艾滋病及其消化道癥狀臨床分析

關于艾滋病及其消化道癥狀臨床分析AcquiredImmuneDeficiency

Syndrome,AIDS艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS),是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的,主要通過性接觸、血液傳播、母嬰傳播的致命性慢性傳染病。消化系統是最常見累及的系統之一,高達90%以上的HIV感染AIDS(HIV/AIDS)患者在病程中可表現有程度不等的消化道癥狀。從口至肛門的整個消化道及肝膽胰均可受累,病變還可累及腸系膜、腹膜及腹膜后組織。第2頁,共40頁，星期六，2024年，5月AcquiredImmuneDeficiency

Syndrome,AIDS1981年美國了首例AIDS，目前，150多個國家發(fā)生本病。我國1985年發(fā)現第一例艾滋病患者，迄今為止，估計實際感染人數超過100萬。近年來HIV感染病例逐年上升、由高危人群向普通人群擴散、綜合性醫(yī)院中收治病例呈上升趨勢，以呼吸科、消化科首診多見。第3頁,共40頁，星期六，2024年，5月病原學與發(fā)病機理根據血清學分型，HIV分為Ⅰ型（HIV-1）和Ⅱ型（HIV-2）全球HIV流行主要是指HIV-1的流行而言HIV-1是一種核糖核酸（RNA）逆轉錄病毒，屬慢病毒屬外膜有2個主要蛋白—gp120、gp41第4頁,共40頁，星期六，2024年，5月HIV結構示意圖

第5頁,共40頁，星期六，2024年，5月HIV病毒模擬圖第6頁,共40頁，星期六，2024年，5月病原學HIV對外界抵抗力較弱，離開人體后不易存活。對熱敏感，60℃以上可迅速被殺死，56℃30min滅活。許多化學物質都可以使HIV迅速滅活，如乙醚、丙酮、0.2%次氯酸鈉、50%乙醇、0.1%漂白粉、2%戊二醛及4%甲醛液等。紫外線不能滅活。第7頁,共40頁，星期六，2024年，5月HIV傳播方式性接觸傳染：同性、異性戀及性亂血液、血制品傳染：靜脈吸毒、血液及制品被HIV污染、診療操作母嬰傳播：胎盤、產道及哺乳

其他：人工授精、器官移植及意外接觸。第8頁,共40頁，星期六，2024年，5月高危人群男同性戀，性亂交者；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者。母親HIV陽性血清的嬰兒；醫(yī)務人員、HIV研究員等；15～49歲多發(fā)。第9頁,共40頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機制HIV-1的靶細胞為CD4+細胞CD4+細胞表面的CD4分子是HIV-1的受體，病毒表面的包膜蛋白gp120為其天然配體第10頁,共40頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機制當病毒表面的gp120與細胞的CD4結合后，使gp41暴露出來，gp41一端進入細胞膜，使病毒與細胞發(fā)生融合，病毒核心則進入靶細胞，由此完成病毒自吸附到脫殼的感染初始階段HIV-1通過T4細胞表面分化抗原受體使T4細胞感染，繼而殺死T4細胞，造成免疫抑制，最終導致機體高度易感“機會性”感染和惡性腫瘤這種免疫缺損是進行性且不可逆的第11頁,共40頁，星期六，2024年，5月診斷標準

1．HIV感染者

受檢血清初篩試驗，如酶聯免疫吸附試驗、免疫酶法或間接免疫熒光試驗等方面檢查陽性，再經確證試驗，如蛋白印跡法等方法復核確診者。2．艾滋病確診病例

（1）艾滋病病毒抗體陽性，又具有下述任何一項者，可確診為艾滋病患者。①近期內（3～6個月）體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱達38℃一個月以上。②近期內（3～6個月）體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日達3次～5次）一個月以上。③卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）。④卡波西肉瘤（KS）。⑤明顯的霉菌或其它條件致病菌感染。第12頁,共40頁，星期六，2024年，5月診斷標準（2）若HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第一項標準，且具有以下任何一項時，可為實驗確診艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴細胞計數比值<1，CD4+細胞計數下降。②全身淋巴結腫大。③明顯的中樞神經系統占位性病變的癥狀和體征，出現癡呆、辨別能力喪失或運動神經功能障礙。

第13頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現急性感染期無癥狀HIV感染期（CD4+≥200/ul）又稱臨床潛伏期艾滋病期（CD4+<200/ul）第14頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現

