H胃炎京都全球共識培訓課件

時間:2014年1月31日至2月1日

地點：日本京都參會人員:全球40余位相關領域專家

DavidYGraham:美國，“Helicobacter”

雜志主編EmadMEl-Omar:英國，“Gut”雜志主編PeterMalfertheiner:德國，“馬斯特里赫共識”第一作者RobertMaximilianGenta:美國，國際著名胃炎病理學家MinhuChen:中國，中山大學第一附屬醫(yī)院FrancisKa-Leung:香港中文大學Ming-ShiangWu:臺灣共識會議概況共識形成:采用Delphi方法、無記名投票電子系統(tǒng)，對預先準備的23個臨床問題和相關陳述表決，其中22個問題和相關陳述達成共識。1H胃炎京都全球共識8/23/2024共識報告主要內容第一部分:與ICD-11相關的胃炎分類第二部分:幽門螺桿菌感染相關消化不良

第三部分:胃炎的診斷

第四部分:胃炎的處理

注:ICD=InternationalClassificationofDiseases,國際疾病分類2H胃炎京都全球共識8/23/2024第一部分:與ICD-11相關的胃炎分類

幽門螺桿菌感染是一種感染性疾病核心問題是3H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-6

不論癥狀和并發(fā)癥，幽門螺桿菌胃炎是否是一種感染性疾??？

推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％

幽門螺桿菌胃炎無論有無癥狀、伴或不伴有消化性潰瘍和胃癌，均應該定義為一種感染性疾病。臨床問題-6陳述-64H胃炎京都全球共識8/23/2024感染性疾病的定義病原體感染發(fā)生疾病胃惡性腫瘤1%消化不良

~10%消化性潰瘍

15~20%無癥狀慢性活動性胃炎約70%慢性活動性胃炎幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌胃炎是一種感染性疾病慢性胃炎:胃黏膜淋巴細胞、漿細胞浸潤活動性:中性粒細胞浸潤

Warren.ChemMedChem2006;1:672-685GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-315H胃炎京都全球共識8/23/2024DooleyCP,etal.NEnglJMed1989;321:1562–1566無癥狀Hp感染個體中均存在組織學胃炎幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥6H胃炎京都全球共識8/23/2024該病原體存在于所有患該病的患者中；該病原體的分布與體內病變分布一致；清除病原體后疾病可以好轉。在動物模型中可誘發(fā)與人相似的疾病。慢性活動性胃炎Hp感染率達90％或以上；Hp在胃內發(fā)布與活動性炎癥一致；根除Hp可消除慢性胃炎活動性;在志愿者中可誘發(fā)出胃炎?？潞帐戏▌tHp與慢性胃炎定義為感染性疾病須滿足柯氏法則幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥幽門螺桿菌胃炎是一種感染性疾病VeldhuyzenvanZantenSJ.CMAJ.1994;150:177-85.MarshallBJ.MedJAus1985;142:436-9.7H胃炎京都全球共識8/23/2024

幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-1

目前的ICD-10胃炎分類合適嗎？

推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％

鑒于幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)，目前ICD-10胃炎分類已經過時。ICD=InternationalClassificationofDiseases國際疾病分類（WHO）8H胃炎京都全球共識8/23/2024ICD=InternationalClassificationofDiseasesICD-10Version(WHO)國際疾病分類自1989年以來未改動分類缺乏原則和邏輯幽門螺桿菌是慢性胃炎主要病因，分類中未提及幽門螺桿菌9H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-2提議的ICD-11胃炎分類合適嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:中等;共識水平:100％

在ICD-11β版中新提出的胃炎分類是一種改進，因為它是根據(jù)病因分類。10H胃炎京都全球共識8/23/2024H.pylori-inducedgastritisDrug-inducedgastritisAutoimmunegastritisStress-inducedgastritisSpecialformsofgastritisInfectiousgastritis-Bacterialgastritis-H.pylori-inducedgastritisGastritisduetootherdiseasesGastritisduetoexternalcausesICD-11BetaDraft(foundation)分類原則:病因為基礎突出了幽門螺桿菌誘

