營養(yǎng)評估課件

營養(yǎng)評估

Nutritionassessment湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護(hù)學(xué)院護(hù)理四系王瑩娜1營養(yǎng)評估-120世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery2營養(yǎng)評估-1無腸女——周綺思

完全依靠全靜脈營養(yǎng)存活時間最長的人

3營養(yǎng)評估-1TPN臨床應(yīng)用1、機(jī)體基礎(chǔ)熱量需要25~30kcal/kg/d。2、葡萄糖50~60%（的總熱量）脂肪乳劑30~35%

氨基酸10~15%3、RI/GLU=1/8~104、電解質(zhì)、維生素和微量元素5、3升袋應(yīng)用4營養(yǎng)評估-1教學(xué)目標(biāo)了解患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)能量與蛋白質(zhì)的需求腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用熟悉營養(yǎng)評價指標(biāo)營養(yǎng)不良的類型與臨床表現(xiàn)營養(yǎng)支持基本指征掌握

腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的護(hù)理5營養(yǎng)評估-1營養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代首選腔V置管20世紀(jì)80年代

PICC20世紀(jì)90年代腸內(nèi)營養(yǎng)（當(dāng)腸道有功能且能安全使用時）6營養(yǎng)評估-1人體的基本營養(yǎng)代謝

碳水化合物

熱量的主要來源

脂肪能量主要儲存方式

蛋白質(zhì)生命的物質(zhì)基礎(chǔ)電解質(zhì)微量元素、維生素

必不可少7營養(yǎng)評估-1外科病人的代謝變化應(yīng)激反應(yīng)分解代謝合成代謝手術(shù)、創(chuàng)傷、感染適當(dāng)營養(yǎng)支持8營養(yǎng)評估-1手術(shù)、創(chuàng)傷、感染

代謝變化的特征蛋白質(zhì)分解

高血糖伴胰島素抵抗脂肪分解

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)微量元素、Vit代謝紊亂能量代謝

胃腸道功能改變9營養(yǎng)評估-1人體能量的需要靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）

病人臥床時熱量需要的基數(shù)，危重癥病人能量代謝基本特征基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）

指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）10營養(yǎng)評估-1營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀分類消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良11營養(yǎng)評估-1營養(yǎng)評狀況的評估一、病史進(jìn)食情況、體重下降程度、食欲、腹瀉、嘔吐二、人體測量指標(biāo)三、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)四、免疫指標(biāo)12營養(yǎng)評估-1人體測量指標(biāo)1、體重：理想體重男（身高-80）×0.7

女（身高-70）×0.6實(shí)際體重占理想體重的百分比（％IBW）：±10%占通常體重的百分比（％UBW）體重改變=（通常-實(shí)際體重）/通常體重×100%2、體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg)／身高（m2）理想值18.5-23<18為營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)>23為超重13營養(yǎng)評估-1人體測量指標(biāo)3、三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm14營養(yǎng)評估-1人體測量指標(biāo)4、上臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm測量方法15營養(yǎng)評估-1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白（半衰期20d)、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d）氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況血漿氨基酸譜16營養(yǎng)評估-1免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周圍白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞%正常值為≥1.5×109/L遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力17營養(yǎng)評估-1營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降>正常10％血清白蛋白<30g／L連續(xù)7天不能正常進(jìn)食可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人18營養(yǎng)評估-1全腸外營養(yǎng)TPNtotalparenteralnutrition病人被禁食，所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)19營養(yǎng)評估-1腸外營養(yǎng)

（一）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳劑1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)電解質(zhì)維生素微量元素20營養(yǎng)評估-1腸外營養(yǎng)

（二）輸注途徑經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持CPN

指全部營養(yǎng)素通過中心靜脈補(bǔ)充的方法經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持PPN指通過外周靜脈導(dǎo)管輸送營養(yǎng)要素的方法經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管PICC21營養(yǎng)評估-122營養(yǎng)評估-1輸注的途徑中心靜脈營養(yǎng)>2W或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對血管內(nèi)膜損傷小周圍靜脈營養(yǎng)<2W或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：引起靜脈炎23營養(yǎng)評估-1護(hù)理評估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史：手術(shù)、創(chuàng)傷、肝膽系統(tǒng)、代謝性疾病身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身：生命體征、脫水、休克輔助檢查心理社會支持認(rèn)知程度承受能力24營養(yǎng)評估-1護(hù)理診斷有體液不足的危險疼痛舒適改變潛在并發(fā)癥：

