電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)

說明：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)是對電子病歷系統(tǒng)的功能、應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進(jìn)行分級評價的具體標(biāo)準(zhǔn)。下表中按照角色列出了具體要求的

內(nèi)容。其中：功能評估的內(nèi)容在'‘主要評價內(nèi)容"一欄列出；應(yīng)用范圍評估按照顧用比例進(jìn)行計算，計算依據(jù)在“業(yè)務(wù)工程”欄中列出的分子與分母內(nèi)容；

數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容”一欄中給出了根本計算的規(guī)則，針對每個工程和等級的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評估工程表》，這個

表每年均會依據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點(diǎn)治理要求進(jìn)行修訂。

病房醫(yī)師

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容功能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

序號類別評分

1病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑0

(有效應(yīng)用按根本(1)在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地1

1

近3個月的出院(2)通過磁盤、文件等方法與其他計算機(jī)交換數(shù)據(jù)

病人人次比例

1根本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2

計算)依據(jù)“評分

根本(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)土、藥劑等業(yè)務(wù)使用3醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

標(biāo)準(zhǔn)表"中各

(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

個級別的要求，

1(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑工程字典

統(tǒng)計出近3個月

(4)醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗工程

到達(dá)各個級別

中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示

要求病人的人

次數(shù)。計算各級根本(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)4醫(yī)囑記錄中必填項的完整性

行科室

1別人次數(shù)與全

(2)醫(yī)囑下達(dá)時能關(guān)聯(lián)工程獲得藥物知識，如提供藥物說

明查詢功能等

一

功

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

分

附

序號類別一

部出院病人數(shù)根本(1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一治理，并統(tǒng)一展現(xiàn)51、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性

比例。(2)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限操縱，支持抗菌藥物分級使2、醫(yī)囑與診治流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可

1用治理對比性

(3)可依據(jù)診斷推斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政治

理部門

根本(1)對藥物醫(yī)治醫(yī)囑藥物的不良反響有上報處理功能61、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性

2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時

(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評結(jié)果

間符合邏輯關(guān)系

(3)下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏

1

診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進(jìn)行自動檢杳輯關(guān)系

并給出提示

(4)能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)

(5)支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤

根本(1)下達(dá)醫(yī)囑時，能夠依據(jù)臨床路徑(指南)要求和病人71、臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài)，變異

的具體數(shù)據(jù)，自動比照執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原記錄)的完整性

因并進(jìn)行記錄2、委外檢查或檢驗醫(yī)囑記錄與委外檢查申請

(2)依據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染爆的可對比性

發(fā)等自動預(yù)警并給出提示，支持對確認(rèn)的傳染病、醫(yī)院感

染爆發(fā)等情況補(bǔ)充信息并上報醫(yī)政治理部門

1(3)下達(dá)醫(yī)囑時可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)的全部診治記錄

和外部診治機(jī)構(gòu)的相關(guān)診治記錄

(4)自動依據(jù)以往診治機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動

進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示

(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動推斷不良事件情

況并給出提示

(6)1支持醫(yī)師在院外掃瞄醫(yī)囑記錄

根本能共享病人診治及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包含機(jī)8

1構(gòu)內(nèi)外的診治信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病

人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等；

2病房檢驗申請醫(yī)師手工下達(dá)檢驗申請0

1

2(1)在計算機(jī)單機(jī)中選擇工程，打印檢驗或檢查申請單

(2)可通過文件等方法傳輸方法與其他計算機(jī)共享數(shù)據(jù)

一

功

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

分

附

序號類別一

(有效應(yīng)用按(1)從字典中選擇工程，產(chǎn)生檢驗申請2

2

住院檢驗工程(2)下達(dá)申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑

人次比例計算)根本(1)檢驗申請能以電子化方法傳送給檢驗科室3病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

2

統(tǒng)計出近3個月(2)檢驗標(biāo)本種類信息在申請中同時記錄

到達(dá)各個級別

2(1)下達(dá)申請時可獲得檢驗工程和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、4病房檢驗申請必填項的完整性

要求檢驗工程采集要求、作用等

的人次數(shù)。計算

(2)檢驗工程來自全院統(tǒng)一檢驗工程字典

各級別人次數(shù)

2(1)檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一治理機(jī)制51、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性

與全部檢驗人

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗標(biāo)本字典并在申請中使用2、臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記

次數(shù)比例。

(3)開寫檢驗申請時，可以掃瞄病人重要病歷信息；錄的主要關(guān)聯(lián)工程能夠完善對比

2根本(1)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能查詢臨床診治記錄，能夠針對病61、病房檢驗申請常用項的完整性