發(fā)的胃炎應該比ICD-10合理ClassificationofgastritisatthefoundationlayerofICD11β11H胃炎京都全球共識8/23/2024第二部分:幽門螺桿菌感染相關消化不良12H胃炎京都全球共識8/23/2024Prevalenceofuninvestigateddyspepsiaworldwideusingupperabdominalorepigastricpainordiscomfort.FordAC,etal.Gut2014;0:1–9.世界上未經調查消化不良（上腹痛/上腹不適）患病率13H胃炎京都全球共識8/23/2024

未經調查消化不良uninvestigateddyspepsia有可以解釋癥狀的原因器質性消化不良organicdyspepsia功能性消化不良functionaldyspepsia臨床/實驗室調查無可以解釋癥狀的原因消化不良的分類消化性潰瘍胃食管反流病上消化道腫瘤膽道疾病胰腺疾病食物或藥物不耐受OustamanolakisP.JClinGastroenterol.2012;46:175-9014H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-7幽門螺桿菌胃炎引起消化不良嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％

幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良的原因。15H胃炎京都全球共識8/23/2024

志愿者中研究

根除治療對消化不良癥狀影響

相關機制研究證據(jù)來自三方面幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良原因MarshallBJ.MedJAus1985;142:436-9.Moayyedi,etal.BrMedJ2000;321:659-64NatRevGastroenterolHepatol.2013;10:168-7416H胃炎京都全球共識8/23/2024志愿者中研究3位志愿者攝入幽門螺桿菌后均產生消化不良癥狀幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良原因17H胃炎京都全球共識8/23/2024Moayyedi,etal.BrMedJ2000;321:659-64

根除幽門螺桿菌對消化不良癥狀影響896/1401(62.9%)820/1140

(71.9%)9％幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良原因18H胃炎京都全球共識8/23/2024功能性消化不良的原因其發(fā)生是多種因素綜合作用的結果急性胃腸炎后幽門螺桿菌感染精神心理因素感染遺傳因素功能性消化不良通過腦-胃腸信號通路影響胃功能已發(fā)現(xiàn)某些基因多態(tài)性與功能性消化不良相關WorldJGastroenterol.2015;21:7672-82.AlimentPharmacolTher.2015;41:177-88CurrOpinGastroenterol.2013;29:662-8.PostgradMed.2013;125:169-80.19H胃炎京都全球共識8/23/2024

推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:97.4％

幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-8

是否應將幽門螺桿菌相關性消化不良作為一種特殊（疾?。嶓w？

幽門螺桿菌感染消化不良患者如果成功根除治療后有顯著癥狀緩解，其癥狀可歸因于幽門螺桿菌胃炎。

幽門螺桿菌相關性消化不良（如陳述8A）是一種特殊（疾?。嶓w。推薦等級:強;證據(jù)級別:中等;共識水平:92.1％20H胃炎京都全球共識8/23/2024成功根除幽門螺桿菌后仍有消化不良的患者是否應被認為有功能性消化不良？幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-11推薦等級:強;證據(jù)級別:中等;共識水平:97.4％

成功根除幽門螺桿菌后仍有消化不良的患者應被認為有功能性消化不良。21H胃炎京都全球共識8/23/2024根除治療癥狀改善癥狀無改善功能性消化不良幽門螺桿菌相關消化不良癥狀復發(fā)持久緩解（6-12月后）上消化道內鏡檢查明確幽門螺桿菌陽性消化不良幽門螺桿菌感染與功能性消化不良???將根除幽門螺桿菌后消化不良癥狀持久緩解者作為幽門螺桿菌胃炎相關性消化不良。癥狀無改善或短暫改善者仍應作為功能性消化不良。SuganoK.Gut.2015;64:1353-6722H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-9

根除幽門螺桿菌感染是改善消化不良癥狀的一線治療嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:94.7％

