菌藥物致偽膜性腸炎正常人腸道內(nèi)存在大量的大腸桿菌，它們?cè)谀c道內(nèi)完成消化食物的重要任務(wù)和保護(hù)腸黏膜的重要作用，當(dāng)濫用抗菌藥時(shí)，除殺死致病菌菌外，也殺死了大量的正常大腸桿菌，破壞正常細(xì)菌的分布，導(dǎo)致難辨梭狀桿菌乘機(jī)滋生，并產(chǎn)生大量毒素，發(fā)生二重感染，引起嚴(yán)重的偽膜性腸炎，出現(xiàn)腹瀉和發(fā)熱，此時(shí)如繼續(xù)使用原抗菌藥，嚴(yán)重時(shí)則可導(dǎo)致死亡。7.防止抗菌藥物致真菌感染濫用和頻繁換用抗菌藥可使機(jī)體生態(tài)平衡失調(diào)，致真菌過(guò)度生長(zhǎng)。如糖尿病、惡性腫瘤等機(jī)體免疫功能低下者，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥易引起真菌感染，出現(xiàn)鵝口瘡，痰培養(yǎng)白色念珠菌生長(zhǎng)時(shí)應(yīng)即停用。亞胺培南/西司他丁由于具有超廣譜的抗菌活性，可使真菌成為優(yōu)勢(shì)菌極易引起深部真菌感染，一般其療程在3－5d，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)二重感染的發(fā)生，停藥后及時(shí)用抗真菌藥并補(bǔ)充微生物制劑。廣譜抗真菌藥物可減少腸內(nèi)敏感細(xì)菌的數(shù)量，導(dǎo)致正常棲生的真菌和耐藥菌增多，停藥后，雖然敏感菌又重新定植，但因需氧腸桿菌的生長(zhǎng)快于代謝緩慢的厭氧菌，這種不平衡易導(dǎo)致菌群失調(diào)，建議停用氨基糖苷類抗菌藥物之前24－36h先停用抗厭氧桿菌藥物，有利于厭氧菌的生長(zhǎng)，避免菌群失調(diào)。三.掌握好抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1.無(wú)明確指征不宜采用多種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用傷寒或副傷寒單獨(dú)選用氯霉素，肺炎雙球菌感染單用青霉素等都會(huì)收到較好的療效，只有少數(shù)情況下，單用一種抗菌藥效果不佳時(shí)，可以聯(lián)合使用，如感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、腸穿孔致腹膜炎、銅綠假單胞菌感染、敗血癥等。氨卞西林和氯霉素合用治療細(xì)菌性腦膜炎較單用氨卞西林療效高3倍；青霉素與鏈霉素聯(lián)用除用于治療草綠色鏈球菌感染引起的心內(nèi)膜炎外一般不聯(lián)用，因?yàn)閮烧哌^(guò)敏時(shí)搶救方法不同，難以判斷是由哪一種藥物引起。2.聯(lián)合用藥應(yīng)用原則聯(lián)合用藥時(shí)要符合用藥適應(yīng)癥，選用具有協(xié)同作用的藥物，一般二聯(lián)即可，對(duì)細(xì)菌感染而言，青霉素類或頭孢菌素類之一與氨基糖苷類的聯(lián)合最為普遍，該4聯(lián)合具有明顯的協(xié)同抗菌作用，可提高療效。青霉素可合用氨基糖苷類，但兩者有配伍禁忌，應(yīng)分瓶靜滴，避免不合理的配伍。3.防止配伍禁忌 青霉素、頭孢菌素和林可霉素不宜聯(lián)用，一般認(rèn)為繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用,林可霉素與紅霉素聯(lián)用亦產(chǎn)生拮抗，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)用屬于典型的配伍禁忌。除了藥理禁忌外，還應(yīng)注意理化禁忌，如環(huán)丙沙星注射液與氨卞西林混合會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶、環(huán)丙沙星注射液與頭孢派同混合出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象。4.避免不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥同類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基糖苷類中同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，常導(dǎo)致耳、腎和神經(jīng)肌肉阻滯毒性增加。不同類的聯(lián)合應(yīng)用也可導(dǎo)致毒性增強(qiáng)，如氨基糖苷類和強(qiáng)效利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致耳毒性增強(qiáng)，妥布霉素并用呋塞米時(shí)可發(fā)生耳鳴及耳聾。慶大霉素并用妥布霉素可發(fā)生少尿及醫(yī)源性腎衰。慶大霉素和氯霉素合用后因增毒致呼吸衰竭可致死?？傊獓?yán)格掌握抗菌藥的適應(yīng)癥，應(yīng)首選敏感、窄譜及價(jià)廉的抗菌藥，耐藥率各地不盡相同，最好結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)來(lái)選擇，同時(shí)預(yù)防多種細(xì)菌感染實(shí)際上是一種濫用，注意選擇藥物的合理性和掌握藥物的撤換原則，避免耐藥菌的出現(xiàn)和腸道菌群失調(diào)，適當(dāng)保留和限制某些抗菌藥如萬(wàn)古霉素和美羅培南作為二線用藥，使抗菌藥得以合理應(yīng)用。在抗菌治療中真正做到“優(yōu)化抗菌治療”的這一目標(biāo)。最后，最理想的抗生素應(yīng)具有：對(duì)致病病原微生物有高度選擇毒性而對(duì)宿主無(wú)毒或毒性極低，或能與其他抗病原微生物藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)增強(qiáng)療效，殺滅病原體；細(xì)菌對(duì)其不宜產(chǎn)生耐藥性；具有優(yōu)良的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，最好為速效、強(qiáng)效及長(zhǎng)效藥物；性狀穩(wěn)定，不宜被酸、堿、光、熱及酶等破壞；使用方便、價(jià)格低廉。展望：在臨床工作中作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該很好的使用抗菌素，嚴(yán)把適應(yīng)癥，盡量避免二重感染和毒副作用的產(chǎn)生。用藥前應(yīng)給認(rèn)真考慮，不要盲目的去用藥，更不能要有有什么藥去用什么藥的理念。其實(shí)作為一名醫(yī)務(wù)工作者在選藥時(shí)稍不注意就會(huì)給治療帶來(lái)很大的困難，同時(shí)也會(huì)給病人帶來(lái)許多痛苦和麻煩，在臨床工作中作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給以“一切為了病人，為了病人的一切”為服務(wù)理念。使我們的醫(yī)療水平更上一個(gè)臺(tái)階。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，讓我們醫(yī)患共同攜手共創(chuàng)明天——醫(yī)患和諧。5參考文獻(xiàn)李端，殷明，任雪明等，?藥理學(xué)?，全國(guó)醫(yī)學(xué)高等醫(yī)學(xué)院學(xué)校教材·供藥學(xué)類專業(yè)使用，第六版，人民衛(wèi)生出版社，（第六篇抗病原微生物藥物藥理）楊寶峰，蘇定馮，王玲等，?藥理學(xué)?，全國(guó)醫(yī)學(xué)高等學(xué)校教材，第六版，人民衛(wèi)生出版社，（P387－435）王懷良，陳鳳榮，張智敏等，?