康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（四篇）

第8頁(yè)共8頁(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版一、首診負(fù)責(zé)制度二、病歷管理制度三、病例討論制度四、會(huì)診制度五、危急病患搶救制度六、查對(duì)制度七、技術(shù)準(zhǔn)入制度八、危重病患轉(zhuǎn)診制度一、首診負(fù)責(zé)制度1.第一個(gè)接待病人的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。2.首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科的病人時(shí)，應(yīng)在詢問(wèn)病史、進(jìn)行體檢，寫好病歷，并進(jìn)行必要的緊急處置后，才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。3.凡遇有多發(fā)傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。4.如患者確需轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師向首診科（室）的領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部（外）匯報(bào)，并要落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。二、病歷管理制度1.者病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，由病案室具體負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存與管理。2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，閱后應(yīng)立即歸還，且不得泄露患者隱私。3.病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。4.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。5.發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，由醫(yī)務(wù)部指派專人在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。三、病例討論制度臨床病例（臨床病理）討論1.病例討論會(huì)。凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2.臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。四、會(huì)診制度1.疑難病例會(huì)診。凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，并做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，提出會(huì)診要求，并做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)傷病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)。對(duì)會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)真____實(shí)施。2.科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到專科檢查。3.急診會(huì)診。被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。4.科內(nèi)會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6.院外會(huì)診。本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的____會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真____實(shí)施。五、危急病患搶救制度（一）搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救____工作：1.一般搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。2.危重病人搶救應(yīng)由該科急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長(zhǎng)____搶救。3.遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部（處），由院____?？漆t(yī)師共同搶救。（二）急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知主班護(hù)士和值班醫(yī)師，并及時(shí)給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸等。（三）參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽從指揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。（四）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師;上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。（五）一切搶救工作均要做好記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時(shí)間。（六）口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上，并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。（七）各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。（八）一切急救用品實(shí)行"四固定"制度（定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補(bǔ)充。（九）病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診科（室）應(yīng)派人護(hù)送，病情不允許搬動(dòng)者，需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視，對(duì)已住院的急癥病人應(yīng)定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。（十）搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。由急診主治醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)于搶救后總結(jié)：①病員到院后處理是否及時(shí)。正確。②____是否得力。醫(yī)護(hù)配合如何。③搶救中有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。六、查對(duì)制度1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、病歷號(hào)（門診號(hào)）。2.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。3.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。4.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。5.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。七、技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)必須具備的條件：（1）主要針對(duì)目前國(guó)內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問(wèn)題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、新穎，立題依據(jù)充分，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，具有一定的研究水平。（3）起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（5）技術(shù)或項(xiàng)目的開展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。2、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《開展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目》申報(bào)表一式三份，將該技術(shù)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)部____，并報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。3、新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后，由醫(yī)務(wù)部____召開專題報(bào)告會(huì)，由有關(guān)專家進(jìn)行可行性論證，提出修改意見(jiàn)，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。4、申報(bào)市（廳）級(jí)以上的新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部____專家論證，再報(bào)送上級(jí)有關(guān)部門審批。5、申報(bào)時(shí)間：（1）國(guó)家攻關(guān)項(xiàng)目（五年計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目）每五年一次，下半年進(jìn)行。（2）國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，每年一次，1~____月間進(jìn)行。（3）____部招標(biāo)項(xiàng)目，每____年一次，2~____月間進(jìn)行。（4）____部青年基金資助項(xiàng)目，每年一次，2~____月間進(jìn)行。（5）院科研項(xiàng)目，每年受理一次，1~____月間進(jìn)行。八、危重病患轉(zhuǎn)診制度（一）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的危急病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。（二）各省、市、自治區(qū)級(jí)醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，報(bào)請(qǐng)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。（三）危急病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。（四）病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（二）一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(zhǎng)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計(jì)劃和實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及職責(zé)如下：1.臨床診療組（1）小組職責(zé)。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。④對(duì)本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。⑥完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷達(dá)____%，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)____%。⑦積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)____%以上；診療組內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責(zé)。負(fù)責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能，記錄相關(guān)資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長(zhǎng)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對(duì)其制定的職責(zé)。3.病案質(zhì)量管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對(duì)從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量的管理。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級(jí)醫(yī)生病歷，對(duì)本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對(duì)自查存在的問(wèn)題及醫(yī)院主管部門反饋的問(wèn)題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)提供依據(jù)。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動(dòng)；各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)，并對(duì)科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長(zhǎng)。擔(dān)任副組長(zhǎng)的醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)的治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)的護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(zhǎng)監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)。6.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。（2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。②成員。選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計(jì)劃（plan），d即實(shí)施（do），c即檢查（check），a即改進(jìn)（action）。p-計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。d-實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。c-檢查。根據(jù)計(jì)劃對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。a-改進(jìn)。