血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治及護(hù)理

關(guān)于血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治及護(hù)理消化道癥狀最早、最常見早期多表現(xiàn)為食欲缺乏、厭食；繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等。重者可以導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿紊亂易患消化性潰瘍，內(nèi)鏡證實(shí)胃和（或）十二指腸潰瘍的發(fā)生率可高達(dá)60％上消化道出血：貧血與出血不成比例、伴高血壓、尿檢異常、B超雙腎縮小尿素在胃腸道內(nèi)經(jīng)尿素酶作用分解產(chǎn)生氨、胃腸道多肽激素代謝異常、血小板功能障礙、凝血機(jī)制異常及血管壁硬化等因素有關(guān)第2頁,共51頁，星期六，2024年，5月心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：出現(xiàn)早，進(jìn)展速率快心肌?。耗蚨景Y毒素所致的特異性心肌功能障礙病理特征為心肌纖維化最突出的表現(xiàn)為左心室肥厚與左心室舒張功能下降機(jī)制：與尿毒癥毒素潴留、局部RAS活化、鈣磷代謝紊亂、肉堿缺乏等有關(guān)第3頁,共51頁，星期六，2024年，5月心血管系統(tǒng)心包炎尿毒癥性：與尿毒癥毒素潴留、內(nèi)環(huán)境紊亂等有關(guān)，充分透析后可以緩解透析相關(guān)性心包炎：與透析不充分、中分子毒素潴留、繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。但也要注意結(jié)核在尿毒癥患者中發(fā)病率增高，也可引起結(jié)核性心包炎心功能不全容量負(fù)荷過大：一般在超濾脫水后緩解器質(zhì)性：治療比較困難第4頁,共51頁，星期六，2024年，5月第5頁,共51頁，星期六，2024年，5月特征臨床表現(xiàn)動腦血管病動脈粥樣硬化動脈硬化，大血管心肌缺血、頸動脈內(nèi)膜增厚主動脈鈣化、左心室肥厚、脈壓差增大缺血性心臟病、腦血管疾病、外周血管病、心衰缺血性心臟病、心衰心肌病

LV向心性肥厚和偏心性肥厚

LV擴(kuò)大和部分性肥厚LV肥厚、收縮功能不全、舒張功能不全心衰、高血壓心瓣膜疾病瓣膜環(huán)和瓣葉鈣化伴反流主動脈瓣和二尖瓣鈣化伴反流血流動力學(xué)變化、傳導(dǎo)功能衰竭慢性腎臟病的心血管病變第6頁,共51頁，星期六，2024年，5月

傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素

左心室肥厚男性血脂異常高血壓糖尿病吸煙久坐的生活方式胰島素抵抗

尿毒癥特有風(fēng)險(xiǎn)因素

貧血高磷血癥甲旁亢血管鈣化尿毒癥毒素高同型半胱氨酸血癥容量負(fù)荷過度

新的風(fēng)險(xiǎn)因素

消耗氧化應(yīng)激炎癥交感神經(jīng)興奮氨甲?；鞍仔难芗膊〉?頁,共51頁，星期六，2024年，5月傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素透析相關(guān)因素高齡男性高血壓高LDL膽固醇低HDL膽固醇糖尿病吸煙體力活動過少精神壓力心血管疾病家族史

