Arnold-Chiari畸形術(shù)后護(hù)理

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272000山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院通訊作者：

牛秋紅【關(guān)鍵詞】Arnold-Chiari畸形；手術(shù)治療；術(shù)后護(hù)理Arnold-Chiari畸形（Arnold-Chiarimalformation，ACM）是后顱窩正中線結(jié)構(gòu)在胚胎時(shí)期的異常發(fā)育致使小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)引起延髓、上頸髓受壓及顱內(nèi)壓增高等一組綜合征［1］，又稱小腦扁桃體下疝畸形。

ACM是常見的后腦先天性發(fā)育畸形，常伴有脊髓空洞（syringomyelia，SM）［2］和顱頸交界部畸形等。

目前，對于本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，手術(shù)是治療ACM最主要的手段［3］，手術(shù)方式有多種，其目的主要是解除對神經(jīng)組織的壓迫，重建腦脊液循環(huán)通路。

2006年7月～2010年1月筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療ACM患者25例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1一般資料本組患者25例，男13例，女12例；年齡25～63歲，平均41.2歲；病程1.5～18年；臨床表現(xiàn)中共濟(jì)失調(diào)4例，肌無力10例，感覺分離障礙15例，頭痛2例，頸肩部疼痛、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等后組顱神經(jīng)癥狀者1例；ACMⅠ型19例，Ⅱ型6例；手術(shù)方式：

2后顱窩減壓加重建術(shù)4例，后顱窩減壓加小腦扁桃體軟膜下切除加重建術(shù)21例。

1.2手術(shù)方法氣管插管全麻后，取俯臥位，上頭架，自枕外粗隆上2cm至頸3水平直切口。

依次切開皮膚、皮下、取頸闊筋膜備用。

嚴(yán)格中線切開，顯露枕骨鱗部、枕骨大孔后緣、寰椎后弓、頸2、3棘突。

咬除枕骨鱗部約4cm5cm及寰椎后弓中線旁開各1cm，切除增厚的寰枕筋膜。

Y形剪開硬腦膜，顯微鏡下分離枕骨大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜，打開枕大池，把硬腦膜與扁桃體、延髓粘連分離開。

對于小腦扁桃體下疝輕微者只行自體筋膜單純硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，對于扁桃體下疝至頸2水平者行軟膜下切除小腦扁桃體后自體筋膜硬模擴(kuò)大修補(bǔ)。

硬膜外置引流管，逐層縫合肌層、皮下、皮膚，頸托固定。

兩種術(shù)式均需探查四腦室中孔，分離中孔附近粘連，見腦脊液流出為止，重建腦脊液循環(huán)。

2結(jié)果筆者所在科治療的25例患者，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例腦脊液漏（皮膚漏液），經(jīng)積極治療和護(hù)理后出院。

全組患者出院后3個(gè)月～2年隨訪，患者癥狀均有不同程度改善，生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯提高。

3術(shù)后護(hù)理3.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理患者術(shù)畢入神經(jīng)外監(jiān)護(hù)室，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，3血氧飽和度維持95%以上，床旁備呼吸機(jī)或頸切包。

注意瞳孔、神志變化，保持呼吸道通暢，妥善固定各管道并保持通暢。

氣管插管不宜過早拔除，筆者主張患者清醒后0～12h以上，以防突發(fā)呼吸困難而便于搶救。

一般監(jiān)護(hù)24～48h，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。

3.2體位的護(hù)理ACM術(shù)后體位要求過高，頭部活動(dòng)幅度過大或加劇，可使腦干移位，危及生命。

為保持頸枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止錯(cuò)位或脫位，在體位護(hù)理中要強(qiáng)調(diào)軸線翻身，確保頸部勿扭轉(zhuǎn)、彎曲或過伸。

具體做法：

（1）患者術(shù)后回病房時(shí)，1名醫(yī)師站在患者頭部，雙手固定患者頭部，保證患者在搬運(yùn)途中頸部不扭轉(zhuǎn)，其他3名醫(yī)護(hù)人員將患者水平抬起，移至床上，平臥位，頸部制動(dòng)。

