燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告2篇

燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***200*年**月**日燒傷科大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥病例分析專題報告患者男，46歲，2015年11月19日在生產(chǎn)鹵味的小作坊中工作時不慎跌入煮花生的熱水池，池中為含少量食鹽、醬油及香料的熱水，水溫90～100℃，后被他人迅速救出。因當(dāng)?shù)厝讼嘈裴u油可治療燒傷，立即用25kg醬油澆于全身，并用醬油浸透的棉被包裹后，于傷后1h送至筆者單位?；颊呷朐簳r意識清楚，體溫36℃，脈搏120次/min，呼吸頻率16次/min，血壓110/65mmHg（1mmHg＝0.133kPa），自覺創(chuàng)面疼痛劇烈、灼熱，伴煩躁口渴明顯。除左手1.0%、右手1.5%、右前臂1.5%、前軀干1.0%TBSA皮膚未受損外，身體其余部位皆為創(chuàng)面，表面大量黑色醬油附著，創(chuàng)面稍腫脹，散在大小不等水皰，部分皰皮已剝脫，基底多呈棕黃色花斑樣，四肢末梢較冰涼。急診清創(chuàng)用加溫醋酸氯己定溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除殘留醬油及部分腐皮，見大部分創(chuàng)面呈潮紅或紅白相間，雙下肢部分創(chuàng)面稍蒼白。初步診斷：（1）全身多處熱液燙傷95%TBSA，淺Ⅱ～Ⅲ度。（2）低血容量性休克?；颊呷朐汉罅⒓唇o予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，評估患者病情制訂補液計劃，行右股靜脈穿刺置管快速補液抗休克；留置尿管，觀察尿量及尿色；由于患者幾乎全身均為創(chuàng)面，行左股動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測血壓；急查血常規(guī)示Hb156g/L、血細(xì)胞比容0.462、血小板計數(shù)166×109/L，血生化結(jié)果顯示總膽紅素53.4μmol/L、直接膽紅素0、間接膽紅素27.2μmol/L、總蛋白45.0g/L、白蛋白21.6g/L、鈉158.1mmol/L、氯132.0mmol/L、鉀5.27mmol/L。考慮患者燙傷面積大，頭面部燙傷后腫脹明顯，經(jīng)本院耳鼻喉科急診會診后準(zhǔn)備行床旁氣管切開。入院后30min患者精神興奮、躁動明顯，不能配合氣管切開治療，予加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強度。四肢及軀干創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)用磺胺嘧啶銀霜包扎治療，頭面部創(chuàng)面應(yīng)用涂抹磺胺嘧啶銀霜的紗布覆蓋。入院后1h，患者出現(xiàn)嗜睡昏迷、呼之不應(yīng)，立即停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，仍不能被喚醒，同時出現(xiàn)血壓下降，在（70～90）/（30～50）mmHg波動，給予加快補液速度應(yīng)用血管活性藥物等治療后，血壓及尿量維持穩(wěn)定；應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣模式、間斷應(yīng)用7d?？紤]到患者入院時血鈉、血氯明顯升高，增加診斷為輕度高鈉血癥，予快速補液時減少鈉鹽輸注、增加水分補充，留置胃管、定時鼻飼溫開水，堿化尿液、利尿治療，以減輕腎臟損害、促進(jìn)鈉排出，連續(xù)靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦鈉（每次4.5g，每12小時1次）抗感染10d。傷后第2天清晨查血常規(guī)示Hb220g/L、血細(xì)胞比容0.675、血小板計數(shù)270×109/L，血生化示總膽紅素26.5μmol/L、直接膽紅素10.1μmol/L、間接膽紅素16.4μmol/L、總蛋白30.5g/L、白蛋白17.8g/L、鈉162.4mmol/L、氯130.2mmol/L、鉀2.38mmol/L。傷后第1個24h共補液15940mL，其中電解質(zhì)6140mL、膠體4350mL、水分5450mL，尿量3150mL。