CKD的類型(診斷)內(nèi)皮皮功能異常高同型半胱氨酸血癥尿毒癥、左心室肥厚胰島素抵抗GFR降低、蛋白尿、RAS激活細(xì)胞外流容量負(fù)荷過度鈣磷代謝紊亂和甲旁亢血脂異常、貧血、營養(yǎng)不良慢性炎癥狀態(tài)、感染凝血因子、氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能異常高同型半胱氨酸血癥尿毒癥毒、左心室肥厚胰島素抵抗動靜脈內(nèi)瘺透析液及透析用水質(zhì)量透析膜生物不相容性透析中低血壓肉毒堿缺乏透析不充分第8頁,共51頁，星期六，2024年，5月心血管系統(tǒng)傳統(tǒng)的致病因素如貧血、高血壓、糖代謝異常、脂質(zhì)代謝紊亂，在CRF患者更加突出CRF本身的因素如尿毒癥毒素潴留、高半胱氨酸血癥、微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂、水負(fù)荷過度、動靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的動靜脈分流CRF患者普遍存在內(nèi)皮細(xì)胞失功能與過度氧化應(yīng)激慢性腎臟病患者過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)是對照組的100倍，主要源于心血管疾病在充分透析的前提下，心血管并發(fā)癥是尿毒癥患者第一位死亡原因第9頁,共51頁，星期六，2024年，5月CRF患者貧血特征：EPO絕對或相對缺乏所致的正細(xì)胞正色素性貧血此外，體內(nèi)存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)包括聚胺（如精胺、精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性細(xì)胞因子也參與貧血其嚴(yán)重程度與腎功能受損程度一致，但并不完全平行假若不存在鐵缺乏與其他合并因素，EPO50～100U/kg每周分次皮下注射，通常維持Hb在115～125/L(11.5～12.5g/dl)第10頁,共51頁，星期六，2024年，5月第11頁,共51頁，星期六，2024年，5月CRF患者出凝血功能紊亂常見：皮膚、黏膜出血，如皮下瘀斑、鼻出血和牙齦出血常見：隱性胃腸道血液丟失其它：手術(shù)切口滲血，長時間鼻出血和月經(jīng)量增多部分源于血小板功能異常所致第12頁,共51頁，星期六，2024年，5月尿毒癥常見的出血性并發(fā)癥瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜鼻衄有創(chuàng)性操作后出血(如手術(shù)、置管、活檢)出血性心包炎(心包填塞)出血性漿膜腔積液胃腸道出血顱內(nèi)出血(硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血)腹膜后出血(自發(fā)性或有創(chuàng)性操作后)自發(fā)性肝包膜下血腫眼部出血子宮出血第13頁,共51頁，星期六，2024年，5月尿毒癥患者凝血功能障礙的原因血小板功能障礙致密顆粒含量降低細(xì)胞內(nèi)ADP和5-HT降低顆粒和血栓球蛋白釋放障礙細(xì)胞內(nèi)cAMP增加鈣離子移動導(dǎo)演血栓素A2生成障礙聚集障礙血小板-血管壁相互作用異?；钚訥PIIb/IIIa結(jié)合力下降vWF活性異常血管壁PGI2合成增加NO合成異常貧血血液粘滯度改變EPO缺乏第14頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎性骨病(高轉(zhuǎn)化性腎性骨病)又稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者骨形成率（BFR）明顯升高，以纖維性骨炎，伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。