（2）術(shù)后2h起為患者翻身，由2名護(hù)士操作。

1名一手扶患者頭部，一手扶肩部，另一名一手扶患者背部，一手扶臀部，2人兩手處于一條直線，同時(shí)用力軸線翻身。

（3）術(shù)后嚴(yán)格臥床2～3周，不宜過早下床活動(dòng)，可在床上做深呼吸，變換體位，預(yù)防肺部感染。

協(xié)助按摩四肢，防止下肢深靜脈血栓形成。

3周后帶頸托下地行走［4］。

3.3心理的護(hù)理ACM是先天性疾病，病程長，癥狀繁多復(fù)雜，手術(shù)后癥狀緩解亦非立竿見影，需要一個(gè)較長過程，甚至有一過性加重。

這就要求首先取得患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任，掌握語言交流技巧，使患者有安全感，消除4患者的恐懼和擔(dān)心。

由于術(shù)后傷口疼痛、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，患者有時(shí)會(huì)產(chǎn)生悲觀消極情緒，要主動(dòng)巡視病房，介紹本病治療康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，不可操之過急，使其重拾戰(zhàn)勝疾病的信心。

根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn)，采取針對性的心理護(hù)理，幫助患者盡早走出心理暗區(qū)，讓其保持良好積極的情緒，這在整個(gè)治療與康復(fù)過程中起著關(guān)鍵性作用。

3.4飲食的護(hù)理術(shù)后常規(guī)禁食、禁水12～24h，不易過早進(jìn)食，以免嘔吐、嗆咳。

術(shù)后第1天，若一般情況好，可進(jìn)少量的流質(zhì)，觀察有無吞咽困難及飲水嗆咳，如有暫停進(jìn)食。

術(shù)后第3天，對于有吞咽困難、嗆咳明顯或氣管切開者，給予鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)。

3.5傷口及引流管的護(hù)理本組25例患者術(shù)后均防止硬膜外引流管，保持引流管通暢，防止血液倒流和過度引流，預(yù)防逆行感染十分重要。

如發(fā)現(xiàn)引流不暢，注意患者輔料滲血情況，切口周圍皮下組織有無瘀斑，警惕血腫或腦脊液漏發(fā)生。

如引流量多，觀察有無活動(dòng)性出血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。

如無活動(dòng)性出血，引流大部為腦脊液，可放低床頭或適當(dāng)夾閉引流管。

引流管防止時(shí)間一般為24～36h，高度與床沿平。

拔除引流管后注意有無腦脊液漏的發(fā)生。

顱后窩手術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，嚴(yán)格縫合硬腦膜較困難，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高［5］。

腦脊液漏包括切口皮下積液和腦脊液外漏，一般發(fā)生在術(shù)后第5天。

本組患者出現(xiàn)1例腦脊液外漏，筆5者給予傷口再次縫合、腰大池引流等措施后治愈出院。

對于腦脊液漏處理，筆者建議對傷口皮下積液可行枕部彈力繃帶加壓包扎加腰大池引流，腦脊液外漏行傷口重新縫合加腰大池引流。

防止腰大池引流要嚴(yán)密觀察引流液的量與質(zhì)，根據(jù)引流量調(diào)整引流高度，使其引流量控制在300ml/d，定時(shí)引流管沖洗、消毒，并用滅菌薄膜固定引流管，以防逆行感染。

3.6術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理有文獻(xiàn)報(bào)道，Arnold-Chiari畸形行后顱窩減壓術(shù)后發(fā)熱比例較高，甚至達(dá)75%［6］。

術(shù)后發(fā)熱的原因：

（1）手術(shù)創(chuàng)口的組織分解產(chǎn)物被吸收而引起的發(fā)熱，即吸收熱。

血性液流入蛛網(wǎng)膜下腔，血性腦脊液可引起發(fā)熱，甚至持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后3d，體溫不超過38.5℃,3d后恢復(fù)正常，也是吸收熱所致。

（2）局部刺激導(dǎo)致大量白細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生內(nèi)生致熱源，直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞也可引起發(fā)熱。

術(shù)后3d仍發(fā)熱或持續(xù)高熱，首先檢查手術(shù)切口、輔料，發(fā)現(xiàn)輔料滲血滲液要及時(shí)換藥，行腰穿放液以減輕血性液對蛛網(wǎng)膜下腔的刺激，同時(shí)行腦脊液化驗(yàn)，除外顱內(nèi)感染。

各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少探視，保持床單清潔干燥。

高熱時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)給予恒溫毯降溫。

3.7頭痛的護(hù)理Arnold-Chiari畸形術(shù)后頭痛是常見的癥狀，可能系后顱窩手術(shù)頸部肌肉縫合所致，術(shù)后血性腦脊液刺激頭痛劇烈，可行腰椎穿刺間斷放腦脊液后逐步緩解。