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎25營養(yǎng)評估-1護(hù)理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和控制輸注速度，TNA輸注不超過200ml/h，最好輸液泵，用藥前后沖管5分鐘觀察輸注部位、病情和記錄：準(zhǔn)確記錄出入量水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測和評價PN效果26營養(yǎng)評估-1并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理穿刺時的并發(fā)癥氣胸：同側(cè)呼吸音減弱，加強(qiáng)觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流，X線檢查血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：（左側(cè)鎖骨下）穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即拔除，必要時引流/手術(shù)處理27營養(yǎng)評估-1并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理空氣栓塞預(yù)防：穿刺時頭低位原因可發(fā)生于穿刺過程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位28營養(yǎng)評估-1并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理置管后輸液期間的并發(fā)癥

導(dǎo)管移位

表現(xiàn)輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染處理立即停止輸液拔管局部處理29營養(yǎng)評估-1并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染導(dǎo)管護(hù)理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無菌護(hù)理局部消毒保持通暢嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品30營養(yǎng)評估-1并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染營養(yǎng)液的配制和管理層流環(huán)境無菌配制在40C冰箱內(nèi),輸前0.5-1小時取出復(fù)溫后再輸24小時內(nèi)輸完TPN輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光及高溫下而導(dǎo)致變31營養(yǎng)評估-1

并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理代謝性并發(fā)癥非酮性高滲性高血糖性昏迷：輸GLU太多太快，機(jī)體不能及時利用反應(yīng)性低血糖：輸注速度突然減慢，或大量輸液突然停止高脂血癥或脂肪超載綜合征：表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、急性消化道潰瘍、肝脾腫大20%脂肪乳250ml需4-5小時。應(yīng)立即停止輸入32營養(yǎng)評估-1促進(jìn)病人舒適的護(hù)理體位環(huán)境控制輸液速度高熱病人的護(hù)理33營養(yǎng)評估-1有生命的熱情在等待中相信自己相信未來34營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)EnteralnutritionEN35營養(yǎng)評估-1

腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)素

包括口和喂養(yǎng)管注入營養(yǎng)

原則當(dāng)胃腸道功能允許時,首選腸內(nèi)營養(yǎng)36營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時， 無法給予營養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與 喂養(yǎng)方法37營養(yǎng)評估-11970年 臨床應(yīng)用

太空膳食(spacediet)

化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet)

要素膳食(elementaldiet)1980s 腸功能的再認(rèn)識1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期38營養(yǎng)評估-11980s對腸功能有重新認(rèn)識

燒傷病人的腸源性感染

腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官腸源性細(xì)菌易位Bacterialtranslocation39營養(yǎng)評估-1腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)40營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

AdvantagesofENRoute保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動，維護(hù)腸道原籍菌41營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便42營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對術(shù)后病人體重恢復(fù)的影響：BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818對照組：常規(guī)自備膳食營養(yǎng)治療組：常規(guī)自備膳食+腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療(每天提供額外600千卡能量及24g蛋白質(zhì))兩組病人入選條件：體重較入院時下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院觀察起點(diǎn)第2周第4周第6周第8周第10周營養(yǎng)治療組對照組治療起點(diǎn)體重基準(zhǔn)線43營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾?。和萄屎途捉览щy意識障礙、無力進(jìn)食高代謝疾病慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良44營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)的分類1,要素膳：是一種人工精制、無需消化、無渣、可直接被胃腸道吸收和利用、營養(yǎng)素齊全的水溶性營養(yǎng)合劑以水解蛋白為氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳

勻漿膳：無菌、即用的勻質(zhì)液體，成分明確整蛋白為氮源含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方3,組件膳

