醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與管理

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與管理深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院潘共識(shí)醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)科技含量高、風(fēng)險(xiǎn)大的工作，是認(rèn)識(shí)未知和在一定程度上駕馭已知的艱難探索。任何的臨床活動(dòng)，甚至是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都存在著醫(yī)療安全問(wèn)題。正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療安全的重要性和防范風(fēng)險(xiǎn)，盡可能減少醫(yī)療安全事故，減少風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損害，對(duì)于維護(hù)醫(yī)務(wù)人員及病人的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，都具有積極意義。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能導(dǎo)致?lián)p害或傷殘的不確定性事件。風(fēng)險(xiǎn)的特征：客觀性、永恒性、危害性和不確定性。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因醫(yī)療失誤患方權(quán)利意識(shí)過(guò)強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投入不足法院適用法律雙重性法律供應(yīng)不足

為什么只強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)？不強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全？天津武警醫(yī)院傷醫(yī)案天津武警某醫(yī)院傷醫(yī)事件當(dāng)天，消化內(nèi)科主治醫(yī)師趙軍艷（女，47歲）在門診出診時(shí)被3名歹徒無(wú)故襲擊。趙軍艷奮起反抗與歹徒搏斗，身中數(shù)刀倒在血泊當(dāng)中。事發(fā)后，醫(yī)院組織多學(xué)科專家全力搶救，但趙軍艷終因傷情過(guò)重，于當(dāng)日17時(shí)10分不幸殉職。經(jīng)核實(shí)，犯罪嫌疑人并非趙醫(yī)生收治的患者。該院認(rèn)為此暴力傷醫(yī)的違法行為令人發(fā)指、讓人憤慨，醫(yī)院將全力協(xié)助公安機(jī)關(guān)一查到底依法嚴(yán)懲兇手，維護(hù)社會(huì)公平正義。據(jù)新京報(bào)報(bào)道，一名目擊者表示，趙軍艷遇襲時(shí)正在給病人看病?！拔易叩竭@個(gè)門口一看，在這躺著一個(gè)人，流了那么多血，是趙大夫。她在218診室（出診），（但）躺在215診室門口?！彼f(shuō)，“我問(wèn)這怎么回事兒？旁邊的一個(gè)女的指著一個(gè)人說(shuō)，是她家老頭捅的。原來(lái)是那個(gè)患者和她老頭捅的，可惜了，（趙大夫是）挺不錯(cuò)的一個(gè)大夫。”據(jù)這名目擊者稱，嫌疑人50歲左右，“他（嫌疑人）當(dāng)時(shí)沒跑，（估計(jì)）他知道跑也沒有用，也就不跑了。他也不說(shuō)話，后來(lái)大家打110，（警察）把他抓走了?！绷硪幻繐粽弑硎?，嫌疑人被帶走時(shí)說(shuō)，襲擊的目標(biāo)原本不是趙軍艷，“人（嫌疑人）走的時(shí)候就說(shuō)，其實(shí)不是要弄她（趙大夫），是（要傷害）別的大夫，讓她給碰上了?！蹦壳?名犯罪嫌疑人已被公安機(jī)關(guān)控制，案情正在調(diào)查審理中。病人安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分類可預(yù)見可防范：Ⅱ、Ⅲ手術(shù)后感染；壓瘡，病人跌倒等?？深A(yù)見不可防范：醫(yī)療意外，過(guò)敏性反應(yīng)；久臥病床導(dǎo)致的肺栓塞等?？深A(yù)見卻難以防范：產(chǎn)科大出血、羊水栓塞。不可預(yù)見不能防范：病人跳樓自殺。案例1：麻痹大意的風(fēng)險(xiǎn)

某醫(yī)院，48歲女性，在門診清創(chuàng)縫合術(shù)后收入院，病房醫(yī)生未認(rèn)真看門診病歷對(duì)青霉素過(guò)敏的記錄，開出了青霉素皮試，護(hù)士按照醫(yī)囑操作，皮試拔針，患者休克，搶救無(wú)效死亡。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)案例案例2：過(guò)于自信的風(fēng)險(xiǎn)