引流管引流量過多引起的低顱壓頭痛可頭低位，夾閉或6拔除引流管。

如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、惡心嘔吐、精神差，應(yīng)通知醫(yī)生復(fù)查CT以觀有無腦積水或原有腦積水有無加重。

如腦脊液化驗(yàn)證實(shí)頭痛為感染所致，及時(shí)應(yīng)用抗生素和腰穿持續(xù)外引流等治療。

3.8神經(jīng)功能的觀察與護(hù)理手術(shù)過程中對腦干和周圍血管的刺激而在術(shù)后產(chǎn)生的癥狀、體征可能因術(shù)后使用脫水及激素治療后神經(jīng)功能會(huì)有所恢復(fù)，但在術(shù)后3d后神經(jīng)功能可能再次加重，這可能是脊髓缺血再灌注損傷所致。

術(shù)后患者麻醉清醒后要嚴(yán)密觀察患者四肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能，如有病情加重或反復(fù)要及時(shí)通知醫(yī)生，并與患者做好解釋，使其消除恐懼心理。

術(shù)前后組顱神經(jīng)損傷嚴(yán)重，伴有飲水嗆咳或吞咽困難者，由于術(shù)中刺激及牽拉，術(shù)后癥狀可能加重，術(shù)后要嚴(yán)密觀察咳嗽反射及吞咽功能［7］。

如發(fā)現(xiàn)咳嗽無力，要及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)氣管切開，以防誤吸引起吸入性肺炎。

對于不能吞咽者，可行鼻飼飲食，做好口腔護(hù)理。

吞咽功能恢復(fù)好，逐漸過渡到自行進(jìn)食。

患者第一次進(jìn)食時(shí)，緩慢地喂水或流質(zhì)，觀察有無嗆咳及吞咽困難，以防誤咽窒息，如無明顯不適，可逐漸從流質(zhì)過渡到普通飲食。

3.9功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后需盡早進(jìn)行，向患者講解功能鍛煉的目的及意義，取得患者的配合。

指導(dǎo)、協(xié)助患者從局部肌肉的揉捏開始，逐漸到關(guān)節(jié)活動(dòng)及自我肢體鍛煉，7盡早恢復(fù)神經(jīng)功能。

每次鍛煉時(shí)間視患者具體情況而定，如鍛煉過程中出現(xiàn)心慌、面色蒼白等不適癥狀，立即停止訓(xùn)練，使其平臥休息。

平臥時(shí)頸托松開，下床時(shí)頸托戴好。

如有共濟(jì)失調(diào)者，鼓勵(lì)其多做四肢活動(dòng)。

3.10出院指導(dǎo)患者出院要保持良好的心情，除神經(jīng)外科常規(guī)出院宣教內(nèi)容外，對于有后組顱神經(jīng)癥狀者可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

對于脊髓空洞患者，要繼續(xù)功能鍛煉及注意手、腳及皮膚的保護(hù)，避免劇烈的活動(dòng)，佩戴頸托3個(gè)月，避免頸部過屈、過伸、扭轉(zhuǎn)等損傷頸椎的動(dòng)作。

向家屬講明隨診的重要性，出院3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次行磁共振檢查，了解空洞恢復(fù)及枕大池情況，對于腦積水患者復(fù)查有助于了解腦積水是否消失以確定下一步治療方案。

綜上所述，Arnold-Chiari畸形是常見的顱頸交界區(qū)畸形，治療手段主要為手術(shù)治療，手術(shù)可改善癥狀，阻止病情的發(fā)展，但手術(shù)只是完成了整個(gè)治療過程中的一部分，術(shù)后有效地護(hù)理對病情的恢復(fù)和預(yù)后具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)［1］吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).北京：

人民衛(wèi)生出版社，2001:748-752.［2］粟世方，周茂德，雷學(xué)，等.ChiariⅠ畸形并脊髓空洞癥的發(fā)病機(jī)制及外科治療探討.臨床神經(jīng)外科學(xué)，2003,5（4）：

165.8［3］ChakravaxtyA,BhargavaA,NandyS.Apatientwithopticpathwayglioma,scoliosis,ChiaritypeⅠmalformationandsyringomyelia;isitneurofibromatosistypeⅠ？NeuroiIndia,2002,50:520-521.［4］孫麗芳，譚麗萍.小腦扁桃體下疝畸形4例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì).齊魯護(hù)理雜志，2007，13（18）:40-41.［5］宋萍，葉永?.41例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