根除幽門螺桿菌是幽門螺桿菌感染消化不良患者的一線治療。23H胃炎京都全球共識8/23/2024美國胃腸病學會消化不良處理指南TalleyNJ.Gastroenterology2005;129:1753–1755EGD:上消化道內鏡檢查消瘦消化道出血咽下困難/疼痛持續(xù)嘔吐腹部腫塊黃疸報警癥狀24H胃炎京都全球共識8/23/2024JGastroenterol&Hepatol2012;27626–641亞太功能性消化不良處理共識????立即內鏡檢查?經驗治療?幽門螺桿菌檢測

和治療未經調查的消化不良25H胃炎京都全球共識8/23/2024MiwaH.Gastroenterol&Hepatol2012;27626–641亞太功能性消化不良處理共識26H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-10

根除幽門螺桿菌對消化不良癥狀療效如何:短期和長期療效，與其他治療(如質子泵抑制劑)對比?推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:97.4％對幽門螺桿菌感染的消化不良患者，根除治療對消化不良癥狀療效優(yōu)于安慰劑，是優(yōu)選選擇。27H胃炎京都全球共識8/23/2024WorldJGastroenterol.201421;20:8957-63JClinGastroenterol2014;48:241-247CochraneDatabaseSystRev2011;CD002096與安慰劑相比，根除幽門螺桿菌有10%

治療獲益(95%CI:6-14)。有約40%的患者可獲得癥狀改善。胃惡性腫瘤1%消化性潰瘍

15~20%慢性活動性胃炎根除Hp治療FD-Meta分析和系統(tǒng)綜述根除幽門螺桿菌預防28H胃炎京都全球共識8/23/2024根除幽門螺桿菌PPI治療有效率比安慰劑高約10%比安慰劑高約10%短期療效有效有效長期療效部分長期緩解停藥后復發(fā)亞型間療效差異療效EPS>PDSEPS有效;PDS無效預防消化性潰瘍有效無效，除非長期服用預防胃癌有效無效根除幽門螺桿菌與PPI治療消化不良對比EPS:上腹痛綜合征;PDS:餐后不適綜合征VanheelH.DigDis2014;32:230–234Talley.Gastroenterology2005;129:1756–1780JClinGastroenterol2014;48:241-247WorldJGastroenterol.201421;20:8957-6329H胃炎京都全球共識8/23/2024第三部分:胃炎的診斷評估30H胃炎京都全球共識8/23/2024

有必要根據(jù)胃部位進行胃炎分類嗎？

幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-3推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:97.4％

由于消化性潰瘍和胃癌發(fā)生風險受胃炎類型影響，因此將幽門螺桿菌誘發(fā)的胃炎基于部位分類是有用的。31H胃炎京都全球共識8/23/2024AmievaMR.Gastroenterology2008;134:306–323約占感染者15%胃竇為主胃炎高酸分泌占感染者大多數(shù)輕度全胃炎，無萎縮胃酸分泌正常約占感染者1%胃體為主，顯著萎縮低酸/無酸幽門螺桿菌胃炎類型和結局胃酸水平菌株毒力遺傳因素環(huán)境因素感染年齡MalfertheinerP.DigDis.2011;29:459-6432H胃炎京都全球共識8/23/2024

是否有必要根據(jù)組織學（嚴重程度）和/或內鏡檢查進行胃炎分類。

推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-4

建議根據(jù)組織學檢查進行胃炎分類，因為在幽門螺桿菌胃炎中，胃癌發(fā)生風險根據(jù)炎癥和萎縮的范圍及嚴重程度而異。33H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-13新悉尼系統(tǒng)是否適合胃炎組織學診斷？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:92.1％

胃炎準確的組織學評估需要從胃竇和胃體均取活檢。34H胃炎京都全球共識8/23/2024在慢性胃炎中，我們應該如何進行胃糜爛分類？推薦等級:強;證據(jù)級別:低;共識水平:100％幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-5

胃黏膜糜爛應與胃炎分開報告。胃十二指腸糜爛的自然史和臨床意義取決于病因學，尚需要進一步澄清。35H胃炎京都全球共識8/23/2024是否有可能用內鏡檢查診斷萎縮和/或腸化生？幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-12推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:84.2％

