醫(yī)院三甲評(píng)審2020

第四周期綜合醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，重抓落實(shí)1、本次醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)及方法2、醫(yī)療2組三類指標(biāo)解讀及關(guān)注點(diǎn)3、評(píng)審工作一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)提要等級(jí)醫(yī)院評(píng)審：國(guó)家衛(wèi)健委組織委托各省衛(wèi)健委，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革而建立的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系浙江省第四周期評(píng)審特點(diǎn)一、二類指標(biāo)：圍繞國(guó)家醫(yī)改政策適當(dāng)修改三類指標(biāo)：參照國(guó)家新版醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)增加相關(guān)內(nèi)容圍繞安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等核心內(nèi)容關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審更強(qiáng)調(diào)“追蹤法”檢查（最大改變）管理（2）、醫(yī)療（2）、護(hù)理、院感、藥事浙江省評(píng)審方法改變更關(guān)注同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)鼓勵(lì)自己發(fā)現(xiàn)問題并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)評(píng)審、交叉評(píng)審醫(yī)療2模塊條款分布章三類指標(biāo)內(nèi)容醫(yī)療2條款協(xié)助或公共條款合計(jì)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)761995第六章醫(yī)院管理包含：臨床路徑、規(guī)范診療、會(huì)診制度、平均住院日、急診、ICU、精神心理、病理、檢驗(yàn)、輸血等醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理等。另加二類指標(biāo)主查5條、協(xié)查1條查質(zhì)量安全管理（六要素）人機(jī)料法環(huán)管資質(zhì)、授權(quán)培訓(xùn)、權(quán)限維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)耗材、藥品、試劑、?；?、應(yīng)急物資等規(guī)章制度診療規(guī)范布局、環(huán)境、流程指標(biāo)監(jiān)控、數(shù)據(jù)記錄、質(zhì)量改進(jìn)等評(píng)審員檢查方法查質(zhì)量安全管理（六要素）評(píng)審員檢查方法培訓(xùn)：醫(yī)院或科室的理論及技能培訓(xùn)最后一次時(shí)間、內(nèi)容（記錄本）藥品：麻醉管理藥品、科室儲(chǔ)備藥數(shù)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)：科室人員知曉度、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性制度：培訓(xùn)到位？回答不一致看問查改特定提問、疑問提問、多人提問流程、問題、結(jié)果制度、流程、環(huán)境、設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)、培訓(xùn)、技能問題導(dǎo)向檢查法評(píng)審員檢查方法以發(fā)現(xiàn)問題為切入點(diǎn)，通過挖掘、檢查、評(píng)價(jià)以檢查的主題或內(nèi)容確定檢查的方法問題導(dǎo)向檢查法評(píng)審員檢查方法查！查！查！多查病歷！病歷可以展現(xiàn)相當(dāng)多的檢查條文病歷質(zhì)量問題始終是使人心煩的、不滿意有點(diǎn)私心，希望通過登記醫(yī)院評(píng)審把全省病歷質(zhì)量提升到一個(gè)新的高度1、本次醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)及方法2、醫(yī)療2組三類指標(biāo)解讀及關(guān)注點(diǎn)3、評(píng)審工作一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)提要三類指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：是□否□3.3.2手術(shù)安全核查3.3.2.1規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查C3.3.2.1.C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。3.3.2.1.C.2手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按流程在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實(shí)行“手術(shù)安全核查”。3.3.2.1.C.3手術(shù)安全核查表填寫完整。B3.3.2.1.B.1主管部門對(duì)手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。A3.3.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。4.4.1開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。4.4.1.1實(shí)施臨床路徑管理C4.4.1.1.C.1有對(duì)臨床路徑管理的組織、實(shí)施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。4.4.1.1.C.2根據(jù)本院實(shí)際情況選擇進(jìn)入臨床路徑病種目錄和文本。4.4.1.1.C.3對(duì)“臨床路徑”監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用。4.4.1.1.C.4臨床路徑實(shí)施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。B4.4.1.1.B.1科室對(duì)臨床路徑有管理和對(duì)存在的問題有整改。4.4.1.1.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時(shí)反饋。A4.4.1.1.A.1臨床路徑實(shí)施病種數(shù)量和總數(shù)量達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實(shí)行信息化管理。條款解讀檢查方法C：管理制度、流程、入徑率指標(biāo)監(jiān)測(cè)B：委員會(huì)紀(jì)要體現(xiàn)管理，解決問題、監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析A：查比例大于35%，實(shí)施信息化管理解讀

