衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀課件

結直腸癌的診斷流程病史體征體格檢查（強調直腸指檢）實驗室檢查血尿糞、腫瘤指標疑似病例無病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術明確診斷及分期后按不同分期治療影像檢查：BE、超聲、CT/MRI、PET-CT*內窺鏡檢查＋活檢病理cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；yTNM用于接受新輔助治療后的腫瘤分期rTNM用于經治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者1衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌分期

T分期Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構2衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌分期

N分期Nx區(qū)域淋巴結無法評價N0無區(qū)域淋巴結轉移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結轉移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移3衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌分期

M分期Mx遠處轉移無法評價M0無遠處轉移M1有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移4衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌術前分期準確性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI2010文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion5衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌的術前評價推薦MRI或經直腸腔內超聲提供結腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關系評價腫瘤對各種治療的反應6衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024腫瘤距環(huán)切緣<2mm7衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌分期期別TNMDukes*0TisN0M0－ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4aN0M0BⅡCT4bN0M0BⅢAT1-T2N1/N1cM0CT1N2aM0CⅢBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CⅢCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b—8衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024腺瘤可疑惡變處理流程是否9衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/202410衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌經肛切除標準11衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅰ期結直腸癌處理流程12衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅱ/Ⅲ期直腸癌處理流程所有病例均需定期觀察隨訪13衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅱ/Ⅲ期結腸癌處理流程14衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024可切除的同時性肝/肺轉移處理流程化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)15衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024不可切除同時性肝/肺轉移處理流程監(jiān)測隨訪化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)16衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024異時性轉移的結直腸癌處理化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)化療17衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024可切除異時性轉移的結直腸癌處理若原化療方案有效則繼續(xù)原方案化療，無效則換方案18衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024轉移灶不可切除的結直腸癌處理是否19衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024檢測與隨訪流程病史和體檢，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次監(jiān)測CEA*、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆超聲、胸片每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目20衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024復發(fā)轉移處理流程可切除的切除，不可切除的放化療綜合治療21衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌的新輔助治療推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療?；煼桨竿扑]首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。22衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌肝轉移新輔助化療結直腸癌患者合并肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。23衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌輔助治療

24衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024結直腸癌輔助治療I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于12枚)。神經周圍浸潤新增為全身復發(fā)的高危因素。（2011NCCN指南）25衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024分級與組織學類型的關系分級組織學類型WHO四級分法低級別Ⅰ級Ⅱ級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別Ⅲ級Ⅳ級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌26衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅱ期結直腸癌的輔助治療無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r限應當不超過6個月。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。27衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024Ⅲ期結直腸癌患者輔助治療推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應該用于II期或III期患者的輔助化療，除非是臨床試驗?；煵粦^6個月。28衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024直腸癌輔助放化療T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。29衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉移性結直腸癌化療在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者,左半結腸癌患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。30衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉移性結直腸癌化療

31衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉移性結直腸癌化療不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。如果轉移復發(fā)局限于肝，建議考慮針對肝病灶的局部治療。32衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024晚期/轉移性結直腸癌化療結直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。術中或術后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應用。33衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024化療藥物使用的一些問題若FOLFOX或CapeOX治療3個月后或如果出現(xiàn)嚴重的神經毒性（>3度）時，應積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進展。若之前停藥是因神經毒性而非疾病進展，那腫瘤進展后可以重新啟用奧沙利鉑。尚未證實EGFR檢測具有療效預測價值，因此不常規(guī)推薦EGFR檢測。34衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024化療藥物使用的一些問題具有V600EBRAF突變的患者，似乎預后更差。現(xiàn)時有限的資料提示，患者存在V600E突變時，一線治療進展后使用抗EGFR單抗治療是無效的。如果初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線或者隨后的治療中均不應再使用西妥昔單抗。35衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024幾種常用的化療方案FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2小時，第1天LV400mg/m2靜脈輸注2小時，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時）每2周重復36衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024幾種常用的化療方案CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1,000mg/m2，每日2次，持續(xù)14天每3周重復卡培他濱單藥方案2,000~2,500mg/m2/天，分兩次口服，第1~14天，隨后休息7天每3周重復37衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀8/23/2024幾種常用的化療方案FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈輸注30~90分鐘，第1天