卡泊芬凈(科塞斯)臨床應(yīng)用

侵襲性真菌感染的優(yōu)先治療選擇

循證經(jīng)驗(yàn)信心我國(guó)相關(guān)診斷指南制定背景參照歐美國(guó)家的相關(guān)診斷與治療指南結(jié)合中國(guó)國(guó)情規(guī)范我國(guó)侵襲性真菌感染的診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)IFI的診斷四要素之一宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類(lèi)固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。IPFI的診斷四要素之二宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線(xiàn)和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周?chē)沙霈F(xiàn)暈輪征，約10

15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。IPFI的診斷四要素之三宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)

微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱(chēng)GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。

IPFI的診斷四要素之四宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)

組織病理學(xué)

霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。IFI的診斷分級(jí)臨床診斷IFI確診IFI擬診IFIIPFI的三級(jí)診斷要求級(jí)別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診（proven）±﹢﹢△﹢臨床診斷（probable）﹢﹢﹢﹣擬診（possible）﹢﹢

﹣﹣?zhàn)ⅲ憨€有，﹣無(wú)，＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除肺孢子菌外）中國(guó)肺部侵襲性真菌感染指南2006真菌感染診治的困境臨床癥狀不典型影像學(xué)表現(xiàn)特異性差常不能進(jìn)行活檢部分機(jī)構(gòu)沒(méi)有條件做血清學(xué)試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室假陽(yáng)性率高IFI防治策略

1.預(yù)防2.擬診治療—

經(jīng)驗(yàn)性治療3.臨床診斷治療—

先發(fā)治療4.確診治療—

靶向治療1、擬診治療—經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)象：擬診患者

用藥原則：廣譜、有效、安全性好、效價(jià)比高的抗真菌藥物科賽斯產(chǎn)品簡(jiǎn)介作用機(jī)制抗菌譜療效和安全性用法用量適應(yīng)癥KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.科賽斯-作用機(jī)制核苷類(lèi)似物

-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類(lèi)真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層真菌細(xì)胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細(xì)胞核突破性的作用機(jī)制:針對(duì)病原體，而不是患者獨(dú)特的作用機(jī)制帶來(lái)的特性不具備與氮唑類(lèi)或多烯類(lèi)的交叉耐藥對(duì)耐氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性對(duì)念珠菌分離株無(wú)天然耐藥更好的安全性和耐受性Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.科賽斯－廣譜抗真菌活性Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.白色念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌屬近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皺褶念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌非白色念珠菌屬曲霉屬超廣譜體外抗真菌活性假熱帶念珠菌持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者的

經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療NEnglandJMed.351;14,september30,2004持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者的

經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療NEnglandJMed.351;14,september30,2004持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者的

經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療NEnglandJMed.351;14,september30,2004*p<0.001**研究者認(rèn)為可能,很可能,或者確定藥物相關(guān)的***p=0.04AdaptedfromWalshTJetalNEnglJMed2004;351:1381–1402.腎毒性*輸液-相關(guān)的不良事件藥物-相關(guān)不良事件**因?yàn)樗幬?相關(guān)不良事件中斷研究***–30–20–10010差異百分?jǐn)?shù)有利于

卡泊芬凈有利于L-AMB持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者的

經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IDSA三大指南對(duì)卡泊芬凈的應(yīng)用建議中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱治療指南侵襲性曲菌病治療指南廣譜抗生素治療4~7天后，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)熱的高危患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(A-I)曲菌病的替代治療選擇侵襲性曲菌病經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療首選藥物(A-I)念珠菌病管理指南念珠菌血癥首選用藥可疑念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療首選藥物化療誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞減少患者預(yù)防性抗真菌治療(B-II)卡泊芬凈卡泊芬凈是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物1-小時(shí)輸液4不必事先給予其它藥物以下用藥不必調(diào)整劑量4第1天第1天之后70mg/天*4腎功能不全患者輕度肝功能不全患者(Child-Pugh評(píng)分5到6分)**老年人透析患者50mg/天4科賽斯?

(卡泊芬凈)的劑量

處方說(shuō)明：*侵襲性曲霉菌病和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱患者;食道和/或口咽念珠菌病患者,50mg/天**侵襲性曲霉菌病和中度肝功能不全患者(Child