醫(yī)院眼科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告兩篇

眼科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日眼科頭痛視物模糊病例分析專(zhuān)題報(bào)告1.病歷摘要女性，24歲；因頭痛2個(gè)月余，雙眼視物模糊1個(gè)月余入院。病人雙眼視物模糊呈發(fā)作性，可自行緩解；不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱與肢體抽搐等。病人入院2周前檢查視力、視野及眼底均正常，本次入院眼科檢查示：左眼視力0.6，右眼視力0.1；右眼顳側(cè)鼻下視野缺損，左眼顳側(cè)部分缺損。垂體六項(xiàng)、甲功五項(xiàng)及血常規(guī)正常。垂體MRI示垂體周?chē)h(huán)形高信號(hào)影，視交叉受壓上移，考慮垂體瘤卒中。病人對(duì)頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)等多種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均過(guò)敏，因此，術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素。經(jīng)鼻蝶入路切開(kāi)鞍底硬膜后，有淡黃色黏稠液體流出，未見(jiàn)腫瘤組織，術(shù)中修正診斷為垂體膿腫。囊液送培養(yǎng)，囊壁送病理，慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗鞍內(nèi)。術(shù)后予美羅培南1g、3次/d抗感染治療。囊液培養(yǎng)示：厭氧菌與革蘭陽(yáng)性球菌生長(zhǎng)。改用甲硝唑0.5g，3次/d聯(lián)合萬(wàn)古霉素1g，2次/d；抗感染治療。輸注萬(wàn)古霉素時(shí)，病人出現(xiàn)面頸部及軀干部皮膚發(fā)紅、后背瘙癢，考慮為紅人綜合征，予地塞米松并減慢滴速后，病人上述癥狀消退且未再發(fā)。囊壁病理結(jié)果可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，支持診斷。應(yīng)用抗生素1周，定期復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞正常，復(fù)查垂體MRI示膿腫囊壁開(kāi)放、囊壁剝脫、部分可吸收止血材料殘留。術(shù)后隨訪5個(gè)月，頭痛、視物模糊等癥狀未復(fù)發(fā)。

圖1

垂體膿腫。1A~1C術(shù)前垂體增強(qiáng)MRI矢狀位、冠狀位及軸位1D術(shù)中切開(kāi)鞍底硬膜后膿液流出1E術(shù)后病理結(jié)果（蘇木精-伊紅染色×400）1F~1H術(shù)后垂體增強(qiáng)MRI矢狀位、冠狀位及軸位2.討論2.1病例分析與鑒別垂體膿腫發(fā)病率占鞍區(qū)病變0.3%~0.5%，而垂體腺瘤發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%~15%，兩者臨床表現(xiàn)以頭痛（＞90%）、視野和視力障礙（50%~60%）、垂體功能障礙（50%~60%）與中樞性尿崩（41.4%~69.7%）等為主，影像學(xué)檢查均為鞍區(qū)占位。本病例存在以下鑒別點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)及特殊病史。垂體腺瘤出現(xiàn)視物模糊是由腫瘤組織壓迫視神經(jīng)所致，隨著瘤體生長(zhǎng)而持續(xù)進(jìn)展。而垂體膿腫多由鼻竇炎、蝶竇炎等局部感染灶擴(kuò)散所致，本例病人雙眼視物模糊間斷發(fā)作，考慮膿腫大小與局灶感染嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。②影像學(xué)檢查。高路等指出67.4%垂體膿腫MRI具有典型環(huán)形強(qiáng)化，本例病人MRI存在病灶環(huán)形強(qiáng)化，且為毛糙厚壁，可在一定程度上與垂體腺瘤鑒別。而垂體瘤卒中時(shí)，隨著病程延長(zhǎng)，瘤內(nèi)出血逐漸液化，MRI增強(qiáng)也可表現(xiàn)為腫瘤組織內(nèi)不規(guī)則水樣信號(hào)。臨床因垂體膿腫發(fā)病率較低，因此，易被忽視而誤診為垂體瘤卒中。③檢驗(yàn)結(jié)果。垂體腺瘤可分為功能性和無(wú)功能性。功能性垂體腺瘤所致激素水平異常與其病理分型密切相關(guān)。本例病人垂體六項(xiàng)及甲功五項(xiàng)均正常，可在一定程度上與功能性垂體腺瘤鑒別，但僅憑此結(jié)果與無(wú)功能性垂體腺瘤無(wú)法區(qū)分。2.2診治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合本病例和以往參考文獻(xiàn)，出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮垂體膿腫：①病史。