人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進(jìn)行申請合理性自2、申請下達(dá)與標(biāo)本采集時間符合邏輯關(guān)系

動審核并針對問題申請給出提示

(2)形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時杳看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗進(jìn)

程狀態(tài)

(3)下達(dá)申請時可依據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗工

程

2根本(1)在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他7地域協(xié)同有關(guān)檢驗申請數(shù)據(jù)的可對比性

診治機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果和匯報作參考檢驗申請工程與其他診治機(jī)構(gòu)檢驗申請工程

(2)下達(dá)申請時，可依據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及知編碼可對比性

識庫提出所需檢驗工程建議

2根本(1)在申請檢驗時，可杳看病人自采健康記錄內(nèi)容作為病8

情了解參考

(2)可以利用病人診治及健康數(shù)據(jù)，為病人制定延續(xù)的檢

驗方案

3病房檢驗匯報未使用電子化方法傳送檢驗匯報0

3(有效應(yīng)用按能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗結(jié)果1

3住院檢驗工程根本能通過界面集成等方法查閱檢驗科室的檢驗匯報3檢驗匯報關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

一

功

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

分

附

序號類別一

3人次比例計算)根本(1)可獲得檢驗科室匯報數(shù)據(jù)4病房檢驗匯報必填項的完整性

統(tǒng)計出近3個月(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果

到達(dá)各個級別(3)杳閱檢驗匯報時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常

要求檢驗工程標(biāo)記

的人次數(shù)。計算(4)查看檢驗匯報時，可獲得工程說明

各級別人次數(shù)(5)檢驗匯報與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)

3與全部檢驗人根本(1)檢驗匯報來自全院統(tǒng)一診治數(shù)據(jù)治理體系51、病房檢驗匯報必填項、常用項的完整性

次數(shù)比例。(2)查閱匯報時，對于多正常參考值的工程能夠依據(jù)檢驗2、檢驗科室檢驗匯報記錄與臨床查看檢驗結(jié)

結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的推斷果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對比關(guān)系

與提示

(3)可依據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖

(4)對于危險檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到

(5)掃瞄檢驗匯報時，可以掃瞄病人重要病歷信息；

3(1)檢驗結(jié)果和匯報各階段的狀態(tài)可實時獲得6病房檢驗匯報數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性

(2)對于危險檢驗結(jié)果，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)

師、護(hù)土

3(1)能夠杳看歷史檢驗結(jié)果和其他診治機(jī)構(gòu)的檢驗結(jié)果7地域協(xié)同有關(guān)機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)的可對比

(2)對于危險值通知具有按時效管控、按接收人員分級通性，診治質(zhì)量治理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及

知、處理記錄反響功能；時性

(3)托付外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接掃瞄匯報結(jié)

果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)

(4)可依據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)

診治方案的制定

3可利用病人診治機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治及健康信息提出處理建8

議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比擬、

繪制趨勢圖等

4病房檢查申請醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請0

4(有效應(yīng)用按(1)在計算機(jī)單機(jī)中選擇工程，打印檢查申請單1

住院檢查工程(2)可通過文件傳輸方法與其他計算機(jī)共享數(shù)據(jù)

人次比例計算)

4(1)從字典中選擇工程，產(chǎn)生檢查申請2

統(tǒng)計出近個月

3(2)申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑

一

功

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

分

附

序號類別一

4到達(dá)各科各個根本(1)檢查申請能以電子化方法傳送給醫(yī)技科室3病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

級別要求檢查(2)申請時能夠提示所需打算工作等內(nèi)容

4工程的人次數(shù)。(1)下達(dá)申請時可獲得檢查工程信息，如適應(yīng)癥、作用、4病房檢查申請必填項的完整性

計算各級別人考前須知等

次數(shù)與全部檢(2)申請能實時傳送到醫(yī)技科室

杳人次數(shù)比例。(3)檢查工程來自全院統(tǒng)一字典

4(1)檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一治理機(jī)制中51、病房檢查申請必填項、常用項的完整性

(2)開寫檢查申請時，可以掃瞄病人重要病歷信息；2、醫(yī)囑記錄與檢查申請關(guān)鍵關(guān)聯(lián)工程的對

比；

4根本(1)檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約61、病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記錄中

(2)形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看相關(guān)時間符合邏輯

(3)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢2、臨床路徑中定義的檢查工程編碼與檢查科

查結(jié)果等對申請合理性進(jìn)行自動檢查并提示室的工程編碼內(nèi)容一致性等

(4)下達(dá)申請時可依據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查工

程

4根本(1)能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他診治機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和匯7地域診治協(xié)同有關(guān)檢查申請數(shù)據(jù)記錄的可對

