腦血管疾病的影像診斷

關(guān)于腦血管疾病的影像診斷腦血管疾病的分類腦出血（腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外、下、外傷性腦內(nèi)血腫等）腦梗塞（腔隙性、分水嶺區(qū)、出血性、缺血性）腦血栓（動脈性、靜脈性）腦血管畸形（AVM，AOVM，靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張征等）腦血管炎癥煙霧病（Moyamoya?。╋B內(nèi)動脈瘤（粟栗型、梭形、柱狀、囊袋狀）第2頁,共60頁，星期六，2024年，5月腦梗塞

動脈阻塞性梗塞靜脈阻塞性梗塞非阻塞性梗塞短暫性信號改變第3頁,共60頁，星期六，2024年，5月缺血性腦卒中的分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），（24小時內(nèi)恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腦梗塞）可逆性缺血性神經(jīng)功能喪失（RIND）（癥狀大于24h，1周內(nèi)可恢復(fù)，發(fā)生不可逆性腦梗塞的幾率大大增加）腦梗塞（CVA），進(jìn)行性及完全性腦卒中。第4頁,共60頁，星期六，2024年，5月缺血性梗塞原因動脈硬化疾病瓣膜病變心房粘液瘤動脈炎創(chuàng)傷腦血管受壓或受侵先天血管異常等第5頁,共60頁，星期六，2024年，5月缺血性梗塞部位及形態(tài)

與閉塞的動脈有關(guān)幕上（治療時間5~6小時）大腦前動脈大腦中動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦后動脈幕下(治療時間可延長至24~72小時）小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈第6頁,共60頁，星期六，2024年，5月動脈阻塞性梗塞缺血性梗塞 出血性梗塞腔隙性腦梗塞第7頁,共60頁，星期六，2024年，5月基本知識正常腦血流量（CBF）45~110ml/min/100g分級灌注低下（Hypoperfusion）

腦貧血（Oligemia）

腦缺血（Ischemia）當(dāng)CBF小于30ml時，達(dá)到電衰竭（部分功能保存）。當(dāng)CBF小于20ml時，達(dá)到膜衰竭（無法恢復(fù)）。第8頁,共60頁，星期六，2024年，5月影響腦梗死發(fā)生的條件正常腦血流量（CBF）。持續(xù)時間資料表明：腦血流中斷14分鐘無腦梗塞（MRI）；中斷19分鐘95%的患者可忍受；中斷31分鐘均可出現(xiàn)腦梗塞（MRI）。第9頁,共60頁，星期六，2024年，5月超早期腦梗的病生改變當(dāng)CBF達(dá)到腦缺血域值后，先表現(xiàn)為水彌散障礙。原因：細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞內(nèi)水分子腫脹，細(xì)胞外間隙變小，水分子減少，Brown運動減少；曲折度增加及細(xì)胞內(nèi)黏度增加）。第10頁,共60頁，星期六，2024年，5月ADC的診斷價值1，確定是否存在超急性、急性腦梗塞。2，確定T2WI上的高信號是否為急性腦梗塞，尤其是老年患者（急性為ADC為低信號，慢性為高信號）。3，確定腦梗塞的原因（栓塞性為多發(fā)彌漫性、血栓性為大片高信號影）。4，確定能否恢復(fù)（缺血區(qū)信號強(qiáng)度高于對側(cè)20%，ADC值低于對側(cè)的20%可恢復(fù)）第11頁,共60頁，星期六，2024年，5月診斷假陰性病灶小。椎基底動脈供血區(qū)假陰性較多。第12頁,共60頁，星期六，2024年，5月診斷假陽性血管源性：如子癇、高血壓腦病、藥物中毒、發(fā)生于大腦后部的腦白質(zhì)病、腦部深靜脈血栓形成、腦瘤、HIV感染、過度灌注綜合征。可引起水分子彌散障礙的疾?。撼毙?、急性和亞急性血腫、腦膿腫、腦炎、膠質(zhì)細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫、海綿狀腦病、彌漫性軸索損傷、MS、腦炎。診斷需結(jié)合常規(guī)MR掃描。第13頁,共60頁，星期六，2024年，5月TIA的診斷癥狀與24小時內(nèi)可消失的腦血管病，PWI陽性、DWI陰性，且CT及常規(guī)MRI無腦血管病表現(xiàn)可診斷。第14頁,共60頁，星期六，2024年，5月PWI（PerfusionWI）參數(shù)包括：局部腦血流量（rCBF，regionalcerebralbloodflow）、局部腦血容量（rCBV,regionalcerebralbloodvolume）、局部腦血流的平均通過時間（rMTTregionalmeantransittime），峰值時間（TPtimetopeak）。rCBF=rCBV/rMTT。rCBF組織內(nèi)血流量；rCBV血管床容積（毛細(xì)血管和大血管）；MTT，表示造影劑通過血管的時間，反應(yīng)阻力的大小。第15頁,共60頁，星期六，2024年，5月聯(lián)合應(yīng)用PWI及DWIDWI《PWI，臨床上最常見，DWI表示梗死核心及部分半影區(qū)，PWI表示梗死核心及整個半影區(qū)。DWI=PWI，全部為梗死核心，無半影區(qū)，無須溶栓，否則可出現(xiàn)出血性腦梗塞。DWI正常而PWI灌注缺損，表現(xiàn)為一過性腦缺血。DWI異常而PWI正常，灌注過度或自行溶栓。PWI〈DWI，再灌注，勿需溶栓。第16頁,共60頁，星期六，2024年，5月溶栓治療的決策方案ATOFMRA顯示動脈阻塞PWI〉DWI（提示可能有半影區(qū)）PWI=DWI（提示可能為不可恢復(fù)性梗死）動脈內(nèi)溶栓可繼以靜脈內(nèi)溶栓不宜溶栓，否則出現(xiàn)出血性梗死。第17頁,共60頁，星期六，2024年，5月溶栓治療的決策方案BTOFMRA顯示動脈阻塞PWI》=DWI（提示遠(yuǎn)端分枝阻塞）PWI《DWI，DWI（-），自發(fā)性血管再通，一過性腦缺血。靜脈內(nèi)溶栓治療不需溶栓第18頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦前動脈

是頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的兩個小分支發(fā)出一或多支內(nèi)側(cè)紋動脈進(jìn)入前穿支，供應(yīng)尾狀核的前和內(nèi)側(cè)部及內(nèi)囊鄰近部分。此支阻塞表現(xiàn)為側(cè)腦室額角外側(cè)楔形或鐮刀形梗塞然后發(fā)出眶支，額極，胼胝體邊緣和胼胝體周圍皮質(zhì)支，供應(yīng)額葉的下和內(nèi)側(cè)面，胼胝體的膝部和體部的前2/3，穹隆以及透明隔第19頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦前動脈梗塞第20頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦中動脈

是頸內(nèi)動脈的最大支，發(fā)出許多豆紋動脈，穿過前穿質(zhì)，供應(yīng)內(nèi)囊的前2/3和部分蒼白球、殼核以及尾狀核的大部。周圍的皮質(zhì)支供應(yīng)顳葉的前外側(cè)部和整個額葉、顳葉和頂葉的外側(cè)凸面第21頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦中動脈梗塞

第22頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦中動脈梗塞

第23頁,共60頁，星期六，2024年，5月脈絡(luò)膜前動脈

是床突上動脈的細(xì)小分支。它前面供應(yīng)視束，后方供應(yīng)脈絡(luò)膜叢，有幾個分支進(jìn)入海馬結(jié)構(gòu)，外側(cè)丘腦和內(nèi)囊后支的大部。第24頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦后動脈起于基底動脈末端或頸內(nèi)動脈。①深部基底節(jié)支包括丘腦穿支，丘腦膝支和脈絡(luò)膜后動脈。另外，一些小的穿支進(jìn)入中腦的腹側(cè)面。②淺支包括后顳、枕和頂枕動脈，供應(yīng)后下顳葉，大部分枕葉和頂葉的內(nèi)側(cè)部。常見基底動脈的遠(yuǎn)端阻塞，阻塞的段累及大腦后動脈和穿支的起源第25頁,共60頁，星期六，2024年，5月大腦后動脈梗塞

第26頁,共60頁，星期六，2024年，5月小腦后下動脈

起于椎動脈的遠(yuǎn)端，供應(yīng)延髓的后橄欖部，小腦下蚓部，小腦扁桃體和小腦半球的下外側(cè)部第27頁,共60頁，星期六，2024年，5月小腦前下動脈起于基底動脈中部供應(yīng)延髓背部和小腦前部第28頁,共60頁，星期六，2024年，5月小腦上動脈

供應(yīng)中腦，包括四疊體板，上髓帆，上蚓部和小腦半球蚓支與小腦后下動脈吻合，半球支與小腦前下動脈吻合，故小腦梗塞的機(jī)會較少，而腦干的側(cè)枝血供較少。第29頁,共60頁，星期六，2024年，5月小腦梗塞

