藥物相互作用與配伍禁忌

藥物相互作用與配伍禁忌藥物相互作用定義：兩種或兩種以上藥物同時或在一定時間內(nèi)先后應(yīng)用時，在機體因素的參與下，藥物因彼此之間的交互作用而發(fā)生的藥動學(xué)或藥效學(xué)的變化，臨床表現(xiàn)為藥效增強和（或）毒副作用減弱，也可表現(xiàn)為藥效減弱和（或）毒副作用加強。一、藥動學(xué)相互作用:藥物在吸收、分布、代謝和排泄過程的任一環(huán)節(jié)發(fā)生相互作用，使血藥濃度或在靶位的濃度或游離的血藥濃度發(fā)生變化，最終使藥效發(fā)生改變。1.藥物在胃腸道的相互作用:絡(luò)合作用:含Ca2+、Mg2+、Fe2+、AI2+的藥物可減少氟喹諾酮類、四環(huán)素類的吸收，如:碳酸鈣可使環(huán)丙沙星的吸收平均下降40%;胃腸道pH的影響:胃腸道pH的改變，可影響藥物的解離度和吸收率。例如：應(yīng)用抗酸藥后，提高了胃腸道的pH,此時如果同服弱酸性的藥物，由于弱酸性藥物在堿性環(huán)境中解離部分增多，故吸收減少;胃腸運動的影響:胃腸蠕動快則藥物起效快，但在小腸吸收不全;胃腸蠕動慢則藥物起效慢,但在小腸吸收完全;食物的影響:一般食物減少藥物的吸收或延緩藥物的吸收速度:某些藥物與食物同服吸收增加如：葡萄柚汁+他汀類藥物（阿托伐他汀鈣），增加橫紋肌溶解的風(fēng)險。2.影響藥物的分布:此類相互作用主要是血漿蛋白結(jié)合對藥物轉(zhuǎn)運的影響。藥物的藥效與靶位游離藥物的濃度直接相關(guān),一個藥物與血漿蛋白結(jié)合率的高低可以影響另一個藥物的游離血藥濃度的高低，如：華法林+阿司匹林，阿司匹林與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合部位，使華法林游離增加，導(dǎo)致出血風(fēng)險增大。3.影響藥物的代謝(主要在肝、腸):代謝性相互作用發(fā)生率最高,臨床意義更大。這種改變發(fā)生在一種藥物生物轉(zhuǎn)化成有活性或可排泄無活性化合物的過程中。通常是因為改變酶的活性和代謝速率，從而使藥物濃度變化。酶的底物:抑制劑藥酶活性減弱,使其他藥物或本身代謝減慢，抗菌藥物中常見的CYP抑制劑:克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、環(huán)丙沙星等；誘導(dǎo)劑藥酶活性增強，使其他藥物或本身代謝加速，常見藥物有：苯巴比妥、利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、拉莫三嗪等。4.影響藥物的排泄:腎小球的濾過（影響較?。?骨小管的重吸收作用:為被動吸收過程，受藥物脂溶性、解離度和尿液pH的影響，弱酸性藥物在酸性尿液中,非離子型，易被腎小管吸收，排出較少；弱酸性藥物在堿性尿液時，解離度增大，再吸收減少，排出增多；臨床常見的酸性藥物中毒，用碳酸氫鈉來堿化尿液，加快藥物的排泄。二、藥效學(xué)相互作用藥物效應(yīng)的發(fā)揮，一般可視為藥物與機體中存在的受體相互作用的結(jié)果。不同性質(zhì)的藥物分別對不同的受體起激動或抑制作用。如果一種藥物由于其他藥物或其他化合物的存在而改變了其藥物效應(yīng)時即可引起藥效動力學(xué)相互作用。1.相加或協(xié)同作用藥物的治療作用和副作用均可增強。呋塞米+氨基糖苷類，引起永久性耳聾；氫氯噻嗪+降糖藥，引起血糖升高；依那普利+螺內(nèi)酯，致血鉀升高風(fēng)險。2.拮抗作用作用于同一受體的不同藥物可產(chǎn)生拮抗作用。作用于不同受體但效應(yīng)相反的藥物合用則可出現(xiàn)功能性拮抗。受藥物影響影響藥物相互作用結(jié)果抗凝藥維生素K抗凝作用下降降糖藥糖皮質(zhì)激素降糖作用下降催眠藥咖啡因阻礙催眠左旋多巴抗精神病藥抗震顫麻痹作用減弱配伍禁忌定義：藥物體外物理化學(xué)方面的相互作用，稱作配伍禁忌。