女、73歲、結(jié)腸Ca根治術(shù)后推出手術(shù)室呼吸微弱，家屬提醒，麻醉師自信地說(shuō)：沒事，麻醉還沒有過(guò)。從手術(shù)室到到病房六樓仍無(wú)呼吸，急回手術(shù)室插管搶救，搶救無(wú)效死亡。案例3：過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)

2005年某三級(jí)醫(yī)院給一冠心病患者放了多個(gè)支架，在冠狀動(dòng)脈降支血管也放置支架，結(jié)果導(dǎo)致心肌梗死，搶救無(wú)效死亡。

案例4：未充分告知而延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)

2014年深圳某醫(yī)院一女病人因“納差伴頻繁嘔吐”在其醫(yī)院下屬社康就診，診斷為”急性胃炎”輸液兩天未見好轉(zhuǎn)，接診醫(yī)生未作治療事項(xiàng)告知后患者自行到醫(yī)院治療，接診醫(yī)生也未予查血電解質(zhì)，治療數(shù)天亦無(wú)好轉(zhuǎn)，最后一次來(lái)就診急查電解質(zhì)血鉀僅為1.5mmol,后搶救無(wú)效死亡。

案例5：轉(zhuǎn)運(yùn)病人的風(fēng)險(xiǎn)

某醫(yī)院120在轉(zhuǎn)送一位重癥老年患者時(shí)，半路救護(hù)車發(fā)生故障，最后患者死亡，家屬以醫(yī)院耽誤搶救為由，將醫(yī)院告上法庭，法院判醫(yī)院賠償數(shù)萬(wàn)元。案例3：過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)

2005年某三級(jí)醫(yī)院給一冠心病患者放了多個(gè)支架，在冠狀動(dòng)脈降支血管也放置支架，結(jié)果導(dǎo)致心肌梗死，搶救無(wú)效死亡。

案例6：治療設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)

某男73歲，肺心病、心功能不全入院，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，年輕住院醫(yī)生看到患者白蛋白18.9/L，以支持療法促進(jìn)病情恢復(fù)，在48小時(shí)內(nèi)給白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18種氨基酸500毫升，10％氯化鈉100毫升等液體，導(dǎo)致患者心功能不全加重而死亡。案例7：無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)

患兒男，1.5歲，因嘔吐求醫(yī)，診斷為胃炎，接診醫(yī)生給藥中有慶大霉素口服，共服5次。服藥后當(dāng)天即出現(xiàn)走路不穩(wěn)，煩躁不安，夜里哭鬧，隨后對(duì)聲源無(wú)反映。2002年3月患兒向起訴，認(rèn)為醫(yī)院給予的慶大霉素導(dǎo)致了她耳聾。經(jīng)兩審終結(jié)，法院以“雙側(cè)重度感音神經(jīng)性耳聾不能排除與口服慶大霉素的因果關(guān)系”故判決醫(yī)院承擔(dān)61萬(wàn)余元的賠償。。

案例8：違反規(guī)章制度的風(fēng)險(xiǎn)CCTV消息：2007年7月4號(hào)下午，不到兩歲的男孩意外地被一根金屬管插入肛門，之后父母帶著他馬不停蹄地輾轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，但終于因?yàn)檠诱`治療而夭折。