傷后第2個24h補液10897mL，其中電解質(zhì)4255mL、膠體3700mL、水分2942mL，尿量2316mL。傷后48h，患者度過休克期，考慮患者燙傷面積大且呈昏迷狀態(tài)，背部、臀部創(chuàng)面易受壓，上懸浮床治療。傷后第3天，血常規(guī)示Hb180g/L、血細(xì)胞比容0.530、血小板計數(shù)80×109/L。隨后血小板計數(shù)進(jìn)行性下降，于傷后第5天降至13×109/L，雖經(jīng)輸注血小板治療，仍然嚴(yán)重低下。患者血鈉于傷后3d降至正常，傷后6d再次升高至輕度高鈉血癥狀態(tài)。傷后5d創(chuàng)面微生物培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌和鮑氏不動桿菌，且均為多藥耐藥，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均為陰性，患者發(fā)熱明顯，遂加用萬古霉素（每次1.0g，每12小時1次），共用5d。患者尿量逐步減少，直至少尿無尿，患者于傷后第9天出現(xiàn)血鉀進(jìn)行性升高，最高達(dá)6.8mmol/L。傷后11d患者出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，最終因MOF死亡。討論大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥是燒傷患者的常見并發(fā)癥，其病因復(fù)雜、救治困難、病死率高。大部分高鈉血癥都由內(nèi)源性病因引起，如感染、休克期高滲鹽水補液、腎功能不全等。經(jīng)創(chuàng)面吸收導(dǎo)致高鈉血癥的患者多因燒傷后外涂食鹽或含鹽液體所致。醬油中氯化鈉質(zhì)量濃度為180g/L左右，明顯高于高滲鹽水的質(zhì)量濃度，燙傷患者特別是淺Ⅱ度燙傷患者，燙傷早期創(chuàng)面基底毛細(xì)血管擴張明顯，通透性明顯增加，若創(chuàng)面直接大量外涂高質(zhì)量濃度氯化鈉溶液，會導(dǎo)致氯化鈉快速吸收入血，早期即可能出現(xiàn)高鈉血癥。本例患者入院時即出現(xiàn)高鈉血癥，同時很快出現(xiàn)精神癥狀，筆者考慮這與高鈉血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，細(xì)胞內(nèi)水分大量滲出細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞功能異常，從而出現(xiàn)精神癥狀有關(guān)；同時也與患者大面積燙傷，經(jīng)創(chuàng)面大量滲液，出現(xiàn)低血容量性休克有關(guān)?；颊咝菘似谘a液量大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公式計算量，分析與創(chuàng)面吸收氯化鈉后組織間液高滲狀態(tài)有關(guān)，雖然創(chuàng)面清創(chuàng)去除大量高滲物質(zhì)，但組織間液中氯化鈉質(zhì)量濃度仍高于血液，血管內(nèi)大量液體滲出，聚集在組織間液，使有效血容量明顯減少，出現(xiàn)低血壓、尿少等癥狀。同時患者全身創(chuàng)面腫脹加劇，導(dǎo)致局部缺血缺氧加重，隨時間推移創(chuàng)面深度逐步加深。經(jīng)治療，患者血鈉水平逐步降至正常，但高鈉血癥和休克期度過不平穩(wěn)，會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥發(fā)生，繼而患者血液系統(tǒng)受累，出現(xiàn)血小板減少。而患者大面積燒傷未行手術(shù)治療，創(chuàng)面持續(xù)存在，壞死組織及大量滲液又導(dǎo)致創(chuàng)面感染的發(fā)生，細(xì)菌毒素的吸收加重了患者病情，導(dǎo)致更多電解質(zhì)平衡紊亂，同時懸浮床治療使創(chuàng)面蒸發(fā)量增加，血鈉水平再次升高，少尿無尿使血鉀升高。床旁行連續(xù)性腎替代療法（CRRT）是治療大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥的有效手段，可逐步降低血鈉水平，調(diào)整水電解質(zhì)平衡及清除血液中炎癥介質(zhì)，但需要掌握血鈉下降速度，防止腦水腫等發(fā)生，同時應(yīng)注意有無出血及血壓下降等并發(fā)癥的出現(xiàn)?？