（一）“窗口期”與潛伏期

“窗口期”（windowperiod）是指從患者感染HIV到形成抗體所需的時間。一般感染HIV-1后產生血清抗體的平均時間為45日，或更短。通過輸血感染者出現血清抗體陽性的時間為2周～8周，性交感染者出現血清抗體陽性時間為2周～3周。窗口期內患者具有傳染性。潛伏期(latentperiod)是指從感染HIV起，至出現艾滋病癥狀和體征的時間。兒童平均12個月，成人平均29個月，個別患者可超過5年，最長達14.2年，最短僅6日（輸入血液制品而感染的急性病例）。潛伏期患者是重要的傳染源。第15頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現（二）HIV感染的臨床分期1.急性HIV感染期：多數人在感染初期無任何癥狀與體征。少數患者感染后3周～4周出現急性HIV感染的臨床表現，癥狀比較輕微，常被忽略，其癥狀為非特異性的，包括發(fā)熱、乏力、肌痛、畏食、惡心、腹瀉、咽痛、頭痛；2.無癥狀HIV感染期（或病毒攜帶者，asymptoticcarrier，AC）患者無癥狀，僅少數有淋巴結腫大，CD4+T淋巴細胞正常，CD4+/CD8+比值正常，血清HIV抗體陽性。第16頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現3.艾滋病相關綜合征（AIDS-relatedcomplex，ARC）患者發(fā)熱、乏力、盜汗、腹瀉、伴體重下降，全身淺表淋巴結腫大，血清HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細胞下降至0.2×109～0.4×109/L。4.完全型艾滋?。╢ull-blownAIDS）血清抗HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細胞明顯下降，低于0.2×109/L，伴有各種機會感染和惡性腫瘤。

第17頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現皮膚表現：HIV感染者皮膚表現高達90%。包括急性HIV皮疹、口腔毛狀粘膜白斑、脂溢性皮炎、銀屑病、毛細血管擴張癥、卡波西肉瘤、各種感染（包括帶狀皰疹、單純皰疹、巨細胞病毒感染、尖銳濕疣、口腔念珠菌病、霉菌感染、銅綠假單胞菌感染、隱球菌病、嗜酸性膿皰性毛囊炎、分枝桿菌感染、桿菌性血管瘤病等）。第18頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現1．肺部：卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystiscariniipneumonia，PCP），是85%的艾滋病患者的主要致死原因。除此外，有肺結核、巨細胞病毒性肺炎及其它細菌、真菌感染。

2．消化道：口腔、食管、肛周念珠菌病，腸道細菌感染（沙門氏菌、志賀菌等），病毒（巨細胞病毒）、原蟲（隱孢子蟲屬）等感染，導致腹瀉、體重減輕、吸收不良。

3．中樞神經系統：20%～40%出現神經系統病變。亞急性腦炎是艾滋病癡呆的基礎，出現認知、行動和行為不能。

第19頁,共40頁，星期六，2024年，5月臨床表現免疫缺陷致惡性腫瘤

以卡波西肉瘤和非霍奇金病最常見，常侵犯肺部，胃腸黏膜，下肢皮膚，口腔黏膜及眼部。第20頁,共40頁，星期六，2024年，5月消化道表現HIV進入人體后,可引起消化系統的原發(fā)和繼發(fā)損害,侵犯從口腔到肛門的各段消化道及肝膽、胰腺等消化腺體。第21頁,共40頁，星期六，2024年，5月口腔AIDS患者可伴有口腔的各種感染。（1）唇周的單純皰疹病毒(HSV)

唇沿和口角周圍的高密度、成群的小水皰,基底稍紅,水皰擦破后可形成潰瘍。其特點是病損大而深,且有疼痛,常伴繼發(fā)感染,癥狀多較嚴重,病程持續(xù)時間長?；疾〔课豢膳囵B(yǎng)出HSV?；顧z可查到典型的包涵體。（2）白色念珠菌性口腔炎在兒童患者中多見，其臨床表現為口腔粘膜、舌及咽喉、齒齦或唇粘膜上的乳白色斑片物,易剝離,露出鮮濕紅潤基底?；颊吒杏X明顯咽部不適、咽痛、吞咽困難、吞咽痛,因疼痛害怕進食等。分泌物涂片可找到念珠菌。第22頁,共40頁，星期六，2024年，5月食管食管炎、食管的KS、食管動力異常等。念珠菌性食管炎（最常見）。

AIDS患者常以食管的機會性感染為首發(fā)癥狀,是AIDS遠期預后不良的表現之一,可單獨存在或與口腔炎同時發(fā)生。真菌(白色念珠菌)、病毒如:HSV、巨細胞病毒(CMV)及其他病原體是常見原因。第23頁,共40頁，星期六，2024年，5月食管

臨床表現為胸骨后不適、吞咽時胸骨后疼痛加重、吞咽困難等。內鏡下可見食管部分或全部受累,表現為食管粘膜彌漫性充血、變脆、糜爛、潰瘍,粘膜表面被覆白色偽膜。內鏡下細胞刷片可找到念珠菌。念珠菌性食管炎經抗真菌治療后,患者食管炎癥狀很快緩解、生活質量明顯改善,但該病容易復發(fā)。