典型生化改變包括血鈣降低，血磷、骨特異性堿性磷酸酶升高和血iPTH水平顯著升高第15頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎性骨病(高轉(zhuǎn)化性腎性骨病)X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收、骨硬化等特征性表現(xiàn)骨活檢可見破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙，周圍骨小梁纖維化面積≥0.5%，骨髓腔的纖維組織增生，類骨質(zhì)覆蓋面積≥15%，四環(huán)素雙標(biāo)記顯示骨形成率升高第16頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎性骨病(低轉(zhuǎn)化性腎性骨病)以無細(xì)胞性骨樣組織大量增生、骨形成率及骨礦化率下降為特征，在組織學(xué)上又分為骨軟化癥和無力型骨病骨軟化癥：由于骨礦化障礙較骨形成障礙更為明顯，導(dǎo)致板層樣組織堆積，骨骼易于變形生化檢查表現(xiàn)一般為血鈣正常，血磷增高，血鋁通常也升高，而血清骨特異性堿性磷酸酶及iPTH水平常降低第17頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎性骨病(低轉(zhuǎn)化性腎性骨病)X線主要表現(xiàn)為假性骨折骨活檢特征是骨的形成率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低，類骨質(zhì)覆蓋面積≥15%，總骨量變化不定。四環(huán)素標(biāo)記可見散在性吸收或缺如，顯示骨礦化障礙，骨鋁染色可見鋁在骨小梁和類骨質(zhì)交界處呈線狀沉積第18頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎性骨病(低轉(zhuǎn)化性腎性骨病)無動力性腎性骨病：骨礦化障礙與骨形成障礙相一致，易于骨折骨組織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，類骨質(zhì)覆蓋面積不增加，總骨量減少，骨形成率低于正常。骨鋁染色可見鋁沉積于骨小梁表面和類骨質(zhì)-骨質(zhì)交界處第19頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎性骨病(低轉(zhuǎn)化性腎性骨病)生化檢查表現(xiàn)為血鈣正?；蜉p度降低，血磷水平通常在正常范圍，骨特異性堿性磷酸酶和iPTH水平大多正?；蚱蜔o動力性腎性骨病往往是對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療過度的結(jié)果，導(dǎo)致血漿PTH降低以至不足以維持正常骨轉(zhuǎn)化的需要第20頁,共51頁，星期六，2024年，5月混合性骨病兼有高轉(zhuǎn)化性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的表現(xiàn)，常為纖維性骨炎和骨軟化癥并存常由繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨礦化缺陷引起骨形成率正?；蚪档停偣橇孔兓欢ú±砀淖儽憩F(xiàn)為破骨細(xì)胞活性增加，骨髓纖維化，類骨質(zhì)覆蓋面積增加骨鋁染色部分陽性，鋁含量低，呈彌漫性分布第21頁,共51頁，星期六，2024年，5月腎單位減少磷潴留低鈣血癥活性維生素D