紤]到CRRT引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險大，評估與溝通后未能實施，患者病情進(jìn)一步惡化，最終出現(xiàn)MOF死亡。對重癥燒傷患者，不提倡早期進(jìn)行創(chuàng)面處理，尤其是在患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或人工氣道尚未建立完善的情況下。但是對于創(chuàng)面吸收導(dǎo)致高鈉血癥的大面積燒傷患者，有研究表明早期浸浴清創(chuàng)治療可有效降低血鈉水平，降低病死率；同時早期切痂手術(shù)可去除部分較深創(chuàng)面及壞死組織，同時高滲的組織間液更易通過切痂創(chuàng)面滲出，減輕組織間液的高滲狀態(tài)，降低血鈉水平。筆者認(rèn)為休克期清創(chuàng)浸浴或手術(shù)治療需要詳細(xì)評估患者病情，綜合考量。由于經(jīng)創(chuàng)面大量吸收導(dǎo)致的高鈉血癥燒傷患者較少，文獻(xiàn)報道不多，相關(guān)治療經(jīng)驗欠缺，對此類患者的綜合治療，如何有效處理創(chuàng)面，早期手術(shù)時機的選擇，懸浮床或翻身床的應(yīng)用等，均無有效的參考信息，針對此類患者的治療措施及救治流程有待進(jìn)一步探討研究。燒傷科高濃度冰醋酸燒傷合并急性腎功能衰竭病例分析冰醋酸俗稱濃乙酸、無水乙酸，具有強烈的腐蝕性和刺激性，對皮膚、眼、呼吸道、消化道均有強烈的刺激作用和腐蝕作用。大量吸入高濃度冰醋酸可導(dǎo)致全身中毒，出現(xiàn)嘔吐、血性腹瀉、溶血、神經(jīng)麻痹、肺水腫等，還可通過損傷的皮膚吸收至血液中，?？蓪?dǎo)致內(nèi)臟器官繼發(fā)性損傷，以肝、腎最為突出。我院于202*年4月收治1例高濃度冰醋酸燒傷伴急性腎功能衰竭患者，由于處理措施有效，患者得到及時救治，最終痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。1臨床資料1.1一般資料患者，男，21歲，因車禍被擠壓在駕駛室內(nèi)不能逃離，車載冰醋酸儲槽爆炸，全身被傾瀉的高濃度冰醋酸灼燒2h，導(dǎo)致左臀部和雙下肢25%Ⅱ～Ⅲ度燒傷而收治入院。入院時，患者煩躁不安，口唇青紫、球結(jié)膜充血，每小時尿量<10ml；血壓126/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率73次/min、律齊，呼吸23次/min，血氧飽和度88%?；颊哂蚁轮韵ド霞s15cm處至足背部，左下肢自膝部至足背部皮膚呈棕褐色改變，局部色黑，觸之如皮革樣，足背動脈搏動不明顯；左臀部皮膚呈棕褐色，創(chuàng)面中央色黑，呈皮革樣，皮下毛細(xì)血管呈樹枝樣改變；兩肺呼吸音低；腹部B超正常。實驗室檢查：白細(xì)胞21×109/L，中性粒細(xì)胞22.6%；血氣分析：pH6.2，PaCO2

4.46kPa，PaO2

21.6kPa，BE31.3mmol/L，HCO一34.3mmol/L，SatO2

92.9%。生化指標(biāo)：K+2.08mmol/L，Na+125mmol/L，Cl—89mmol/L，BUN22.85mmol/L，Cr502.7μmol/L，CK23.42U/L，CK-MB219U/L。1.2入院治療入院后立即給予輸血補液抗休克、吸氧、堿化尿液、利尿、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等治療，同時立即聯(lián)系腎科行血液透析治療，控制入水量，給予營養(yǎng)支持。傷后第2天起，患者24h尿量達(dá)到300～500ml；第5天，患者在全身麻醉下行“雙下肢切痂術(shù)+異體皮覆蓋術(shù)”；第6天起，患者24h尿量達(dá)到500800ml；第20天起，患者24h尿量達(dá)到1400～1500ml；第22天，患者在全身麻醉下行“雙下肢擴創(chuàng)術(shù)+自體皮移植術(shù)”，24h尿量增至1600～2000ml，血液透析調(diào)整為每周2次，定期監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)；第25天起，患者24h尿量增至2000～3500ml；第29天起，因患者24h尿量達(dá)4000～6000ml，BUN5.9mmol/L，Cr