食管測壓異常，如:非特異性食管動力異常、胡桃夾樣食管、LES壓力升高伴松弛障礙等。第24頁,共40頁，星期六，2024年，5月胃及十二指腸胃腸感染和腫瘤。胃十二指腸的KS多同時合并皮膚或淋巴結的KS，也可單獨存在。KS在胃腸道的數量可以較多,但腫瘤體積一般較小。淋巴肉瘤多表現為一個或數個大腫塊。臨床上可出現上消化道出血、梗阻、貧血等表現。第25頁,共40頁，星期六，2024年，5月胃及十二指腸胃及十二指腸炎表現為胃和十二指腸的各種機會性感染,如CMV感染、隱孢子蟲感染、弓形蟲感染等。CMV胃炎可引起劇烈的炎癥反應,產生潰瘍、粘膜皺褶擴大、水腫等。白色念珠菌偶可引起蜂窩織炎性胃炎。單純十二指腸的KS和病變局限的KS對化療效果較好，能有效改善胃腸道癥狀。第26頁,共40頁，星期六，2024年，5月空腸和回腸小腸的KS和感染。病原體多為條件致病體原蟲類感染的隱孢子蟲,細菌感染中的鳥型分枝桿菌、沙門菌屬、彎曲菌屬較為常見。其炎癥反應一般較輕,多數無明顯臨床癥狀。隱孢子蟲感染是導致AIDS腹瀉的最常見原因。主要表現為吸收不良性腹瀉;可引起嚴重、水性和霍亂樣腹瀉;水樣便量大,且難于控制;可伴有痛性腸痙攣、有時伴惡心、嘔吐等。診斷腸道是否感染隱抱子蟲,主要依靠腸道粘膜活檢或糞便查找原蟲卵囊。第27頁,共40頁，星期六，2024年，5月結腸和直腸結腸和直腸的癌癥、肉瘤和機會性感染。感染病原以溶組織阿米巴原蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲及CMV、HSV為多。臨床表現為局部紅腫、糜爛潰瘍、全身發(fā)熱及肛周疼痛等炎癥癥狀。內鏡下可見粘膜潰瘍形成。結腸的病毒感染,多為灶性充血或點狀出血,偶見小泡囊或糜爛,嚴重時可有潰瘍及穿孔。艱難梭菌引起的結腸炎在AIDS患者中較普遍,尤其是曾接受抗生素治療的患者。腺病毒結腸炎也是引起長期腹瀉的原因之一。第28頁,共40頁，星期六，2024年，5月肛門肛門及周圍的潰瘍和腫瘤HSV感染引起的肛周潰瘍,呈慢性化趨勢,常伴粘液膿性分泌物。肛門癌表現為局部出血、疼痛、腫塊、有時伴疹癢,確診需依賴組織活檢。AIDS肛周的人類乳頭瘤病毒(HPV)感染,是導致肛門上皮內新生物(AIN)、引起肛門癌的危險因素。第29頁,共40頁，星期六，2024年，5月肝膽各種病原可侵犯肝膽管,引起肝膽的原發(fā)或繼發(fā)感染。組織學可呈肉芽腫性肝炎,脂肪肝,急、慢性肝炎及肝硬化等表現。膽管可有類似于硬化性膽管炎的改變。AIDS患者肝炎的主要表現為:發(fā)熱、腹部疼痛、肝臟腫大、肝功能異常。接受抗逆轉錄病毒治療者,也可引起藥物性肝損害。膽道感染主要表現為長期發(fā)熱、右上腹痛及肝功能損害等。胰膽管造影顯示:遠端膽管狹窄、近端擴張,膽囊壁串珠樣。膽囊摘除及內鏡下乳頭切開對部分患者有效。第30頁,共40頁，星期六，2024年，5月胰腺胰腺在AIDS患者的尸檢中,約90%有胰腺的形態(tài)學改變。多數患者臨床上可無任何癥狀,腹部B超、CT、組織抽取液或活檢有助于診斷。第31頁,共40頁，星期六，2024年，5月消化系統檢查內鏡:包括胃鏡結腸鏡、逆行胰膽管造影(ERCP)、肛門鏡等。CT/腹部B超,對于胰腺的機會性感染及腫瘤診斷非常有幫助。消化吸收功能檢查:脂肪、糖類、蛋白質吸收試驗,可檢查消化吸收功能。小腸粘膜活檢對于明確吸收不良的原因有幫助。胃腸動力檢測:食管測壓、胃排空試驗、肛門壓力測定,可診斷AIDS患者的胃腸道功能損害.以上檢查需根據患者的病情決定.有創(chuàng)檢查時,必須做好消毒隔離措施,防止醫(yī)源性傳染。第32頁,共40頁，星期六，2024年，5月治療：抗病毒與對癥治療相結合抗病毒治療

治療原則：（1）監(jiān)測血漿病毒濃度和CD4+細胞計數；（2）在明顯的免疫缺陷出現前（免疫系統較健全時，藥物的毒副反應也較少）實施抗病毒治療；（3）至少應用兩種藥物聯合治療，以最大限度發(fā)揮抗病毒效果。

根據抗病毒藥物的不同作用機制,聯合使用兩種或兩種以上不同的抗病毒藥物進行治療(HIV逆轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑),即HAART也稱雞尾酒療法,是目前推薦的常用方法。第33頁,共40頁，星期六，2024年，5月治療提高免疫功能：目前用于臨床的有α-干擾素、丙種球蛋白、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子及粒細胞集落刺激因子等。加強營養(yǎng)、支持治療。對癥處理:發(fā)熱、消瘦、出血、腹瀉等的處理。消化道并發(fā)癥的治療包括治療腫瘤:可考慮手術治療、放療、化療等。機會性感染主要根