腸道鈣吸收

腸道鈣吸收

甲狀旁腺生長和功能異常甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨重建活躍PTH分泌

高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高轉(zhuǎn)化腎性骨病的致病機(jī)制第22頁,共51頁，星期六，2024年，5月含鈣的磷結(jié)合劑透析液中的鈣鈣攝入

血鈣

甲狀旁腺功能相對減低骨形成率降低糖尿病、高齡、較好的磷控制、高鋁、低鐵、CAPD、應(yīng)用活性維生素D、VDR基因多態(tài)性糖尿病、高齡、PTH片段、尿毒癥毒素、生長因子和細(xì)胞因子的改變、高鋁、低鐵、CAPD、應(yīng)用活性維生素D、

PTH受體減少無動力腎性骨病的發(fā)病機(jī)制第23頁,共51頁，星期六，2024年，5月表現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性低轉(zhuǎn)化性原因青壯年、長期MHD高齡、糖尿病、CAPD、過度應(yīng)用VitD、鋁中毒骨痛較輕較重骨折少見，愈合好常見，愈合差肌無力輕至中度嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)周圍炎常見較少見皮膚搔癢頑固、較嚴(yán)重較輕自發(fā)性肌腱斷裂常見較少見骨骼畸形常見較少見骨外鈣化常見較少見iPTH水平明顯升高降低或輕度升高X線特征骨質(zhì)減少和區(qū)域鈣化交替出現(xiàn)，指骨骨膜下侵濁骨質(zhì)減少，骨變形，骨質(zhì)疏松(扁骨尤為明顯)第24頁,共51頁，星期六，2024年，5月項(xiàng)目高轉(zhuǎn)化性低轉(zhuǎn)化性血鈣不定，常<2.5mmol/L不定，常>2.6mmol/L血磷不定，常>2.1mmol/L不定，常<1.8mmol/L血AKP明顯升高(>正常3倍)正?；蚱脱猙AKP(ng/ml)>20<12.9血iPTH明顯升高(>正常34倍)降低或輕度升高(<正常45倍)血鋁(g/L)常<40常>40DFO試驗(yàn)升高值<150g/L升高值>150g/L二種類型腎性骨病生化差異第25頁,共51頁，星期六，2024年，5月代謝性酸中毒機(jī)制：CRF代謝性酸中毒主要源于氫離子排泄減少，腎小管間質(zhì)疾病患者則源于碳酸氫根丟失過多臨床癥狀：輕微，常常主訴稍微活動后氣促常常被錯誤地歸因于貧血或肺水腫第26頁,共51頁，星期六，2024年，5月第27頁,共51頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良源于食欲減退、酸中毒和胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)不良體重與肌肉體積下降（可能會因?yàn)樗[而被忽視）血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和膽固醇下降血清肌酐也會下降，可能會被誤認(rèn)為腎功能改善第28頁,共51頁，星期六，2024年，5月鈉和水失衡當(dāng)GFR=12ml/min時，鈉濾過分?jǐn)?shù)從5%升至30%。CRF早期患者的改變，為腎臟不能根據(jù)鈉與水?dāng)z入的變化作出相應(yīng)的代償性改變，此時應(yīng)限制鈉攝入。鈉的攝入量約為60mmol/d，同時也應(yīng)避免使用含鉀的氯化鈉替代品第29頁,共51頁，星期六，2024年，5月鈉和水失衡健康個體水排泄波動于20～1500ml/h，CRF患者這兩方面的能力都削弱，因水?dāng)z入過多而出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，若水?dāng)z入過少，則出現(xiàn)高鈉血癥不適當(dāng)?shù)財(cái)z入水分，可以導(dǎo)致容量負(fù)荷過度，出現(xiàn)充血性心力衰竭不適當(dāng)?shù)叵拗扑?，或并發(fā)明顯的胃腸道癥狀時，又容易導(dǎo)致脫水，而加重腎臟的損害第30頁,共51頁，星期六，2024年，5月鉀平衡紊亂高鉀血癥：一般僅見于GFR<10ml/min與ARF不同，CRF患者可以耐受的血鉀為7.5mmol/L。當(dāng)血鉀持續(xù)>6.5mmol/L時，應(yīng)開始透析治療原因：主要見于低腎素、低醛固酮血癥（尤其是高齡與糖尿病腎病患者）、高分解代謝與酸中毒患者限制飲食中鉀在60mmol/L，避免使用潴鉀利尿劑、ACEI、NASID部分患者可以因?yàn)閿z入不足、大量使用利尿劑或并發(fā)遠(yuǎn)端小管酸中毒，可以出現(xiàn)低血鉀第31頁,共51頁，星期六，2024年，5月皮膚改變色素：彌漫性皮膚棕色素沉著比較常見指甲：典型的指甲近端部分呈白色、遠(yuǎn)端部分呈淡棕色，所謂半半指甲（half-and-halfnail），其發(fā)病機(jī)制尚不明確。干燥：十分常見，表現(xiàn)為抓痕、干皮病、苔蘚，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚第32頁,共51頁，星期六，2024年，5月皮膚改變皮膚瘙癢：受熱或受壓可加重，手臂與背部為重災(zāi)區(qū)，皮膚破裂后可形成潰瘍，有時存在角化性丘疹與結(jié)節(jié)性癢疹隨著提倡早期RRT和對鈣磷代謝紊亂與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的充分認(rèn)識，這一情況已有明顯改善機(jī)制：尚不明確，可能與組胺釋放有關(guān)。高鈣磷乘積（>6.25mmol2