(Modulediet)：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件。。。4,特殊疾病應(yīng)用膳食：心、腎、肝功能衰竭者45營養(yǎng)評估-1品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計瑞代專為糖尿病人設(shè)計食品益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳46營養(yǎng)評估-147營養(yǎng)評估-1消化道功能完好 完整蛋白質(zhì) 復(fù)雜碳水化合物 高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食特殊疾病 特殊疾病型喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇48營養(yǎng)評估-1要素膳的特點(diǎn)

FeatureofElementDiet優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足49營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑

1.經(jīng)口或鼻胃途徑;

2.經(jīng)鼻十二指腸;

3.經(jīng)鼻空腸;

4.胃造瘺;

5.空腸造瘺。

6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

50營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用胃腸功能良好者經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者51營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)輸注裝置52營養(yǎng)評估-1建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口53營養(yǎng)評估-1操作方法適用范圍優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次100-300ml，每次10-20分鐘完成，每日4-6次鼻胃管飼胃造口管飼－易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐并發(fā)癥間斷輸注每次2-3h完成，間隔2-3h每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h泵輔助小腸內(nèi)輸注：40～60ml/h開始，每日增加20ml,直至100～150ml/h危重病人，空腸造口管大大降低副反應(yīng)，患者易接受－管飼營養(yǎng)的投給方式

營養(yǎng)評估-1護(hù)理評估1.健康史及相關(guān)因素飲食情況，種類和進(jìn)食量，有無消化道梗阻、潰瘍、出血、腹瀉、腹部手術(shù)既往史：消化道手術(shù)史、創(chuàng)傷、感染、慢性消耗性疾病2.生理狀況局部：腹痛腹脹、惡心嘔吐、壓痛反跳痛全身：生命體征是否穩(wěn)定、有無脫水、水腫和休克輔檢3.心理社會狀況55營養(yǎng)評估-1護(hù)理診斷有誤吸的危險與病人意識、體位、管移位及胃腸蠕動有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)

有腹脹、腹瀉的可能與營養(yǎng)液和病人耐受有關(guān)

潛在并發(fā)癥：感染與誤吸、喂養(yǎng)管托入腹腔有關(guān)56營養(yǎng)評估-1護(hù)理措施1.一般護(hù)理取合適體位（喂養(yǎng)管在胃內(nèi))30-45度半臥位（在空腸）取任意體位維持正常排便形態(tài)：5%-30%病人腹瀉2.病情觀察及護(hù)理預(yù)防誤吸避免皮膚黏膜損傷3.喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)開始，先確定導(dǎo)管位置，回抽胃液定時沖洗，保持通暢每次間隔4-6h有30-50ml溫開水沖管末端反折包于無菌紗塊內(nèi)57營養(yǎng)評估-1腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥分為5個方面：胃腸道代謝感染機(jī)械精神58營養(yǎng)評估-1中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分

消化功能----腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有

部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合59營養(yǎng)評估-1胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30%

腹脹、便秘60營養(yǎng)評估-1惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制61營養(yǎng)評估-1一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對水份吸收障礙或分泌過多：

——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓腹瀉62營養(yǎng)評估-1A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除

63營養(yǎng)評估-1D：營養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人①熱水袋熱水瓶加熱器E：營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?F：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營養(yǎng)液污染64營養(yǎng)評估-1腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻65營養(yǎng)評估-1代謝并發(fā)癥輸入水份過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測液體出入平衡必要時應(yīng)用利尿劑66營養(yǎng)評估-1

脫水常見高滲性脫水高危人群：氣管切開、昏迷、虛弱（老年、幼童）、糖尿病病人處理：口渴癥狀及程度、出入量、血生化、電解質(zhì)監(jiān)測非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對胰島素不足處理：監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物67營養(yǎng)評估-1電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等

肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活

68營養(yǎng)評估-1感染吸入性肺炎69營養(yǎng)評估-1均速>推注吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成70營養(yǎng)評估-1預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動泵控制持續(xù)均勻輸注應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測定：比基礎(chǔ)>8-10cm71營養(yǎng)評估-1治療：①停止