組織實(shí)施

信息化

分析改造監(jiān)控管理制度流程人員職責(zé)病種目錄路徑文本電子化文本嵌入關(guān)鍵質(zhì)控提醒數(shù)據(jù)收集考核評(píng)價(jià)反饋入組后完成率患者的入組率平均住院日平均住院費(fèi)用分析統(tǒng)計(jì)改進(jìn)解讀科室臨床路徑文本拿不出，沒有結(jié)合臨床指南，內(nèi)涵較差，科主任說不上來沒有監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)臨床路徑管理率計(jì)算方法錯(cuò)誤4.4.1.2實(shí)施單病種管理C4.4.1.2.C.1結(jié)合本院實(shí)際情況制定單病種管理要求和措施。4.4.1.2.C.2建立有單病種質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)。4.4.1.2.C.3有專人按規(guī)定負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量管理信息。B4.4.1.2.B.1科室對(duì)單病種管理中存在的問題有整改。4.4.1.2.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時(shí)反饋。A4.4.1.2.A.1單病種管理達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實(shí)行信息化管理。4.4.1.3實(shí)施醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞防治管理C4.4.1.3.C.1醫(yī)院內(nèi)成立靜脈血栓栓塞（VTE）防治管理工作小組，護(hù)理部有VTE防治護(hù)理小組4.4.1.3.C.2對(duì)住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相應(yīng)評(píng)估量表，其中發(fā)生VTE的高?？剖遥ㄈ绻强啤CU、普外科、腫瘤科等）必須規(guī)范開展VTE防治工作4.4.1.3.C.3對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺栓塞有具體的應(yīng)急預(yù)案和處置流程B4.4.1.3.B.1科室對(duì)VTE防治工作存在的問題有整改4.4.1.3.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度要對(duì)VTE監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，有問題及時(shí)反饋A4.4.1.3.A.1VTE防治管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效4.4.1.3實(shí)施醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞防治管理檢查過程中也發(fā)現(xiàn)VTE高發(fā)病區(qū)醫(yī)生不清楚評(píng)估表單、規(guī)范流程如何按評(píng)分結(jié)果采用干預(yù)措施4.5.2.3對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計(jì)劃與方案C4.5.2.3.C.1有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并得到落實(shí)。4.5.2.3.C.2為患者制訂適宜的住院診療計(jì)劃與方案。B4.5.2.3.B.1科室對(duì)多學(xué)科綜合診療有自查，存在問題有改進(jìn)。4.5.2.3.B.2主管部門對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。A4.5.2.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多學(xué)科綜合診療管理措施落實(shí)到位。多處提到多學(xué)科診療，提供適宜的診療計(jì)劃和方案惡性腫瘤疾病靶向治療（精準(zhǔn)）、精神心理、ICU、病理等4.5.3.2根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)C4.5.3.2.C.1有住院病歷質(zhì)量管理制度。4.5.3.2.C.2病歷書寫基本規(guī)范是醫(yī)師崗前培訓(xùn)的必備培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。4.5.3.2.C.3將患者病情、重要檢查結(jié)果、診療計(jì)劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。4.5.3.2.C.4病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核內(nèi)容之一。B4.5.3.2.B.1科室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)。4.5.3.2.B.2主管部門對(duì)住院病歷質(zhì)量有檢查、分析、反饋。A4.5.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。解讀病歷質(zhì)量管理體系建設(shè)年輕醫(yī)生培訓(xùn)科室質(zhì)控小組檢查醫(yī)院病案專家督促一系列獎(jiǎng)懲措施4.6.3.1按規(guī)定完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄體系C4.6.3.1.C.1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由第一助手書寫，手術(shù)主刀簽名）。4.6.3.1.C.2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。B4.6.3.1.B.1科室對(duì)手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄落實(shí)情況有自查、分析、及整改。4.6.3.1.B.2主管部門對(duì)手術(shù)與術(shù)后記錄書寫落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。A4.6.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)記錄和病程記錄書寫規(guī)范。要求：

術(shù)后首程要求主刀或一助醫(yī)生在患者離開手術(shù)室前完成，完成后主刀確認(rèn)簽字。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程C3.6.2.1.C.1醫(yī)技科室相關(guān)人員按照危急值報(bào)告流程，及時(shí)向臨床發(fā)出危急值信息。3.6.2.1.C.2醫(yī)護(hù)人員接獲危急值報(bào)告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.6.2.1.C.3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)處置并記錄。B3.6.2.1.B.1主管部門對(duì)危急值報(bào)告管理有檢查與監(jiān)管。A3.6.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，危急值處理及時(shí)、記錄規(guī)范。要求：

