h53047-小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大中西醫(yī)診斷治療原則

1/1h53047-小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大中西醫(yī)診斷治療原則小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大中西醫(yī)診斷治療原則本資料由豆丁若蓮文檔庫搜集更多文檔請點擊/ljk99*小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大中西醫(yī)診斷治療原則小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大中西醫(yī)診斷治療原則【摘要】從外感時邪、飲食不節(jié)、脾胃虛弱3個方面論述小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的病因病機(jī),并探討該病的治則及辨證論治。

指出中焦氣機(jī)瘀滯,濕痰食互結(jié),搏結(jié)腸間,經(jīng)脈不通,不通則痛為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的病機(jī)特點,治療應(yīng)從病因著手,謹(jǐn)守病機(jī),以調(diào)理氣機(jī)、疏通經(jīng)脈、解毒散結(jié)為主。

【關(guān)鍵詞】小兒腸系膜淋巴結(jié)炎/病因?qū)W；小兒腸系膜淋巴結(jié)炎/中醫(yī)病機(jī)；辨證論治腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒腹痛的常見病和多發(fā)病,多見于學(xué)齡前兒童,男童發(fā)病率較高。

該病多因病毒、細(xì)菌感染所致,常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)或繼發(fā)于腸道炎癥之后。

近幾年來,該病有增長趨勢,若病情遷延,常致再發(fā)性腹痛,伴發(fā)食欲不振,影響兒童的生長發(fā)育。

目前西醫(yī)主要采用廣譜抗生素、支持療法及對癥治療,如頭孢類抗生素、氨芐青霉素、甲硝唑等。

而中醫(yī)藥治療具有療效明顯、副作用小等優(yōu)勢,為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在此領(lǐng)域的獨(dú)特作用,本研究對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)和梳理。

1西醫(yī)對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的認(rèn)識本病于1921年首先由Brennelnann報道,故亦稱為Brennelnann綜合征。

其發(fā)病機(jī)制可能因反復(fù)呼吸道病毒或細(xì)菌感染,引起腸系膜根部、回盲末端及回盲部腸系膜淋巴結(jié)腫大發(fā)炎,或局部受涼或飲食不節(jié)導(dǎo)致腸壁缺血,或交感神經(jīng)興奮致腸蠕動紊亂有關(guān)。

由于本病的病因并未完全闡明,故亦稱之為非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎[1]。

小兒腸管及腸系膜相對比成人長,且腸系膜淋巴結(jié)、腸壁血管豐富,但肌層薄弱,神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,容易引起胃腸功能失調(diào),導(dǎo)致腸道的分泌、吸收、蠕動功能紊亂。

淋巴系統(tǒng)是身體重要的防御裝置,小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,屏障作用較差。

細(xì)菌或病毒感染時,淋巴系統(tǒng)更容易被入侵。

細(xì)菌或病毒均可經(jīng)淋巴管到達(dá)相應(yīng)的局部淋巴結(jié),局部淋巴結(jié)可阻截或清除這些異物,阻止病變的擴(kuò)散,此時淋巴結(jié)內(nèi)的細(xì)胞迅速增殖,功能旺盛,體積增大[2]。

常見的感染病毒有埃可病毒1和4及柯薩奇病毒B1和B5。

極少數(shù)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可由細(xì)菌感染引起,細(xì)菌以溶血性鏈球菌多見,金黃色葡萄球菌次之,沙門菌引起的胃腸炎也可引發(fā)本病。

細(xì)菌可通過淋巴液或血液進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)。

此外,血吸蟲、阿米巴原蟲偶爾也可引起腸系膜淋巴結(jié)炎,前者為肉芽腫炎癥,后者可形成淋巴結(jié)膿腫[3]。

2中醫(yī)對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)將小兒腸系膜淋巴結(jié)炎歸屬于小兒腹痛范疇。