88μmol/L，Hb90g/L，故停止血液透析，仍密切監(jiān)測電解質(zhì)、加強抗感染和營養(yǎng)支持，包括胃腸道和靜脈營養(yǎng)?；颊哂趥蟮?2天在局部麻醉下行“創(chuàng)面擴創(chuàng)+自體皮移植術(shù)”，在此期間仍然注意營養(yǎng)支持和局部、全身抗感染治療。傷后第62天，患者創(chuàng)面愈合，全身情況穩(wěn)定，予以出院。2護(hù)理2.1心理護(hù)理患者經(jīng)歷的是意外事故，燒傷帶來的疼痛及被動體位，使其精神及肉體都遭受了極大的打擊?；颊呷朐簳r，對其進(jìn)行SCL-90癥狀因子評分，結(jié)果顯示恐懼和焦慮因子高于常模，行為依從性差，表現(xiàn)為失眠、食欲不振、沉默寡言。根據(jù)患者情況，護(hù)士首先從建立良好的護(hù)患關(guān)系入手，引導(dǎo)患者表達(dá)各種情緒，鼓勵患者傾訴，每日用15～20min為其講解疾病恢復(fù)過程，使患者充分了解疾病的發(fā)展與診治。在與患者的溝通過程中，及時了解其情緒變化，提供針對性的心理護(hù)理，使患者能面對現(xiàn)實、積極配合治療?；謴?fù)期，患者SCL-90癥狀因子評分中人際關(guān)系敏感高于常模，及時與患者家屬進(jìn)行溝通，取得了家屬的積極配合，使患者在感情和精神上獲得了有效的寄托和支持。溝通內(nèi)容包括向家屬講解治療方案、生活護(hù)理中的注意事項以及家庭社會支持的重要性，安排家屬和朋友陪伴治療等。

2.2燒傷一般護(hù)理2.2.1環(huán)境護(hù)理將患者安置在單人病房，采取保護(hù)性隔離措施，保持床單清潔、干燥、平整，病室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜整潔，嚴(yán)格探視制度，防止交叉感染。早期，患者皮膚溫度控制功能受損，且又在手術(shù)室清洗創(chuàng)面，加之體液丟失多，四肢末梢涼，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)癥狀，故采取保暖措施，調(diào)節(jié)病房溫度至28～32℃、濕度55%～60%，使用燒傷專用烤燈，并將復(fù)蘇液體加溫至34～35℃（血制品除外）。經(jīng)上述措施，患者體溫由入院時體溫測不出逐漸上升，傷后3d體溫波動在36.o～37.3℃。2.2.2創(chuàng)面護(hù)理進(jìn)行換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持創(chuàng)面清潔，及時更換潮濕的敷料，防止創(chuàng)面感染。進(jìn)行各項治療護(hù)理操作時動作輕柔，盡量減少對患者創(chuàng)面的機械刺激，同時準(zhǔn)確評估患者的疼痛程度，及時給予干預(yù)。為了防止創(chuàng)面受壓，給患者臥防壓瘡床墊，使用下肢墊抬高下肢和足跟，定時予以翻身?；颊邆蟮?天行“雙下肢切痂術(shù)”，術(shù)后為了準(zhǔn)確觀察切痂創(chuàng)面的滲血情況，各班護(hù)士用黑色記號筆標(biāo)記滲血范圍，加強觀察，及時匯報。治療期間，該患者無壓瘡及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3輸液護(hù)理做好靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，防止逆行感染。根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行補液計劃，控制補液的種類和量，保證輸液速度。準(zhǔn)確記錄24h出入量，按量出為入原則進(jìn)行補液，輸液中嚴(yán)密觀察有無輸液過多，以防少尿期入液量過多引起急性肺水腫。該患者多尿期補液量逐漸減少，主要以胃腸道補充為主。2.3急性腎衰竭的護(hù)理2.3.1病情觀察高濃度冰醋酸可引起全身中毒癥狀，導(dǎo)致內(nèi)臟器官繼發(fā)性損傷，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量、尿色等變化，特別是關(guān)注有無血壓增高、呼吸頻率增加以及嘔吐、血性腹瀉的發(fā)生?；颊哂趥蟮?天嘔吐2次，為咖啡色胃內(nèi)容物，聯(lián)系消化科會診，考慮為應(yīng)激性潰瘍，給予止血藥物及制酸劑，同時調(diào)整飲食的量、種類和進(jìn)食的間隔時間，后期患者未再出現(xiàn)此癥狀。