（1）醫(yī)護(hù)人員接獲危急值報(bào)告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。（2）醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)處理并記錄。（3）醫(yī)務(wù)部定期抽取危急值病歷檢查危急值處理的及時(shí)性及記錄的完整性。（4）相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。4.5.3.3住院患者有適宜的診療方案，由診療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審閱簽名C4.5.3.3.C.1按照疾病診療規(guī)范和指南為患者制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理等內(nèi)容。4.5.3.3.C.2根據(jù)患者病情與檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。4.5.3.3.C.3診療方案由診療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查審閱簽名，并在病歷中體現(xiàn)。B4.5.3.3.B.1科室有自查，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。4.5.3.3.B.2主管部門對(duì)患者診療方案書寫規(guī)范有檢查與監(jiān)管。A4.5.3.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每例診療方案均有上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。4.5.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4.5.5.1出院患者有出院記錄，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。C4.5.5.1.C.1出院記錄的主要內(nèi)容完整，與住院病歷的記錄內(nèi)容一致，并有主管醫(yī)師簽名。4.5.5.1.C.2向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容。B4.5.5.1.B.1科室有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。4.5.5.1.B.2主管部門對(duì)病歷書寫有檢查、分析、反饋。A4.5.5.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每份出院記錄符合規(guī)范。4.5.5.2醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度，對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）采用多種形式定期隨訪。C4.5.5.2.C.1有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。對(duì)特定患者隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。4.5.5.2.C.2主管醫(yī)師為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項(xiàng)等。B4.5.5.2.B.1科室對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。4.5.5.2.B.2主管部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有檢查、分析、反饋。A4.5.5.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。4.6.5.2有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系C4.6.5.2.C.1有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。4.6.5.2.C.2將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。4.6.5.2.C.3把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。B4.6.5.2.B.1科室對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有自查、分析、整改。4.6.5.2.B.2主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有檢查、分析、反饋。A4.6.5.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)管理措施落實(shí)到位，非計(jì)劃再手術(shù)病例得到有效控制。甲狀腺術(shù)后出血率監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)重視非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)管明確現(xiàn)狀原因分析手術(shù)不良事件監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：—2016年1-4月甲狀腺手術(shù)出血患者5例醫(yī)務(wù)部組織科室、相關(guān)部門進(jìn)行專題討論對(duì)每一例病例出血原因進(jìn)行分析介紹出血時(shí)間均在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為頸前區(qū)腫脹、瘀斑。出血部位隱蔽，多發(fā)生易于忽略的小靜脈，2/5病例并未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可能為滲血。根據(jù)國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)制定目標(biāo)：術(shù)后出血需再次手術(shù)率控制在1%之內(nèi)4.5.4用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。C4.5.4.1.C.1有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程。4.5.4.1.C.2根據(jù)病情對(duì)急危重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。4.5.4.1.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B4.5.4.1.B.1科室有自查，并及時(shí)整改存在的問題。4.5.4.1.B.2主管部門對(duì)院內(nèi)會(huì)診管理有檢查與監(jiān)管。A4.5.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，院內(nèi)會(huì)診制度得到有效落實(shí)。