外邪侵襲,或內(nèi)有所傷,以致氣血運(yùn)行受阻,或氣血不足以溫養(yǎng)者,均可致腹痛。

小兒的生理特點決定了小兒易受內(nèi)外因素干擾,腹痛可因外感時邪、乳食積滯、臟氣虛冷所誘發(fā)。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)多為腹痛、嘔吐等胃腸道疾病癥狀,且腹痛范圍廣,多位于臍周,壓痛部位以臍周多見,也有表現(xiàn)上腹或下腹部疼痛者,部位不固定,辨證病位在脾及腸胃。

21外感時邪小兒衛(wèi)外功能不固,對寒暖不能自調(diào),易為六淫所侵,以寒、暑、熱、濕邪入侵為多見。

外邪入侵腹中,脾胃運(yùn)化功能失司,邪滯于中,氣機(jī)阻滯,血運(yùn)不暢,不通則痛。

如風(fēng)寒之邪侵入腹中,中陽受損,脾胃氣機(jī)失調(diào),經(jīng)脈拘急運(yùn)行受阻,故痛急。

《素問舉痛論篇》云：

寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引故痛。

李倩，等.小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)與證治第3期2010年第27卷廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報22飲食不節(jié)暴飲暴食,或過食生冷,或恣食肥甘厚味辛辣油膩之品,傷及脾胃,邪滯中焦,引發(fā)腹痛。

暴飲暴食,胃納過盛,損傷脾胃,脾運(yùn)失司,食滯內(nèi)停,氣滯中焦,若脾運(yùn)化無權(quán),又引泄瀉。

《證治匯補(bǔ)腹痛》指出：

蓋暴傷飲食,則胃脘先痛而后入腹,。

《素問痹論篇》曰：

飲食自倍,腸胃乃傷。

過食生冷,寒濕留滯,氣機(jī)失于條暢,通降不利,而發(fā)腹痛。

恣食辛辣油膩,釀生濕熱,積滯蘊(yùn)結(jié)于腸胃,阻礙氣機(jī),腹痛則發(fā)。

23脾胃虛弱因小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,若素體脾胃虛弱,或腹痛日久,損及脾陽,中焦虛寒,脾胃功能失調(diào),痰、濕、食停滯腸胃,阻礙氣機(jī),則成腹痛。

《諸病源候論久腹痛候》認(rèn)為：

久腹痛,臟腑虛而有寒,客于腹內(nèi),連滯不歇,發(fā)作有時。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)病是諸多因素綜合作用的結(jié)果。

內(nèi)因責(zé)之于小兒五臟六腑成而未全，全而未壯,衛(wèi)外不固,易受外感毒邪；脾常不足,易致脾胃之疾。

外因責(zé)之于六淫外邪侵襲。

恣食生冷、肥甘厚味、油膩之品等則為發(fā)病的誘因,易聚濕生痰。

病機(jī)為外邪侵襲脾胃,或寒飲內(nèi)傷、飲食無度,脾胃功能失調(diào),停滯中焦,則氣機(jī)壅塞,血脈凝滯,痰濕食交阻,結(jié)于腹部,形成痰核(淋巴結(jié)腫大),不通則痛,不榮則痛[4]。

《諸病源候論論腹痛病諸疾》曰：

因腑藏虛,寒冷之氣客于腸胃膜原之間,結(jié)聚不散,正氣與邪氣交爭相擊故痛。

《幼幼集成腹痛證治》指出：

夫腹痛之證,因邪正交攻,與臟氣相擊而作也。

3小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的證治中醫(yī)學(xué)重視整體觀念,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的辨證主要根據(jù)病因、疼痛性質(zhì)、疼痛緩急等,同時結(jié)合臨床輔助檢查,以辨別其寒、熱、虛、實。

31治則311解毒散結(jié)適用于諸證型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)可分為急性期和緩解期。

急性期多以發(fā)熱、腹痛或惡心嘔吐等癥狀為主；緩解期多發(fā)熱癥狀消失,但腹痛仍不規(guī)則發(fā)生,且病程發(fā)作天數(shù)較長[5]。