一、藥劑學(xué)相互作用:(1)因溶劑性質(zhì)的改變而引起的不溶，如含有非水溶劑(含乙醇、丙二醇、甘油等)的注射劑加入水性溶液中;(2)鹽析，凡屬于膠體溶液型的注射劑，如兩性霉素B、胰島素、血漿蛋白和右旋糖酐等注射劑，禁與含有強電解質(zhì)的注射劑配伍。(3)溶劑選擇不當(dāng)引起不溶,有的注射用粉針都在配制時需要用特殊的溶劑溶解(4)酸堿反應(yīng)。(5)氧化還原反應(yīng)，有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物一起作用,發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)改變。(6)水解裂解反應(yīng)。(7)沉淀反應(yīng)。鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀。鈣離子除常用鈣鹽,還存在于林格液、乳酸鈉林格液等藥物中;磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、復(fù)合磷酸氫鉀及磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉(作為藥液中的緩沖成分)等藥物中;碳酸鹽存在于部分藥物的輔料中(如頭孢孟多，頭孢他啶)，頭孢曲松不穩(wěn)定，與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。(8)絡(luò)和作用。四環(huán)素類、氟喹諾酮類抗生素能與多價金屬離子(A13+、Ca2+、Mg2+、Fe2+等)絡(luò)合而失效。注意通用名相同廠家不同，藥物配伍可能不同，葡萄糖能配伍的藥物，果糖不一定能配伍，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用。是否有用藥禁忌:(1)兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物,患者用藥是否食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證，如：柴胡注射液：兒童禁用，喜炎平注射液：1歲以下禁用，雙黃連注射液：4歲以下禁用等。(2)溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜。如：注射用奧美拉唑（海南產(chǎn)）：用葡萄糖注射液溶解變色。只能用0.9%氯化鈉注射液，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。注意：不同廠家溶媒要求不一樣。(3)是否存在其他用藥不適宜情況：1、核黃素+維生素C：氧化還原核黃素2、奧美拉唑+維生素B6：變黃，變黑3、葡萄糖酸鈣+地塞米松：不溶性鈣鹽沉淀4、甘露醇+地塞米松：可能甘露醇析出結(jié)晶5、維生素K1+維生素C：氧化還原維生素K16、西咪替丁+氨基糖苔類/克林霉素：呼吸抑制處方1.頭孢克肟顆粒+雙岐三聯(lián)活菌膠囊雙岐三聯(lián)活菌膠囊成分為長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，而頭孢克肟為口服抗菌藥物,對雙岐三聯(lián)活菌有抑制和殺滅的作用，減弱其療效,因此兩者不能同時服用,兩者應(yīng)分開服用。處方2.華法林+奧美拉唑分析:對于深靜脈血栓可使用華法林進行治療，反流性食管炎可選用PPI如奧美拉唑進行治療,但是奧美拉唑在肝臟中通過CYP2C19代謝,對CYP酶系統(tǒng)有抑制作用，可影響經(jīng)此酶代謝藥物的半衰期，如華法林、地西泮、硝苯地平等，影響其從體內(nèi)的消除,易誘發(fā)不良反應(yīng)，二者聯(lián)用，有可能引起出血等不良反應(yīng),因此此處方中兩種藥物合用不適宜。處方3.姓名:謝某性別:女年齡:46歲臨床診斷:肺部感染、蕁麻疹過敏試驗:頭孢曲松(-)Rp:注射用頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉注射液100mL用法:靜脈滴注qd葡萄糖酸鈣注射液20mL+10%葡萄糖注射液100mL用法:靜脈滴注qd分析：存在配伍禁忌：頭孢曲松鈉不能與含鈣注射液混合在一起靜脈注射或靜脈滴注，是因為頭孢曲松鈉為陰離子，極易與陽離子鈣形成不溶性沉淀，形成微?？