出口禽蛋原料養(yǎng)殖場備案申請表

PAGE1出口禽蛋原料養(yǎng)殖場備案申請表申請單位：主管部門：申請日期：海關(guān)總署印制填表說明一、申請單位填報(bào)《申請表》一式兩份，填寫完整并由法人簽字、蓋章。二、遞交《申請表》時(shí)，須提供以下附件（一式兩份）：1、動(dòng)物防疫條件合格證(復(fù)印件)；2、動(dòng)物衛(wèi)生防疫制度，包括日常衛(wèi)生管理制度、疫病防治制度、用藥管理制度；3、飼養(yǎng)管理制度，包括飼料和添加劑使用管理制度、活禽出入場管理制度；4、養(yǎng)殖場行政區(qū)劃位置圖、場區(qū)平面示意圖(標(biāo)明大門、禽舍、生活區(qū)、水域、飼料庫、藥品庫等)；5、養(yǎng)殖場和出口加工企業(yè)簽定的合同（適用于合同養(yǎng)殖場）；6、由擬供貨出口食品生產(chǎn)企業(yè)代為辦理的，需提供養(yǎng)殖場委托生產(chǎn)企業(yè)辦理的授權(quán)委托書。

企業(yè)名稱（中文名）（英文名）法定地址郵政編碼法人代表成立時(shí)間電話企業(yè)性質(zhì)國營口集體口個(gè)體口合資口獨(dú)資口飼養(yǎng)場概況飼養(yǎng)場名稱地址聯(lián)系人電話郵政編碼獸醫(yī)人數(shù)兼職獸醫(yī)人數(shù)1現(xiàn)有職工人數(shù)飼養(yǎng)人員人數(shù)建場時(shí)間健康狀況場區(qū)面積（畝）年供蛋量（枚）月供蛋量（枚）蛋禽數(shù)量蛋禽飼料來源種禽來源用藥情況（需另附藥物清單）病禽隔離區(qū)□有□無獸醫(yī)室□有□無飼料加工存放區(qū)□有□無死禽處理設(shè)施□有□無生產(chǎn)區(qū)與生活區(qū)隔離屏障□有□無隔離觀察區(qū)種禽引進(jìn)□有□無出欄□有□無糞便處理設(shè)施□有□無污水處理設(shè)施□有□無生產(chǎn)區(qū)出入口車輛消毒池□有□無更衣消毒室□有□無噴霧消毒設(shè)施□有□無禽舍消毒池□有□無動(dòng)物衛(wèi)生制度□有□無飼養(yǎng)管理制度□有□無飼養(yǎng)其它動(dòng)物□有□無申請單位聲明本企業(yè)聲明，本企業(yè)向海關(guān)申請作為出口禽蛋原料備案養(yǎng)殖場，所填報(bào)的材料真實(shí)，并將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國進(jìn)出境動(dòng)植物檢疫法》等相關(guān)規(guī)定，并接受海關(guān)的監(jiān)督管理。法定代表：（簽名、單位公章）年月日備案考核小組意見主管海關(guān)考核小組負(fù)責(zé)人簽字：年月日審批意見主管海關(guān)負(fù)責(zé)人（簽名）：公章年月日備案證編號出口禽蛋原料養(yǎng)殖場備案申請表（樣表）申請單位：xxxx公司主管部門：xx海關(guān)申請日期：20xx年xx月xx日海關(guān)總署印制填表說明一、申請單位填報(bào)《申請表》一式兩份，填寫完整并由法人簽字、蓋章。二、遞交《申請表》時(shí)，須提供以下附件（一式兩份）：1、動(dòng)物防疫條件合格證(復(fù)印件)；2、動(dòng)物衛(wèi)生防疫制度，包括日常衛(wèi)生管理制度、疫病防治制度、用藥管理制度；3、飼養(yǎng)管理制度，包括飼料和添加劑使用管理制度、活禽出入場管理制度；4、養(yǎng)殖場行政區(qū)劃位置圖、場區(qū)平面示意圖(標(biāo)明大門、禽舍、生活區(qū)、水域、飼料庫、藥品庫等)；5、養(yǎng)殖場和出口加工企業(yè)簽定的合同（適用于合同養(yǎng)殖場）；6、由擬供貨出口食品生產(chǎn)企業(yè)代為辦理的，需提供養(yǎng)殖場委托生產(chǎn)企業(yè)辦理的授權(quán)委托書。

企業(yè)名稱（中文名）xxxx公司（英文名）法定地址陜西省xx市xx區(qū)xx路xx號郵政編碼xxxxxx法人代表xxx成立時(shí)間20xx.x電話1xxxxxxxxxx企業(yè)性質(zhì)國營口集體口個(gè)體口合資口獨(dú)資口飼養(yǎng)場概況飼養(yǎng)場名稱Xxxx飼養(yǎng)場地址陜西省xx市xx區(qū)xx路xx號聯(lián)系人xxx電話1xxxxxxxxxx郵政編碼xxxxxx獸醫(yī)人數(shù)xx兼職獸醫(yī)人數(shù)xx現(xiàn)有職工人數(shù)xx飼養(yǎng)人員人數(shù)xx建場時(shí)間20xx.x健康狀況如實(shí)填寫場區(qū)面積（畝）xx年供蛋量（枚）xxx月供蛋量（枚）xxx蛋禽數(shù)量xxx蛋禽飼料來源如實(shí)填寫種禽來源xx用藥情況（需另附藥物清單）病禽隔離區(qū)□有□無獸醫(yī)室□有□無飼料加工存放區(qū)□有□無死禽處理設(shè)施□有□無生產(chǎn)區(qū)與生活區(qū)隔離屏障□有□無隔離觀察區(qū)種禽引進(jìn)□有□無出欄□有□無糞便處理設(shè)施□有□無污水處理設(shè)施□有□無生產(chǎn)區(qū)出入口車輛消毒池□有□無更衣消毒室□有□無噴霧消毒設(shè)施□有□無禽舍消毒池□有□無動(dòng)物衛(wèi)生制度□有□無飼養(yǎng)管理制度□有□無飼養(yǎng)其它動(dòng)物□有□無申請單位聲明本企業(yè)聲明，本企業(yè)向海關(guān)申請作為出口禽蛋原料備案養(yǎng)殖場，所填報(bào)的材料真實(shí)，并將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國進(jìn)出境動(dòng)植物檢疫法》等相關(guān)規(guī)定，并接受海關(guān)的監(jiān)督管理。法定代表：（簽名、單位公章）年月日備案考核小組意見主管海關(guān)