根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)遺留的問(wèn)題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過(guò)____天患者管理、傳染病報(bào)告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率、技術(shù)差錯(cuò)率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對(duì)象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評(píng)定后治療醫(yī)師、治療師和護(hù)士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，先進(jìn)行評(píng)定再確定具體治療方法，治療師對(duì)主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于____周）、末（出院）____次定期評(píng)定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評(píng)定結(jié)果。6.疑難病例討論對(duì)疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。7.安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識(shí)，對(duì)癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn)對(duì)新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師，各組組長(zhǎng)應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時(shí)正確應(yīng)急。六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請(qǐng)治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說(shuō)明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對(duì)癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級(jí)查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。（3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項(xiàng)交班對(duì)象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士和相關(guān)治療師實(shí)施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者和上級(jí)醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評(píng)定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。6.康復(fù)教育制度醫(yī)師對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少____次。（2）定期康復(fù)評(píng)定：每周____次；各組住院____個(gè)月和療效差的患者每周____次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前____小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者的康復(fù)治療計(jì)劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動(dòng)。3.治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說(shuō)明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過(guò)程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時(shí)停止治療患者的交班。（3）治療方案變動(dòng)的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭(zhēng)當(dāng)天評(píng)定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施。6.患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說(shuō)明并記錄、簽字。7.對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。8.定期康復(fù)評(píng)定。每周____次；各組住院____個(gè)月和療效差的患者每周____次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前____小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（三）一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并____實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(zhǎng)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計(jì)劃和實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及職責(zé)如下：1.臨床診療組（1）小組職責(zé)。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。④對(duì)本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或____科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。⑥完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷達(dá)____%，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)____%。⑦積極參加院內(nèi)____的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)____%以上；診療組內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責(zé)。負(fù)責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動(dòng)，____落實(shí)科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，在科主任指導(dǎo)下，____小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能，記錄相關(guān)資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長(zhǎng)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對(duì)其制定的職責(zé)。3.病案質(zhì)量管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對(duì)從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，____落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量的管理。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級(jí)醫(yī)生病歷，對(duì)本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對(duì)自查存在的問(wèn)題及醫(yī)院主管部門反饋的問(wèn)題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)，____落實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)提供依據(jù)。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動(dòng)；各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)，并對(duì)科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)，____落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長(zhǎng)。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長(zhǎng)。擔(dān)任副組長(zhǎng)的醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)的治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)的護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(zhǎng)監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)。6.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。（2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：①組長(zhǎng)。組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)____落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。②成員。選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計(jì)劃（plan），d即實(shí)施（do），c即檢查（check），a即改進(jìn)（action）。p-計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。d-實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。c-檢查。根據(jù)計(jì)劃對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。a-改進(jìn)。根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)遺留的問(wèn)題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過(guò)____天患者管理、傳染病報(bào)告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率、技術(shù)差錯(cuò)率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對(duì)象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、____、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評(píng)定后治療醫(yī)師、治療師和護(hù)士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，先進(jìn)行評(píng)定再確定具體治療方法，治療師對(duì)主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于____周）、末（出院）____次定期評(píng)定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評(píng)定結(jié)果。6.疑難病例討論對(duì)疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。7.安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識(shí)，對(duì)癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn)對(duì)新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、____和住院醫(yī)師，各組組長(zhǎng)應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時(shí)正確應(yīng)急。六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請(qǐng)治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說(shuō)明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對(duì)癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級(jí)查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。（3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項(xiàng)交班對(duì)象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士和相關(guān)治療師實(shí)施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者和上級(jí)醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，____當(dāng)天評(píng)定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。6.康復(fù)教育制度醫(yī)師對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少____次。（2）定期康復(fù)評(píng)定：每周____次；各組住院____個(gè)月和療效差的患者每周____次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前____小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者的康復(fù)治療計(jì)劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動(dòng)。3.治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說(shuō)明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過(guò)程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時(shí)停止治療患者的交班。（3）治療方案變動(dòng)的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭(zhēng)當(dāng)天評(píng)定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施。6.患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說(shuō)明并記錄、簽字。7.對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。8.定期康復(fù)評(píng)定。每周____次；各組住院____個(gè)月和療效差的患者每周____次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前____小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（四）一、實(shí)習(xí)生組織管理辦法1.教研室（臨床科室）是負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的基層單位，在醫(yī)院教學(xué)部和臨床科主任的共同領(lǐng)導(dǎo)下，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)指導(dǎo)、組織安排和教學(xué)管理。2.教學(xué)秘書