4.5.4.2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。C4.5.4.2.C.1有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。4.5.4.2.C.2建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。4.5.4.2.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B4.5.4.2.B.1主管部門對(duì)外出會(huì)診管理有登記與備案。A4.5.4.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，外出會(huì)診制度得到有效落實(shí)。急會(huì)診方案4.5.6對(duì)平均住院日、住院時(shí)間超過30天等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率4.5.6.1對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C4.5.6.1.C.1有縮短平均住院日的管理目標(biāo)，對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。4.5.6.1.C.2有解決影響縮短平均住院日的各因素的措施。4.5.6.1.C.3相關(guān)管理人員與醫(yī)護(hù)人員均知曉縮短平均住院日的要求。B4.5.6.1.B.1科室每月對(duì)平均住院日完成情況進(jìn)行自查。4.5.6.1.B.2主管部門定期對(duì)平均住院日完成情況進(jìn)行分析，并有反饋。A4.5.6.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。4.5.6.2對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。C4.5.6.2.C.1對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者有明確管理規(guī)定，并有措施。4.5.6.2.C.2科室將住院時(shí)間超過30天的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。B4.5.6.2.B.1主管部門對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者作為大查房的重點(diǎn)，并有評(píng)價(jià)、分析和記錄。3.9.2與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大安全（不良）事件要有根本原因分析。3.9.2.1定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)院安全管理C3.9.2.1.C.1定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。3.9.2.1.C.2對(duì)重大安全（不良）事件進(jìn)行根本原因分析。B3.9.2.1.B.1利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。3.9.2.1.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A3.9.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度不斷完善。急診有13條文4.8.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員C4.8.1.2.C.1急診科固定的急診醫(yī)師、急診護(hù)理人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的75%。4.8.1.2.C.2急診科主任由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；急診科護(hù)士長(zhǎng)由主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。4.8.1.2.C.3急診病房、急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。4.8.1.2.C.4急診手術(shù)室有專職手術(shù)護(hù)理人員B4.8.1.2.B.1主管部門對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員配置、任職資格、知識(shí)技能有檢查與監(jiān)管。A4.8.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科醫(yī)護(hù)人員配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨床需求。急診有13條文固定醫(yī)師75%、演練的簽名、衣服季節(jié)不匹配急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。按照患者病情實(shí)施分級(jí)、分區(qū)救治。4.9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備與設(shè)施、床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。C4.9.1.1.C.1重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求，床位占醫(yī)院總床位的比例至少達(dá)到2%。每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。4.9.1.1.C.2重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5∶1。4.9.1.1.C.3最少配備一個(gè)單間，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4.9.1.1.C.4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核合格，掌握重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)理論和基本技能要求4.9.1.1.C.5科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格B4.9.1.1.B.1主管部門對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備與設(shè)施、床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)管。A4.9.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理達(dá)到相關(guān)要求，滿足患者救治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。C4.9.2.1.C.1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并得到執(zhí)行。4.9.2.1.C.2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。