勺枞氀芎驮诮M織中沉積并形成肉芽腫,如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官則可致死,屬化學(xué)配伍禁忌.常見的含鈣注射液有氯化鈣注射液、葡萄糖酸鈣注射液、復(fù)方氯化鈉注射液(林格注射液)、乳酸鈉林格注液(哈特曼注射液)、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液等.審方案例1.病史摘要:患者男性,86歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰入院?；颊咴V3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5°C，伴咳嗽咳痰，白色黏液痰,伴氣促不適。入院體查:急性病容，體溫38.8°C,心率104次/分,率齊，呼吸次數(shù)26次/分，血壓138/86mmHg,聽診兩下肺濕性啰音。入科血常規(guī):白細胞12.4*10^9/L,中性粒細胞百分比90.4%。胸部X片:兩下肺滲出影?；颊哂新宰枞苑渭膊?COPD)病史20余年,3個月內(nèi)曾因COPD急性加重于我院住院治療。無乙肝、結(jié)核病史,無高血壓、糖尿病病史。無重大外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。家族史、個人史、過敏史無特殊。入院診斷:社區(qū)獲得性肺炎,慢性阻塞性肺疾病處方:注射用亞胺培南西司他丁鈉(1:1)0.5g+0.9%氯化鈉注射液100mLivgttq6h甲硝唑注射液0.5givgttbid鹽酸氨溴索葡萄糖注射液30mgivgttbid86歲老年男性患者診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，根據(jù)2016年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》該患者86歲高齡，同時有20年COPD病史,近三個月內(nèi)曾經(jīng)住院治療需考慮產(chǎn)ESBL(超廣譜B-內(nèi)酰胺酶)腸桿科細菌感染可能,經(jīng)驗性治療選擇亞胺培南西司他丁鈉合理。聯(lián)合用藥不適宜,亞胺培南西司他丁鈉為碳青霉烯類抗菌藥物,適用于多種病原體所致需氧/厭氧菌引起的混合感染,甲硝唑主要用于治療厭氧菌引起的感染,亞胺培南西司他丁鈉能覆蓋厭氧菌，聯(lián)合甲硝唑?qū)儆诼?lián)合用藥不合理。審方案例2.患者，男，71歲，高血壓病史10年,服用卡托普利25mg控制血壓，口服，一日3次；吲達帕胺2.5mg,口服，一日1次，用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因鼻塞、流涕、咳嗽于呼吸科門診就診。查體:體溫38.6C，血壓135/85mmHg。血常規(guī):白細胞8.6*109/L，中性粒細胞百分比68%。診斷:高血壓,普通感冒處方:復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1?？诜蝗?次克咳膠囊0.6g(2粒)口服，一日3次卡托普利片25mg口服，一日3次吲達帕胺2.5mg,口服，一日1次用藥后,患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測血壓為180/105mmHg。分析：遴選藥品不適宜?；颊咂胀ǜ忻?高血壓,鹽酸偽麻含鹽酸偽麻黃堿,克咳膠囊含有中藥麻黃,甘草等,偽麻黃堿為擬腎上腺素藥,可升高血壓,甘草具類固醇激素樣作用,同樣可升高血壓,因此該患者不宜使用上述兩種藥物。重復(fù)用藥：復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊含有偽