經過適當培訓后，影像增強內鏡檢查可準確檢測萎縮黏膜和腸化生。36H胃炎京都全球共識8/23/2024伴炎癥的Hp感染黏膜中，腺小凹延長，大小、形態(tài)及腺小凹間距各異。微血管網模糊不清腺小凹呈圓形,大小一致,周圍環(huán)以規(guī)則排列微血管網（稱為“RAC”)，高度提示Hp陰性。當腸化發(fā)生時,小凹形態(tài)進一步延長，并且在小凹邊緣見淡藍色光線襯托。胃黏膜窄帶成像Narrowbandimaging(NBI)窄帶成像SuganoK.Gut.2015;64:1353-6737H胃炎京都全球共識8/23/2024明亮模式可更好獲得較低倍放大圖像，與NBI圖像類似。放大模式可見更多黏膜細節(jié)，如腺周毛細血管網（圍繞胃小凹的紅色圓圈）。可用于確定腸化區(qū)域，表現(xiàn)為以淡綠色延長的小凹為主的區(qū)域。胃黏膜藍激光成像Bluelaserimaging(BLI)藍激光成像SuganoK.Gut.2015;64:1353-6738H胃炎京都全球共識8/23/2024組織學分級系統(tǒng)，如OLGA和OLGIM對危險分層有用。

幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-14

推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:94.7％

胃癌發(fā)生的風險與萎縮性胃炎的嚴重程度和范圍相關。

分級系統(tǒng)，如OLGA和OLGIM，對胃癌危險分層有用嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:低;共識水平:97.3％39H胃炎京都全球共識8/23/2024AnnemarieC.Gastroenterology2008;134:945–952胃癌發(fā)生危險因素癌前病變嚴重程度年齡增加男性

胃癌前病變的胃癌發(fā)生危險性荷蘭一項全國范圍隊列研究

9萬余例,>10年隨訪

萎縮:22,365例腸化:61,707例輕中度異型增生:7616例

重度異型增生:562例40H胃炎京都全球共識8/23/2024

OLGA和OLGIM胃癌風險分期方法RuggeM.DigestiveandLiverDisease2008;40:650-658CapelleLG.GastrointestinalEndoscopy,2010;71:1150-115841H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-15

血清學試驗(胃蛋白酶原I、II、I/II，幽門螺桿菌抗體）進行危險分層有用嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:91.9％

血清學試驗（胃蛋白酶原I、II和幽門螺桿菌抗體）對識別胃癌發(fā)生風險增加個體有用。42H胃炎京都全球共識8/23/2024MikiK.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011;87:405-14KatoM.JpnJClinOncol.2012;42:987-94血清胃蛋白酶原I、II水平可預測胃體萎縮

胃癌高危人群篩查:ABC(D)法43H胃炎京都全球共識8/23/2024MikiK.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011;87:405-14分組ABCD血幽門螺桿菌抗體─++─血清PGI和I/II降低──++胃炎正常非萎縮性胃炎輕、中萎縮性胃炎重度萎縮性胃炎、廣泛腸化生分組ABCD隨訪人數(shù)9662828132986平均年齡48.349.550.449.3隨訪年數(shù)9.89.69.59.3胃癌發(fā)生數(shù)(年胃癌發(fā)生率)0（0）26(0.1%)30(0.24%)7（0.87%）風險比15.619.685.5建議內鏡隨訪每5年每3年每2年每1年

胃癌高危人群篩查:ABC(D)法44H胃炎京都全球共識8/23/2024第四部分:幽門螺桿菌胃炎的處理45H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-17幽門螺桿菌陽性者都應該接受根除治療嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％

幽門螺桿菌感染者應給予根除治療，除非有抗衡方面考慮。46H胃炎京都全球共識8/23/2024胃惡性腫瘤1%消化不良

~10%消化性潰瘍

15~20%無癥狀的慢性胃炎約70%慢性活動性胃炎疾病是否發(fā)展難預測為什么要根除幽門螺桿菌？類似于無癥狀梅毒或結核??是一種感染性疾病，根除可預防消化性潰瘍等并發(fā)癥SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3147H胃炎京都全球共識8/23/2024胃惡性腫瘤1%消化不良