報比性

(2)下達(dá)申請時可依據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出所

需檢查工程建議

4根本(1)可查看其他診治機(jī)構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄內(nèi)8

容

(2)可以利用病人診治及健康數(shù)據(jù)，為病人制定延續(xù)的檢

查方案

5病房檢查匯報手工傳送檢查匯報0

5(有效應(yīng)用按能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查匯報或檢查圖像1

5住院檢查工程根本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方法查閱醫(yī)技科室3病房檢查匯報關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

人次比例計算)的檢查匯報和圖像

統(tǒng)計出近3個月

5根本(1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查匯報和圖像4病房所看到檢查匯報必填項的完整性

到達(dá)各科各個

(2)查看檢查匯報時，能夠按照工程查看說明等

級別要求檢查

(3)檢查匯報與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)

一

功

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

分

附

序號類別一

5工程的人次數(shù)。根本(1)檢查匯報來自全院統(tǒng)一診治數(shù)據(jù)治理體系51、病房檢查匯報必填項、常用項的完整性

計算各級別人(2)查閱匯報時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值2、檢查危險值記錄中重要的完整率等

次數(shù)與全部檢的工程能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記3檢查科室匯報與病房申請中重要工程具備

查人次數(shù)比例。(3)對于檢查危險值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到完善的數(shù)據(jù)對比

5(1)檢查結(jié)果和匯報各階段的狀態(tài)可實時獲得6病房看到檢查匯報記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查

(2)查閱匯報時，對于有多正常參考值的測量工程能夠依匯報記錄與上下游數(shù)據(jù)的及時性

據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動

給出正常結(jié)果的推斷與提示

(3)對于檢查危險值，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、

護(hù)士

5(1)對于危險值通知具有按時效管控、分級通知、反響功7地域協(xié)同有關(guān)檢查匯報數(shù)據(jù)可對比

能

(2)能夠獲得、顯示其他診治機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等

(3)可依據(jù)檢查匯報，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)

診治方案的制定

5(1)可利用病人診治機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提8

出處理建議

(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示

6病房病歷記錄醫(yī)師手工書寫病歷0

6(有效應(yīng)用按(1)有用計算機(jī)書寫的病歷1

出院病人人次(2)病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享

6比例計算)統(tǒng)計(1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記2

近3個月書寫病錄等病歷記錄

歷功能到達(dá)各(2)能夠獲得護(hù)士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄

個級別的病歷

6用計算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共享3病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

數(shù)。計算各級別

64

病歷數(shù)與全部根本(1)病歷記錄可按照病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)列出的根本內(nèi)容1、病房病歷記錄必填項的完整性

工程進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢

(2)病歷記錄能夠全院共享杳等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量

一

功

工程工程代碼工作角色業(yè)務(wù)工程評價主要評價內(nèi)容能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

分

附

序號類別一

6出院人次數(shù)比根本(1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫51、病歷修改記錄的完整性

例。(2)提供插入檢查檢驗結(jié)果功能2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對比

(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化工程進(jìn)行檢索

(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化治理

(5)對于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的全部修改，有完整的痕跡記

錄

(6)書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示

(7)電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授

權(quán)的第三方調(diào)用；

(8)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷

整合

6(1)病歷具有分塊平安操縱機(jī)制和訪問日志61、病房病歷記錄常用項的未完整性

(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名2、會診記錄常用項的完整性

(3)病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能3、會診記錄、病歷記錄時間關(guān)系符合邏輯性

(4)支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對比。4、病歷內(nèi)容術(shù)語、描述的邏輯符合性

會診記錄與納入電子診治記錄體系

6根本(1)能夠掃瞄診治機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容7地域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對比性

(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反響

(3)支持醫(yī)師在院外掃瞄病歷記錄

(4)可依據(jù)病人情況智能推舉模板

601.06.8根本(1)可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他診治機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)8

合檢索

(2)屆歷書寫過程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治信息、健

康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容

(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他診治機(jī)構(gòu)的掃瞄，掃

瞄具備權(quán)限治理、操作記錄

病房護(hù)士

價

工程工程工作角色業(yè)務(wù)工程評系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

別

類

序號代碼評分

7病房護(hù)士病人治理與手工進(jìn)行病人治理0

7評估輸入的病人根本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記1

(有效應(yīng)用錄

7按出院病人根本病人根本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共2

人次比例計享

7算)根本(1)從住院登記處接收病人根本信息，輸入入院評估3護(hù)理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)治理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字

統(tǒng)計到達(dá)各記錄典的一致性

級別要求的(2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享

出院病人人(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理

次數(shù)，并計算

7(1)病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的4

各級別出院