第30頁,共60頁，星期六，2024年，5月多個分支梗塞第31頁,共60頁，星期六，2024年，5月分水嶺區(qū)域梗塞

第32頁,共60頁，星期六，2024年，5月缺血性腦梗塞CT和MRI表現(xiàn)缺血性腦梗塞CT和MRI表現(xiàn)超急性期（6hours以內(nèi)）急性期（6~72hours）亞急性期（3~10days）慢性期（11days）第33頁,共60頁，星期六，2024年，5月急性期梗塞在24小時內(nèi)，陽性率CT60％，MRI80％尤其見于：①灰質(zhì)梗塞。②內(nèi)、外囊，丘腦和基底節(jié)的梗塞。③接近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的梗塞。最早的信號改變常累及灰質(zhì)，信號增加常伴隨血管區(qū)腦回的輕度腫脹(T1WI上顯示好)，典型者白質(zhì)在24小時內(nèi)正常第34頁,共60頁，星期六，2024年，5月亞急性期（2-15天）可見白質(zhì)異常和占位效應(yīng)梗塞后第2-3周，梗塞灶內(nèi)和邊緣出現(xiàn)弧形結(jié)節(jié)狀的等密度或稍高密度影，病灶可變得不清楚---模糊效應(yīng),主要由于梗塞灶內(nèi)大量毛細(xì)血管增生、側(cè)枝循環(huán)形成和局部充血所致此時期強(qiáng)化也最明顯，多表現(xiàn)為腦回狀、線狀、片狀或環(huán)狀，可出現(xiàn)于病灶的邊緣和中心第35頁,共60頁，星期六，2024年，5月腦梗塞（亞急性期）

第36頁,共60頁，星期六，2024年，5月慢性期

較原來病變小，境界清楚CT表現(xiàn)為低密度囊腔。T2WI表現(xiàn)為明顯高信號。常不發(fā)生增強(qiáng)。組織容積縮小。鄰近的腦溝和腦室擴(kuò)張。隨時間的延長，萎縮性改變更明顯，梗塞本身不明顯。第37頁,共60頁，星期六，2024年，5月慢性腦梗塞

第38頁,共60頁，星期六，2024年，5月出血性梗塞

出血后血管再通，使用抗凝劑，常發(fā)生在缺血性梗塞后1-2周內(nèi)中心型：出血發(fā)生在梗塞區(qū)中心，出血量較大。邊緣型：出血發(fā)生在梗塞區(qū)周圍，出血量較小，呈帶狀、弧狀、腦回狀或環(huán)狀。混合型第39頁,共60頁，星期六，2024年，5月出血性腦梗塞發(fā)生的時間超急性期（不出現(xiàn)）急性期（少數(shù)出現(xiàn)）亞急性期（4~14天），多數(shù)出現(xiàn)。慢性早期（15~1月），少數(shù)出現(xiàn)。慢性中晚期，不出現(xiàn)。病因：血細(xì)胞滲出（多見于早期血管再通后）及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（梗死后數(shù)天）栓塞性出血較多，而血栓性較少。第40頁,共60頁，星期六，2024年，5月出血性腦梗塞CT

第41頁,共60頁，星期六，2024年，5月出血性腦梗塞MRI

第42頁,共60頁，星期六，2024年，5月腔隙性腦梗塞小的終末血管閉塞所致，位于基底節(jié)和腦干。直徑在1cm左右，邊界清楚。CT表現(xiàn)為低密度。MRI更敏感，T1WI為低信號，T2WI為高信號。病變無明顯占位效應(yīng)。病變無強(qiáng)化。鑒別I型腦腔隙：小的梗塞灶。II型腦腔隙：小的出血灶。III型腦腔隙：擴(kuò)大的血管周圍間隙。第43頁,共60頁，星期六，2024年，5月腔隙性腦梗塞CT

第44頁,共60頁，星期六，2024年，5月MRI腔隙性腦梗塞第45頁,共60頁，星期六，2024年，5月影像新技術(shù)應(yīng)用

CT灌注成像EPI-MRIMRSMR灌注成像（PW-MRI）MR彌散成像（DW-MRI）第46頁,共60頁，星期六，2024年，5月左側(cè)偏癱后12小時第47頁,共60頁，星期六，2024年，5月EPI發(fā)現(xiàn)早期梗塞第48頁,共60頁，星期六，2024年，5月EPI發(fā)現(xiàn)3小時內(nèi)腦梗塞

第49頁,共60頁，星期六，2024年，5月左側(cè)偏癱后24小時右側(cè)中性氨基酸和乳酸鹽的波譜異常，而左側(cè)正常。左側(cè)無乳酸鹽的波峰第50頁,共60頁，星期六，2024年，5月枕葉腦梗塞

第51頁,共60頁，星期六，2024年，5月靜脈阻塞性梗塞原因：感染，創(chuàng)傷或手術(shù)，腫瘤侵犯，病理性血栓形成其影像表現(xiàn)與阻塞發(fā)生的部位、程度、時相等有關(guān)。梗塞灶內(nèi)常可見到出血，尤其是在白質(zhì)或近灰白質(zhì)交界區(qū)。上矢狀竇的梗塞MRI上表現(xiàn)為流空消失第52頁,共60頁，星期六，2024年，5月矢狀竇右乙狀竇血栓

第53頁,共60