~10%消化性潰瘍

15~20%無癥狀的慢性胃炎約70%慢性活動性胃炎為什么要根除幽門螺桿菌？胃癌發(fā)生癥狀隱匿，早期診斷不易，晚期預后差??減少傳染源SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3148H胃炎京都全球共識8/23/2024治療獲益負面影響GERD肥胖哮喘菌群紊亂…..為什么要根除幽門螺桿菌？30余年來全球大量人群研究顯示：治療獲益>>>>>負面影響?SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3149H胃炎京都全球共識8/23/2024伴存疾病社區(qū)高再感染率衛(wèi)生資源優(yōu)先度高齡……抗衡因素根除幽門螺桿菌需考慮的抗衡因素強調個體化SuganoK.Gut.2015;64:1353-67治療獲益50H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-20根除幽門螺桿菌能預防胃癌嗎？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％

根除幽門螺桿菌降低胃癌發(fā)生風險。降低風險的程度取決于根除治療時胃黏膜萎縮的嚴重程度和范圍。51H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌感染與胃癌:證據(jù)小結GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31HerreroR.BestPractResClinGastroenterol.2014;28:1107-14ShiotaniA.SeminCancerBiol.2013;23:492-501.52H胃炎京都全球共識8/23/2024何時是無癥狀者根除幽門螺桿菌的最佳時機？

在胃黏膜仍處于非萎縮階段，根除幽門螺桿菌可最大獲益。推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-1853H胃炎京都全球共識8/23/2024？

根除幽門螺桿菌后萎縮可部分逆轉，但腸化生不能逆轉。

幾乎可完全預防腸型胃癌發(fā)生。降低胃癌風險的效果逐漸下降不可逆轉點thepointofnoreturn為什么要在萎縮發(fā)生前根除幽門螺桿菌？VeneritoM.DigDis.2015;33:5-10YoonH.GutLiver.2015;9:5-17GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3154H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-22哪些患者根除幽門螺桿菌后需要長期隨訪？推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:97.3％

根除幽門螺桿菌可能不會完全消除胃癌風險?；谖s范圍和嚴重程度定義仍有風險的患者，應進行內鏡和組織學監(jiān)控。55H胃炎京都全球共識8/23/2024根據(jù)萎縮嚴重程度和范圍定義隨訪、監(jiān)控者OLGA或OLGIMIII或IV期者誰需要在根除幽門螺桿菌后隨訪、監(jiān)控？SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31手段:定期內鏡和組織學檢查血清PGI≤70ng/mL和PGI:II≤3或56H胃炎京都全球共識8/23/2024血清胃蛋白酶原試驗,根除幽門螺桿菌,證實根除非侵入性幽門螺桿菌試驗陽性胃蛋白酶原I:II<3胃蛋白酶原I:II>3胃鏡檢查+活檢OLGAI-IIOLGAIII-IV內鏡隨訪不需要隨訪ABC法結合OLGA分期隨訪、監(jiān)控流程GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3157H胃炎京都全球共識8/23/2024幽門螺桿菌胃炎京都全球共識-19根除方案最好應基于當?shù)赜行Х桨福硐氲氖遣捎脗€體藥敏試驗或基于社區(qū)抗生素敏感性，或抗生素消費數(shù)據(jù)和臨床結果數(shù)據(jù)。可獲得藥物在不同地區(qū)有差異，這部分地決定了可能采用什么方案。推薦等級:強;證據(jù)級別:高;共識水平:100％我們是否需要根據(jù)地區(qū)采取(不同)根除治療方案？58H胃炎京都全球共識8/23/2024

基于個體藥敏試驗

基于經驗治療抗生素消耗抗生素耐藥率臨床試驗結果參考當?shù)厮幬铽@得性費用潛在副反應試驗獲得性試驗可靠性耐藥率根除幽門螺桿菌方案選擇根除率SuganoK.Gut.2015;64:1353-67MalfertheinerP.Gut2012;61:646-66459H胃炎京都全球共識8/23