由于本病病機(jī)概括為毒壅氣滯,痰氣互結(jié),則該病的各種證型均可酌情配合解毒散結(jié)的藥物[6],如玄參、浙貝母、夏枯草、牡蠣、板藍(lán)根等,以利于本病的治療。

312健脾益氣為固本之法萬事皆有本,而治病之法,尤惟求本為首務(wù)。

就本病而言,脾胃功能失調(diào)為其本。

外感六淫侵入腹中,或飲食不節(jié),均損傷脾胃。

脾胃功能失調(diào),氣機(jī)壅塞,痰濕食交阻,氣血運(yùn)行不暢,故健脾益氣以增強(qiáng)脾胃之功為固本之法。

脾胃乃五行之土,位居中央,是機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐。

陽升陰降,互為因果,取得平衡與協(xié)調(diào),使人體氣機(jī)生生不息。

脾為濕土,主運(yùn)化,若脾運(yùn)化水液功能減退,則致濕、痰等病理產(chǎn)物。

《素問至真要大論》曰：

諸濕腫滿皆屬于脾。

故健脾益氣之法,符合治病求本與本病病機(jī)之關(guān)鍵。

臨證可選用黃芪、白術(shù)、茯苓、砂仁、山藥、薏苡仁等甘溫健脾悅脾之品。

313清熱消食為治標(biāo)之舉小兒腸系膜淋巴結(jié)炎常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)或繼發(fā)于腸道炎癥之后,臨床常見發(fā)熱、腹痛或惡心嘔吐等癥,是痰熱和(或)食積互結(jié)、氣機(jī)阻滯、樞機(jī)不利、胃失和降的病理表現(xiàn),急則治其標(biāo),以清熱和(或)消食為治標(biāo)之舉。

可選用金銀花、連翹、菊花、大青葉等清熱解毒藥和(或)山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食藥。

32辨證論治321濕熱蘊(yùn)結(jié)證證見臍周腹痛拒按,胸悶不舒,咽紅,煩渴引飲,小便短赤,大便秘結(jié)或溏滯不爽,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。

腹部彩色多普勒見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

治以清熱化濕,理氣止痛,佐以解毒散結(jié),處方以消瘰丸合香連丸加減,常用玄參、牡蠣、夏枯草滋陰降火,消痰軟堅；連翹、紫花地丁、黃連解毒；柴胡疏肝開郁、和解退熱；木香、延胡索行氣止痛；浙貝母、半夏清熱化痰,散結(jié)消壅[6-7]。

322飲食積滯證起病前均有傷乳或傷食的病史,證見脘腹脹滿疼痛,納差,噯腐吞酸,或痛后欲瀉,瀉后痛減,或大便秘結(jié),咽紅,舌紅,苔膩,脈滑實。

腹部彩色多普勒見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

治以消食化積,解毒散結(jié),行氣止痛。

處方以香砂平胃散或保和丸或枳術(shù)丸加減,常用蒼術(shù)、砂仁、厚樸、陳皮祛濕行氣；木香、香附和胃健脾,行氣止痛；白芍、甘草解痙止痛；連翹、紫花地丁、黃連解毒；山楂、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子消食化積。

對于此證,治療應(yīng)調(diào)護(hù)并重,須節(jié)制飲食,再予以藥物治療[6,8-9]。

323脾虛氣滯證證見腹痛時常反復(fù),時作時止,納呆食少,有時嘔吐,大便溏薄,形體偏瘦,神倦乏力,面色黯淡,舌淡紅,苔白或膩,脈細(xì)或滑。

腹部彩色多普勒見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

治以健脾化積、解毒散結(jié)、行氣止痛。

方用香連丸、橘皮竹茹湯或參苓白術(shù)散合消瘰方加減,可選用牡蠣、夏枯草消痰軟堅；玄參、連翹、黃連解毒；木香、延胡索行氣止痛；砂仁芳香醒脾,促中州運(yùn)化；半夏、陳皮理氣清胃,化痰散結(jié)；山楂、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金消食化積；白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、薏苡仁健脾益氣[6]。