2.3.2血液透析導(dǎo)管的護(hù)理患者透析置管部位為右側(cè)頸靜脈，除密切觀察穿刺點有無滲血、腫脹、紅腫熱痛及有無膿性分泌物溢出外，還要觸摸穿刺點周圍有無疼痛、硬結(jié)。指導(dǎo)患者盡量保持頭頸部與軀干的同軸活動，不做大角度扭頭、低頭等動作，休息和睡眠時采取平臥位或健側(cè)臥位，減少頭部活動，避免壓迫、彎折、牽拉、污染導(dǎo)管等，有效預(yù)防導(dǎo)管脫出等意外。同時每日更換穿刺點敷料，用聚維酮碘消毒穿刺部位，若敷料潮濕隨時更換，保持穿刺點清潔、干燥，避免污染。由于導(dǎo)管長期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，在血泵的抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管處，影響血液的引出。因此，每周用尿激酶1×104U封管1次。本例患者留置導(dǎo)管28d，未發(fā)生相關(guān)性感染。2.4營養(yǎng)支持正確的飲食能夠減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，因此必須提供科學(xué)的飲食護(hù)理。在該患者透析治療期間，每日詳細(xì)記錄飲水量和體液排出量，保證足夠蛋白質(zhì)的攝入，以增加抵抗力，減少感染的機會并提高存活率。每日給予蛋白質(zhì)約1.2g/kg體質(zhì)量，其中一半以上來自高生物價的蛋白質(zhì)（如牛奶、魚、肉、蛋等），每日的飲水量控制在24h尿量加上500ml（不超過1000ml），避免體液過多而引發(fā)稀釋性低鈉血癥或急性肺水腫。隨著尿量增加達(dá)到多尿期時，飲水量放寬，以維持出入量平衡。透析早期，患者口渴癥狀明顯，給予溫水漱口后將水吐掉或含冰塊，有效緩解了口渴癥狀?；謴?fù)期，告訴患者忌食刺激性食品，少食含鉀高的食物（如蘑菇、榨菜、土豆、香蕉等），進(jìn)食低脂、低鹽、高維生素、富含優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的飲食，提高組織的修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面生長。2.5預(yù)防急性肺水腫冰醋酸產(chǎn)生的刺激性氣體可造成肺泡與肺毛細(xì)血管的損傷，肺泡與肺間質(zhì)液體瘀滯，而易導(dǎo)致中毒性肺水腫的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素有減輕肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減少滲出、減輕過敏性炎癥、緩解支氣管痙攣、擴張血管等作用，是治療化學(xué)性肺水腫的重要藥物。該病例早期使用地塞米松達(dá)到了良好的效果，對減輕中毒癥狀、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高機體的應(yīng)激能力、減輕肺水腫起到了重要的作用?；颊呷朐簳r痰液黏稠，咳嗽無力，主訴胸悶，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量為2～3L/min，每日進(jìn)行超聲霧化吸入3次，定時翻身拍背，鼓勵患者咳痰。因為創(chuàng)面的存在，常因叩背的頻率和深度掌握不好而導(dǎo)致排痰無效或加重患者創(chuàng)面的疼痛感，故使用振動排痰儀，頻率20～30Hz/min，15～20min/次，4次/d，達(dá)到了良好的效果?；颊咴谧≡浩陂g，無肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2.6燒傷康復(fù)指導(dǎo)燒傷早期協(xié)助患者擺放正確的功能體位，預(yù)防畸形攣縮；后期應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行肢體活動及關(guān)節(jié)部位功能鍛煉，以促進(jìn)創(chuàng)面腫脹消退，防止肌肉萎縮。先從不痛的部位開始，活動度由小到大，活動范圍逐漸擴展至疼痛部位。由協(xié)助坐起到床旁站立，循序漸進(jìn)地鍛煉腰背肌耐力，首次站立不超過1min，1～3次/d，逐漸增加。對于愈合的創(chuàng)面給予預(yù)防性加壓治療，堅持“早、緊、久”的原則?？祻?fù)過程中注意對愈合創(chuàng)面的保護(hù)，避免撕裂、出血。由于恢復(fù)期瘢痕組織處于增生期，患者因皮膚牽拉造成疼痛，因此不愿主動開始功能鍛煉。