既往有鼻竇炎、蝶竇炎等鞍區(qū)感染史，或鞍區(qū)治療史與手術(shù)史。②臨床表現(xiàn)。病人頭痛、視物模糊與全身感染癥狀有關(guān)，如上呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)視物模糊，感染好轉(zhuǎn)后視力恢復(fù)。③影像學(xué)檢查。鞍內(nèi)邊界清楚的囊性占位性病變，呈環(huán)形強(qiáng)化。既往文獻(xiàn)有僅通過(guò)抗生素治愈的垂體膿腫案例，所以盡早確診，早期應(yīng)用廣譜抗生素干預(yù)，存在治愈可能。大部分垂體膿腫宜盡早手術(shù)，首選經(jīng)鼻蝶入路，這樣可避免污染蛛網(wǎng)膜下腔而引起顱內(nèi)感染。術(shù)中膿腫開(kāi)窗引流需徹底，留取膿液培養(yǎng)，為術(shù)后指導(dǎo)抗生素用藥提供依據(jù)。為預(yù)防膿液引流不凈導(dǎo)致復(fù)發(fā)，可用慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。垂體膿腫多以革蘭陽(yáng)性球菌為主，為預(yù)防顱內(nèi)感染和膿腫復(fù)發(fā)，術(shù)后常選用廣譜抗生素。病原菌耐藥分析顯示：革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥性逐年升高，而對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性依舊很高。萬(wàn)古霉素可作為治療垂體膿腫的抗生素之一。垂體膿腫的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率不到50%，本例膿液培養(yǎng)陽(yáng)性與術(shù)前未應(yīng)用抗生素存在一定聯(lián)系。對(duì)診斷垂體膿腫擬行手術(shù)者，為術(shù)后指導(dǎo)抗生素用藥，可酌情于術(shù)前1周停用抗生素，提高膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率。在培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)時(shí)，可根據(jù)膿液性狀，選擇廣譜抗生素，避免術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染與膿腫復(fù)發(fā)。綜上所述：垂體膿腫發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特異性不高，易誤診為垂體腺瘤、垂體囊腫及顱咽管瘤等。當(dāng)病人表現(xiàn)為發(fā)作性視物模糊（且與上呼吸道感染有關(guān)），垂體MRI增強(qiáng)提示病灶周?chē)嬖诃h(huán)形強(qiáng)化，壁厚薄均勻時(shí)，需考慮是否為垂體膿腫，選擇廣譜抗生素行診斷性治療。一經(jīng)確診，可首選經(jīng)鼻蝶入路引流膿液，術(shù)中需注意不要突破鞍膈，以免引起顱內(nèi)感染。術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用有效、足量、足療程的抗生素是治療垂體膿腫的關(guān)鍵性步驟。眼科幻視伴激越病例分析專(zhuān)題報(bào)告病例精神科接到一例會(huì)診單：女性，61歲，主訴視幻覺(jué)和激越，自入院以來(lái)已持續(xù)1周余?；糜X(jué)呈發(fā)作性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等；患者未找到幻覺(jué)出現(xiàn)或消失的特異性誘因。癥狀特點(diǎn)：患者的幻視生動(dòng)清晰，如走廊里或房間一角處的人臉，患者訴感覺(jué)自己像是在一個(gè)“倉(cāng)庫(kù)”中看到這些人臉。患者自己不了解為何會(huì)出現(xiàn)上述現(xiàn)象，進(jìn)而害怕、沮喪及激越。除上述幻覺(jué)外，患者并無(wú)其他精神狀態(tài)改變，自知力完好?；颊邎?bào)告存在左側(cè)偏盲，無(wú)幻聽(tīng)及其他幻覺(jué)。軀體及精神疾病史：患者的軀體病史包括心腦血管疾病、Tako-Tsubo心肌病、驚厥、甲狀腺功能減退、高血壓、腎動(dòng)脈血栓及骶部褥瘡。其中，Takotsubo心肌病是一種由應(yīng)激導(dǎo)致的非梗死性心肌病，患者可突然出現(xiàn)一過(guò)性的心肌功能下降。此外，患者在一次缺血性腦血管事件后出現(xiàn)皮質(zhì)盲及Anton綜合征；住院治療后，患者報(bào)告稱(chēng)視力有所改善。患者既往無(wú)精神疾病史。軀體檢查：血壓149/80mmHg，心率91bpm，呼吸16次/分，體溫35.9℃，氧飽和度99%（未吸氧）。糖化血紅蛋白9.2g/dL，血沉116mm/hr，活化凝血時(shí)間253s。頭部CT提示大腦后動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈分水嶺梗死，無(wú)顱內(nèi)腫塊。