醫(yī)院的首位接診醫(yī)生沒有對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診和檢查，沒有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，擅自提出要進(jìn)行腸鏡檢查，并讓患者轉(zhuǎn)院。該醫(yī)生違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)患兒死亡負(fù)有重大責(zé)任。9、來(lái)自同行的風(fēng)險(xiǎn)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)病人，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)療效、時(shí)間、或用藥進(jìn)行不當(dāng)、負(fù)面的評(píng)價(jià)；(某醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)院醫(yī)生不當(dāng)言語(yǔ)導(dǎo)致糾紛)A醫(yī)生說(shuō)B醫(yī)生診治有問(wèn)題；患者對(duì)醫(yī)生有疑問(wèn)時(shí)，不解釋，默認(rèn)、甚至支持患者的評(píng)價(jià)；醫(yī)務(wù)人員要克服“文人相輕”的陋習(xí)，要顧全大局，尊重您的同事。10、行業(yè)“忌語(yǔ)”的風(fēng)險(xiǎn)患者常問(wèn)應(yīng)該沒什么事吧，答“沒事”急診時(shí)說(shuō)“不要緊的”，患者追問(wèn)幾天能好，給出相關(guān)肯定的確切的時(shí)限。特殊治療時(shí)“沒問(wèn)題”慢病患者“能治好”說(shuō)話要有余地，不要講到十分，臨床上很少有絕對(duì)的肯定和否定。有些詞句在執(zhí)業(yè)生涯中終身禁忌。11、藥物配伍禁忌的風(fēng)險(xiǎn)2004年國(guó)家藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)：鑒于莪術(shù)油注射液可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)此藥過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。禁忌與頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮、慶大霉素、速尿配伍使用。湖南某醫(yī)院兒科老醫(yī)生處方：莪術(shù)油、頭孢曲松聯(lián)合使用，在發(fā)生不良反應(yīng)后的搶救中，又兩次使用速尿，最后導(dǎo)致孩子死亡。12、護(hù)理操作不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)

腦水腫患兒輸入甘露醇，護(hù)士為了省力，采取輸液瓶加壓空氣的快速輸液方式，操作后忙于其他病人，當(dāng)家屬發(fā)現(xiàn)孩子紫紺時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)才突然想起了，忙給患兒采取靜脈抽吸，無(wú)效死亡。13、來(lái)自過(guò)敏藥的風(fēng)險(xiǎn)

能導(dǎo)致患者意外死亡，必須做過(guò)敏試驗(yàn)的八類藥你掌握了嗎？青霉素類、鏈霉素、頭孢類、TAT、普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門冬酰胺酶風(fēng)險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)防范：是有目的、有意識(shí)地通過(guò)計(jì)劃、組織、控制和檢查等活動(dòng)來(lái)阻止、防范風(fēng)險(xiǎn)損失的發(fā)生，降低損失發(fā)生的影響程度，以獲取最大受益。思考題：如何在各個(gè)環(huán)節(jié)盡量減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生？要防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，就必須進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的原因和影響因素有著清晰的認(rèn)識(shí)，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，借鑒歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，找到相應(yīng)的防范措施和對(duì)策。

如何進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理？根據(jù)美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究結(jié)果顯示：醫(yī)院如果能夠掌握存在于醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)所在，那么風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率就會(huì)大大降低。所以一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)范圍和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定，醫(yī)院和患者潛在的損失和傷害就得到較好的控制。這就是人們所說(shuō)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，可在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前或發(fā)生后進(jìn)行。正確認(rèn)識(shí)自己（醫(yī)院，醫(yī)院從業(yè)人員：管理層，一線醫(yī)務(wù)人員）。

正確認(rèn)識(shí)病人（普遍心理，民族，地域風(fēng)俗習(xí)慣）。

正確合理地處理與病人之間的關(guān)系（醫(yī)護(hù)人員與病人的思想錯(cuò)層）。

正確制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。勉強(qiáng)的因果關(guān)系是人們普遍的思維方式人們總是傾向于尋找因果關(guān)系，這就可以解析患者來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助的心理歷程了，并且往往由于自己的偏見把最明顯的原因作為唯一最重要的原因。事實(shí)上，往往并不存在這種原因。沉默的證據(jù)掩蓋了這個(gè)現(xiàn)象。事實(shí)上因果關(guān)系是存在的，問(wèn)題是實(shí)際情況要復(fù)雜得多。事物總是非線性，跳躍式發(fā)展的?？v使風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)基本做到位，但是由于醫(yī)學(xué)本身是一門探索科學(xué)的特性，注定要與不確定性一路相伴。真正的風(fēng)險(xiǎn)永遠(yuǎn)在視野之外。例如賭場(chǎng)的風(fēng)控