或>77mg2）也是原因之一第33頁,共51頁，星期六，2024年，5月皮膚改變大皰性丘疹：不常見，緩解需持續(xù)數(shù)月假性卟啉癥：出現(xiàn)于皮膚暴露部位，尤其是在夏天，通常是源于尿卟淋滯留，后者使皮膚對光敏感。在HD患者，也稱為“HD大皰性病變”。與大皰性丘疹很難鑒別大皰性藥物丘疹：可以出現(xiàn)固定性藥疹，但很少見。多見于皮膚暴露部位，通常為手部，尤其是夏天。常見于腎衰竭進(jìn)展者，最常見誘因是使用大劑量呋塞米，撤減呋塞米后可以緩解，緩解時間可能需持續(xù)數(shù)月第34頁,共51頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見：認(rèn)知功能障礙和肌陣攣起初表現(xiàn)：下肢不寧綜合征，病情進(jìn)展時，表現(xiàn)為白天不可控制時間增加，也可驟變?yōu)槟蚨景Y撲翼樣震顫最典型與最嚴(yán)重：昏迷與癲癇，比較罕見，主要見于被忽視的ESRD患者腦脊液檢查正常，CT也往往正常，MRI可以顯示腦白質(zhì)彌漫性病變第35頁,共51頁，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉藥蓄積反應(yīng)：常源于代謝活性產(chǎn)物的滯留，可以加重或出現(xiàn)類似尿毒癥代謝性腦病真性癡呆：常繼發(fā)于多發(fā)性腦梗死、并發(fā)Alzheimer病和透析患者的鋁蓄積，即使充分清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物后也不能逆轉(zhuǎn)第36頁,共51頁，星期六，2024年，5月周圍神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性、非對稱性、混合性感覺神經(jīng)末梢和運(yùn)動神經(jīng)病變：比較常見，主要見于透析患者感覺神經(jīng)末梢病變?yōu)橹?，尤其是感覺遲鈍伴針刺或燒灼感運(yùn)動神經(jīng)癥狀包括足下垂（并不常見）神經(jīng)傳導(dǎo)異常，90%的尿毒癥患者存在有臨床癥狀與勞動能力喪失者少見DN：可以并發(fā)糖尿病神經(jīng)病變透析患者：可以并發(fā)β2微球蛋白淀粉樣變性，腕管受壓第37頁,共51頁，星期六，2024年，5月周圍神經(jīng)系統(tǒng)“神經(jīng)毒素”至今尚未闡明，很可能是滯留的“中分子”，有4種胍基復(fù)合物，即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍，在尿毒癥患者血漿、腦脊液和腦中顯著增加第38頁,共51頁，星期六，2024年，5月自主神經(jīng)病變多變具有臨床意義HD中，心血管反應(yīng)遲緩，可誘發(fā)低血壓，尤其是在液體清除時男性患者：性功能障礙第39頁,共51頁，星期六，2024年，5月器官機(jī)制后果肌肉蛋白水解支鏈分支氨基酸氧化↑皮質(zhì)醇↑瘦體重（Leanbodymass）下降骨抑制成骨細(xì)胞刺激破骨細(xì)胞骨基質(zhì)溶解骨無機(jī)質(zhì)理化溶解激素甲狀旁腺激素水平↑VitD3↓皮質(zhì)醇↑甲狀腺素↓生長激素↓胰島素樣生長因子1受體↓胰島素抵抗骨質(zhì)減少骨軟化分解代謝增加低代謝生長遲緩生長遲緩分解代謝增加代謝性酸中毒的后果第40頁,共51頁，星期六，2024年，5月內(nèi)分泌異常甲狀腺激素：T3增加，T4減少。臨床上一般無甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但TSH測定，常常提示存在甲狀腺功能減低GH：血漿GH水平異常升高，成人上述改變的意義還不清楚，兒童常常存在生長遲緩。由于GH水平異常，IGH1產(chǎn)生增加，部分源于大量高親和力的IGH結(jié)合蛋白與IGH結(jié)合，抑制了后者活性胰島素：外周胰島素抵抗與胰島素清除減少可以平衡，故臨床上往往無癥狀，既不出現(xiàn)低血糖，也不出現(xiàn)糖尿病。但在多數(shù)DN腎功能減退患者，對胰島素的需要量減少第41頁,共51頁，星期六，2024年，5月內(nèi)分泌異常男性：催乳素水平升高，睪酮水平低于正常，而促性腺激素水平增高，導(dǎo)致男性乳房女性化和性功能障礙，同時精子數(shù)量減少，活力減低。臨床最為常見ED女性：催乳素水平升高導(dǎo)致不育。在晚期CRF患者，垂體-卵巢軸異常，常常表現(xiàn)為無排卵周期、月經(jīng)周期紊亂或無月經(jīng)，在閉經(jīng)前，常常表現(xiàn)為月經(jīng)過多第42頁,共51頁，星期六，2024年，5月免疫功能低下正常生理防御機(jī)制發(fā)生改變——血管通路、中心靜脈留置導(dǎo)管和腹膜透析細(xì)胞免疫與體液免疫均存在缺陷針對抗原的T細(xì)胞應(yīng)答存在缺陷，部分源于單核細(xì)胞呈遞抗原缺陷中性粒細(xì)胞活化缺陷抗體免疫應(yīng)答缺陷，表現(xiàn)為抗體峰值水平下降，抗體滴度下降速率加快T細(xì)胞依賴的免疫應(yīng)答缺陷尤為明顯上述免疫缺陷，并不能被HD糾正第43頁,共51頁，星期六，2024年，5月免疫功能低下對細(xì)菌包括葡萄球菌感染的敏感性增加結(jié)核重新活動的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者對HBV與HCV清除缺陷對乙型肝炎病毒免疫應(yīng)答受損。90%以上正常人群可以對乙型肝炎病毒感染產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，僅50%～60%尿毒癥患者產(chǎn)生免疫應(yīng)答第44頁,共51頁，星