血管造影提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈管徑縮小，無(wú)閉塞。頸動(dòng)脈超聲提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及左側(cè)頸動(dòng)脈球動(dòng)脈粥樣硬化。精神檢查：地點(diǎn)、人物及時(shí)間定向力完好，但注意維度存在波動(dòng)；可查及痛苦、焦慮及激越，情緒不穩(wěn)，但在精神檢查過(guò)程中未出現(xiàn)幻視。藥物治療：最初口服1mg氟哌啶醇，每12小時(shí)內(nèi)按需服用1次，以對(duì)抗激越及幻覺(jué)；隨后使用阿立哌唑5mg/d，逐漸加量至15mg/d，聯(lián)用艾司西酞普蘭5mg治療焦慮及易激惹。診斷及治療CharlesBonnet綜合征基于病史及檢查結(jié)果，精神科會(huì)診團(tuán)隊(duì)做出了CharlesBonnet綜合征的診斷，維持原治療方案。1月后，患者情緒逐漸平穩(wěn)，不再焦慮；仍偶爾出現(xiàn)幻視，但頻率及強(qiáng)度均顯著降低。討論CharlesBonnet（1720-1793）

CBS的主要特征為伴有部分或嚴(yán)重失明的復(fù)雜性幻視。該綜合征由瑞典哲學(xué)家CharlesBonnet于1760年首次提出：其祖父在因白內(nèi)障失明后出現(xiàn)了幻視。1967年，GeorgedeMorsier正式將該臨床現(xiàn)象命名為CharlesBonnet綜合征。CBS患者無(wú)其他精神障礙，通常自知力良好。診斷標(biāo)準(zhǔn)：▲過(guò)去4周內(nèi)存在一種或一種以上復(fù)雜幻視?！状渭澳┐位靡暤拈g隔時(shí)間超過(guò)4周。▲對(duì)幻視存在完整或部分自知力?！鵁o(wú)其他類(lèi)型的幻覺(jué)及妄想。CBS相關(guān)幻視可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，包括兒科患者，但以老年患者（70-85歲）最常見(jiàn)，61歲已低于平均發(fā)病年齡。由于害怕被診斷為精神障礙，以及伴隨這一標(biāo)簽而來(lái)的恥感，大部分CBS患者可能傾向于隱藏自己的視幻覺(jué)?；靡暱煞譃楹?jiǎn)單幻視及復(fù)雜幻視。簡(jiǎn)單幻視主要涉及簡(jiǎn)單的意象，如光、色彩、線條、形狀等，通常由視網(wǎng)膜疾病或藥物導(dǎo)致。復(fù)雜幻視包括人、物體、具體場(chǎng)景的意象，常見(jiàn)于路易體癡呆、偏頭痛、癲癇、正在治療的帕金森、腦干受損或震顫譫妄導(dǎo)致的大腦腳性幻覺(jué)等。為準(zhǔn)確診斷CBS，醫(yī)師需全面采集病史，并將患者轉(zhuǎn)診接受眼科檢查。CBS相關(guān)幻視在睜眼時(shí)更易出現(xiàn)，患者對(duì)幻視具有較好的自知力，且往往可通過(guò)閉眼或看向別處中止幻視。此外，不同文化背景下的CBS幻視內(nèi)容較為穩(wěn)定：患者通常會(huì)看到扭曲的面部，眼睛和牙齒突出或顯著。CBS的機(jī)制仍不清楚。一般認(rèn)為，視覺(jué)分辨導(dǎo)致視覺(jué)皮層的去抑制，自發(fā)點(diǎn)火而導(dǎo)致幻視。功能磁共振成像顯示，活躍的幻視與腹側(cè)枕葉的自發(fā)活動(dòng)相關(guān)。CBS的高危因素包括雙側(cè)視覺(jué)損害、視敏度下降、腦部受損、認(rèn)知損害、社交隔離及感官剝奪。臨床中，所有新發(fā)幻視的患者均應(yīng)接受全面的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，尤其需要關(guān)注認(rèn)知損害及帕金森病。精神科評(píng)估應(yīng)除外其他精神障礙及物質(zhì)戒斷/中毒；眼科檢查對(duì)于排除軀體疾病具有重要意義。此外，應(yīng)對(duì)患者當(dāng)前使用的藥物進(jìn)行回顧；下表中的藥物均可能導(dǎo)致幻視：（KhanQS.2017）目前，CBS尚無(wú)明確治療手段。某些個(gè)案中，一旦糾正了視覺(jué)受損的潛在病因，幻視也可得以緩解；然而，很多患者的幻視可長(zhǎng)期存在。對(duì)于后者，第一代及第二代抗精神病藥可帶來(lái)一些獲益。利培酮、喹硫平及奧氮平均曾用于CBS的治療，療效不一?；趥€(gè)案報(bào)告，其他曾被用于治療CBS的藥物包括多奈哌齊、卡馬西平、氯硝西泮、丙戊酸鹽、加巴噴丁、艾司西酞普蘭及文拉法辛。本例患者使用阿立哌唑+艾司西酞普蘭的聯(lián)合治療方案，收到了一定的療效。除藥物治療外，精神科會(huì)診團(tuán)隊(duì)還促進(jìn)了患者與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的溝通，提供了正確的診斷，并顯著改善了患者對(duì)于自身疾病及其治療方案的理解。會(huì)診團(tuán)隊(duì)就癥狀進(jìn)行