324腹痛主方中醫(yī)學(xué)中小腹部位屬少陰腎,少腹屬肝,臍旁左右屬沖脈。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛部位以臍及臍下為主,重者累及右下腹。

小腹疼痛明顯時可采用溫陽利水的真武湯(淡附片、炒白芍、茯苓、炒白術(shù)、生姜)加減治療[10]；少腹疼痛明顯時可采用疏肝理氣、活血化瘀的柴胡疏肝散(柴胡、芍藥、枳殼、川芎、香附、陳皮、甘草)加減治療[11]。

綜上所述,腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒常見病,臨床表現(xiàn)以腹痛為主癥,并因炎癥引起消化功能紊亂而伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。

該病常反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,嚴(yán)重影響患兒的身心健康及生活質(zhì)量。

用西藥治療,雖能短期緩解腹痛癥狀,但對整體癥狀、功能恢復(fù)則相對較慢,且副作用較大,機(jī)體抵抗力降低,二重感染幾率增加,并易反復(fù)發(fā)作[12]。

經(jīng)西藥治療炎癥雖得到控制,但內(nèi)滯未清,氣運(yùn)仍阻。

中醫(yī)認(rèn)為該病是因小兒形氣未充,衛(wèi)外不固,對寒暖不能自調(diào),易受外邪或食積,致中焦氣機(jī)瘀滯,濕痰食互結(jié),搏結(jié)腸間,經(jīng)脈不通,故產(chǎn)生腹痛。

因腹痛所涉及的臟腑以六腑居多,而六腑以通為用,故治療從病因著手,從根本上治療,以調(diào)理氣機(jī)、疏通經(jīng)脈、解毒散結(jié)為主,同時對癥施治,如清熱祛濕、消食和胃、健脾化積,從而使整體功能得以改善,若再能調(diào)理脾運(yùn),更可使其鞏固不發(fā)。

此外,減少本病的發(fā)生還應(yīng)預(yù)防上呼吸道感染,培養(yǎng)良好的飲食衛(wèi)生、生活習(xí)慣,增強(qiáng)小兒自身的機(jī)體免疫力。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是兒童和青少年常見病之一，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛，或有發(fā)熱、惡心、嘔吐、少數(shù)有便秘或腹瀉等。

近年來隨著高頻超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，本病的診斷水平提高，臨床報道增多。

筆者自2007年4月至2007年10月在用西藥治療的基礎(chǔ)上，自擬理氣化痰湯治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料1.1病例選擇全部病例均來自我院兒科門診，臨床表現(xiàn)和腹部B超確診為腹部腸系膜淋巴結(jié)腫大。

由外科會診排除外科急腹癥及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等其他腹部疾病。

EEG檢查排除腹型癲癇。

1.2一般資料按就診先后順序，40例患兒采用抽簽法隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組。

中西醫(yī)結(jié)合組20例，其中男14例，女6例；平均年齡(7.6003.455)歲；平均病程(5.4753.810)周；伴發(fā)熱17例、嘔吐17例。

西藥組20例，其中男12例，女8例；平均年齡(7.2503.462)歲；平均病程(5.1754.165)周；伴發(fā)熱18例、嘔吐17例。

全部病例以腹痛為主癥，均伴有食欲不振。

2組患兒在病程、年齡、性別、癥狀表現(xiàn)上差異均無統(tǒng)計意義(P0.05),具有可比性。

2治療方法2.1對照組青霉素G針1.0105U/(kgd),分2次靜滴，首劑加倍；利巴韋林片10mg/(kgd),分3次口服,必要時給予退熱和解痙止痛等對癥處理，1周為1個療程。

1個療程后統(tǒng)計療效。

2.2治療組在對照組相同治療的基礎(chǔ)上，加用自擬理氣化痰湯。

藥用陳皮、香附、連翹、夏枯草、玄參、浙貝母各9g，柴胡、姜半夏各6g，板藍(lán)根10g，薏苡仁15g，據(jù)秋冬季氣候寒冷、小兒稟賦薄弱、脾胃虛弱、陽氣不足的特征，認(rèn)為秋冬季嬰幼兒腹瀉主要病因是外感寒濕，正氣不足，脾陽受損。