4.9.2.1.C.3對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，并得到執(zhí)行。B4.9.2.1.B.1科室定期按相關(guān)管理要求進(jìn)行自查，并對(duì)存在問題分析整改。4.9.2.1.B.2主管部門對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科制度落實(shí)有檢查、分析、反饋。A4.9.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入（出）符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)分，管理規(guī)范。4.9.3對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)4.9.3.1建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制C4.9.3.1.C.1有落實(shí)多學(xué)科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措施。4.14.3.1為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。C4.14.3.1.C.1有為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程。4.14.3.1.C.2相關(guān)科室為多科聯(lián)合診療服務(wù)提供支持。4.14.3.1.C.3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B4.14.3.1.B.1多科聯(lián)合診療服務(wù)實(shí)施情況在病歷中記錄。4.14.3.1.B.2主管部門對(duì)多學(xué)診療執(zhí)行情況有檢查與監(jiān)管。A4.14.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多科聯(lián)合診療服務(wù)和療效評(píng)價(jià)得到落實(shí)。4.17.1.1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。C4.17.1.1.C.1病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能和任務(wù)需要，臨床病理核查由病理科統(tǒng)一管理。4.17.1.1.C.2服務(wù)項(xiàng)目至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。4.17.1.1.C.3根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。4.17.1.1.C.4能開展數(shù)字遠(yuǎn)程病理診斷和會(huì)診,或具備數(shù)字切片掃描能力，并通過互聯(lián)網(wǎng)上連上級(jí)醫(yī)院病理科或外包服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。B4.17.1.1.B.1主管部門對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和外包服務(wù)有監(jiān)管。A4.17.1.1.A.1能夠結(jié)合尸檢結(jié)果開展臨床病例討論。4.17.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。C4.17.4.1.C.1有病理診斷規(guī)范管理相關(guān)制度和診斷報(bào)告審核流程；對(duì)申請(qǐng)單有疑問或書寫不清楚內(nèi)容有及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師的規(guī)定，并有記錄。4.17.4.1.C.2有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，科內(nèi)疑難病例有2名及以上高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員參與，并有相應(yīng)記錄和簽字。4.17.4.1.C.3上級(jí)醫(yī)師對(duì)疑難病例報(bào)告進(jìn)行復(fù)核，并簽署全名。4.17.4.1.C.4病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。B4.17.4.1.B.1科室有自查，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。4.17.4.1.B.2主管部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。A4.17.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病理診斷程序規(guī)范、質(zhì)量不斷改進(jìn)，相關(guān)科室滿意度不斷提高。4.19.1.2制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。C4.19.1.2.C.1有醫(yī)院臨床用血計(jì)劃。4.19.1.2.C.2有臨床用血管理制度，內(nèi)容包括用血申請(qǐng)分級(jí)管理、血液發(fā)送和輸血核對(duì)制度、臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示等。B4.19.1.2.B.1輸血科對(duì)臨床用血和計(jì)劃的符合性進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，主管部門有考核。4.19.1.2.B.2主管部門有檢查、分析、反饋，每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。A4.19.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，用血相關(guān)管理工作落實(shí)到位。13條，輸血量記錄不一致適應(yīng)癥、審批流程、觀察記錄、發(fā)生輸血不良等骨科病房全髖置換手術(shù)追蹤有無輸血？病歷書寫有無搶救病人有無死亡？有無MDT有無危急值有無超30天日間手術(shù)有無新技術(shù)報(bào)單病種臨床路徑手術(shù)記錄診療方案重大手術(shù)審批術(shù)后首程術(shù)前討論住院床位醫(yī)療組長(zhǎng)醫(yī)師數(shù)量看排班表收治什么病人業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)卡非計(jì)劃二次手術(shù)床位使用率科室指標(biāo)手術(shù)標(biāo)記手術(shù)安全核查知情談話簽字1、本次醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)及方法2、醫(yī)療2組三類指標(biāo)解讀及關(guān)注點(diǎn)3、評(píng)審工作一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)提要有點(diǎn)難！主管部門督查、分析、反饋科室自查，發(fā)現(xiàn)問題改進(jìn)全面推進(jìn)醫(yī)