運(yùn)用溫陽益氣，健脾除濕的治法，以理中湯、七味白術(shù)散、桃花湯加減化裁，組成溫脾化濕之溫脾止瀉湯治療嬰幼兒腹瀉，療效顯著。

方中紅參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾益氣，炮姜、砂仁溫運(yùn)脾陽，山藥、薏苡仁健脾滲濕，肉豆蔻、赤石脂溫腎健脾，炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。

全方共奏溫脾益氣、固腸止瀉之功。

本方經(jīng)筆者多年臨床運(yùn)用，療效肯定，適應(yīng)癥廣，無不良反應(yīng)，且價格低廉，適宜于基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[m].南京：

南京大學(xué)出版社，1994：

79.甘草3g。

發(fā)熱者加生石膏15g(先煎)、蘆根6g，咽痛甚者加牛蒡子9g，腹脹者加枳實6g，腹刺痛者加延胡索、丹參、川楝子各6g，惡心、嘔吐甚者加竹茹4.5g，便秘者酌加大黃3g、瓜蔞仁6g，腹瀉者加藿香6g，食欲不振者加木香6g、砂仁6g、焦三仙10g。

以上劑量均為9~14歲患兒的用量，6~8歲取其2/3量，3~5歲取其1/2量。

水煎取汁100~150mL，每日1劑，分3~4次口服，1周為1個療程。

1個療程后統(tǒng)計療效。

2.3觀察指標(biāo)治療過程中記錄2組患兒退熱藥和解痙止痛藥使用頻率，觀察體溫變化及臨床癥狀消失的時間。

2.4統(tǒng)計方法將數(shù)據(jù)資料輸入計算機(jī)，用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理。

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。

3治療結(jié)果3.1近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)(自擬)治愈：

腹痛止，熱退無反復(fù)，無惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。

有效：

腹痛減輕，熱退無反復(fù)，無惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。

無效：

腹痛無緩解，熱未退或熱退而復(fù)升，仍惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。

3.2治療結(jié)果3.2.12組腹痛改善時間比較治療組腹痛消失及緩減時間較對照組明顯縮短，見表1表12組腹痛改善比較3.2.22組療效比較見表2。

表22組療效比較注：

與對照組比較*P0.053.2.32組臨床兼癥消失時間比較治療組退熱時間、嘔吐、便秘或腹瀉、食欲不振消失時間較對照組明顯縮短，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異具有高度統(tǒng)計意義(P0.01)。

見表3。

3.2.42組退熱藥和解痙止痛藥使用次數(shù)比較退熱藥、解痙藥使用次數(shù)2組相比有高度統(tǒng)計意義(P0.01)。

見表4。

表32組臨床兼癥消失時間注：

與對照組比較*P0.01表42組退熱藥和解痙止痛藥使用次數(shù)注：

與對照組比較*P0.014討論小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒急慢性腹痛的原因之一，常易反復(fù)發(fā)作，近年來發(fā)病有增加趨勢[1]。

急性腸系膜淋巴結(jié)炎易被誤診為急性闌尾炎、腸蟲癥等急腹癥,腹部腸系膜淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查有助診斷,并能鑒別腸系膜淋巴結(jié)腫瘤、急性闌尾炎等病變[2]。

一般認(rèn)為本病是因呼吸道病毒或細(xì)菌感染引起腸系膜淋巴結(jié)的炎癥。

小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其動脈弓分布,十分豐富,回腸末端和回盲部尤著,小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用在回腸末端停留,故腸內(nèi)細(xì)菌及病毒產(chǎn)物易在該處吸收進(jìn)入回盲部淋巴結(jié),而引起腸系膜淋巴結(jié)炎[1]。

經(jīng)抗感染治療后腹痛明顯減輕或消失,復(fù)查腹部彩色多