蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理()

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理()病情介紹病史體格檢查輔助檢查治療及轉(zhuǎn)歸相關(guān)知識(shí)護(hù)理要點(diǎn)用藥指導(dǎo)第2頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月病情介紹37床患者薛xx，女，48歲主訴（代）--突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3小時(shí)，意識(shí)不清10分鐘。初步診斷：1、右側(cè)顳葉腦出血腦疝2、蛛網(wǎng)膜下腔出血3、右后交通動(dòng)脈瘤破裂4、繼發(fā)性癲癇5、高血壓病1級(jí)極高危組6、吸入性肺炎I型呼吸衰竭7、應(yīng)激性潰瘍并消化道出血患者于21-709:50平車(chē)入院，家屬代訴緣于入院前3小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)時(shí)意識(shí)尚清楚，無(wú)發(fā)熱、抽搐、大小便失禁等。既往有高血壓病史5年。急診來(lái)我院查顱腦CT示：“右側(cè)顳葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。擬收入我科。途中患者突發(fā)呼吸困難，意識(shí)不清，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，急轉(zhuǎn)ICU。第3頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月體格檢查

入院時(shí)查體：T37.0℃P54次/分，R14次/分BP159/85mmHg，

神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷，左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，刺痛不發(fā)聲，不睜眼，肢體屈曲，頸部略強(qiáng)直，查體不能合作，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。

呼吸系統(tǒng)：口唇發(fā)紺，呼吸不規(guī)整，鼾聲呼吸，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。第4頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展21/7入院后予以告病危，開(kāi)放氣道，吸氧，降顱內(nèi)壓，補(bǔ)液補(bǔ)鉀對(duì)癥處理，完善檢查?？紤]顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能性大，立即行腦血管CTA檢查，檢查示顱內(nèi)出血量明顯增多，發(fā)現(xiàn)右后交通動(dòng)脈瘤。與家屬溝通后急診在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”25/7病情穩(wěn)定，逐轉(zhuǎn)入我科。

入科查體:T38.3℃P73次/分，R21次/分BP141/90mmHgSpO298%雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體痛刺激有動(dòng)度，肌張力正常。頭部敷料包扎，腰大池引流管通暢，引流液呈暗紅色，氣管切開(kāi)、留置胃管、右鎖骨下深靜脈置管、留置尿管

。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為12分，意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)分為4分，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分為20分。第5頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展入科后予Ⅰ級(jí)護(hù)理，持續(xù)氣管套管內(nèi)吸氧3L/min,持續(xù)氣道濕化，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊。鼻飼流質(zhì)飲食，口腔護(hù)理bid,應(yīng)用氣墊床，應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地爾預(yù)防腦血管痙攣，氨溴索靜推及霧化，泮托拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，丙戊酸鈉片防癲癇等藥物。25/7-2/8體溫異常，時(shí)有發(fā)熱，予對(duì)癥處理。28/7改Ⅱ級(jí)護(hù)理

貧血，應(yīng)用白蛋白。

高壓氧治療

第6頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查21/7CT：右側(cè)顳葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血

CTA:右后交通動(dòng)脈瘤

26/7血常規(guī)

：中性粒細(xì)胞百分比86.8%↑淋巴細(xì)胞百分比10.0%↓

29/7痰培養(yǎng)

：鮑曼不動(dòng)桿菌

31/7血常規(guī)

：中性粒細(xì)胞百分比81.6%↑淋巴細(xì)胞百分比12.3%↓

血紅蛋白濃度96g/l

腦脊液：常規(guī)、生化無(wú)明顯異常4/8痰培養(yǎng)

：肺炎克雷伯菌

17/8痰培養(yǎng)：銅綠假單細(xì)胞尿常規(guī)：紅細(xì)胞10183.42ul白細(xì)胞338.79ul潛血3+第7頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月顱腦結(jié)構(gòu)

第8頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月

珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

概念第9頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。2.外傷性第10頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎等。病因第11頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血液第12頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

臨床表現(xiàn)第13頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月1.CT:（確診SAH的首選方法）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像2.腦脊液:

（非首選和必檢項(xiàng)目）

腦脊液呈均勻血性，壓力增高3.眼底檢查4.腦動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）CT檢查

輔助檢查第14頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。治療第15頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。治療第16頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)治療

介入治療（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）開(kāi)顱手術(shù)（動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)）第17頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月

開(kāi)顱手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是如果動(dòng)脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率很低，對(duì)于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以進(jìn)行血腫清除。缺點(diǎn)是需要打開(kāi)顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)開(kāi)刀醫(yī)生的要求也較高。

血管內(nèi)介入治療：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、不需要打開(kāi)顱腔、康復(fù)快、且可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤。缺點(diǎn)是花費(fèi)較大，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，并且對(duì)某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要終生服用抗凝藥物。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇時(shí)需要因人而異，具體情況具體分析。需要考慮的因素包括動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、以及與周?chē)M織和血管的關(guān)系、患者年齡和身體一般情況、患者及家屬的經(jīng)濟(jì)狀況等。第18頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月存在的護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)有關(guān)感染：與長(zhǎng)期臥床、氣管切開(kāi)、留置尿管有關(guān)體溫過(guò)高:與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量便秘：與長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)第19頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月存在的護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥

再出血、腦積水、腦疝。第20頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月

意識(shí)障礙

1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。2、評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3、做好基礎(chǔ)生活護(hù)理：鼻飼、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理、動(dòng)靜脈置管護(hù)理、大小便護(hù)理等。4、保持呼吸道通暢、吸氧及時(shí)吸痰。5、預(yù)防繼發(fā)性損傷。頭高30°臥位，保持病室安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。6、維持水、電解質(zhì)平衡。第21頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月

清理呼吸道無(wú)效

1、評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。

2、保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，每天通風(fēng)2次，每日空氣消毒。

3、加強(qiáng)翻身、拍背，密切觀察呼吸情況，及時(shí)吸痰。4、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予氣道濕化、濕化吸氧和霧化吸入，降低分泌物的粘稠度。5、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)家屬多喂水。

第22頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月感染

1、

做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等，避免交叉感染。

2、

監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)體溫每4小時(shí)1次，嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

3、

加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力

9

遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。

10

痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出第23頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月密切觀察體溫變化趨勢(shì)，每天測(cè)量6次，必要時(shí)可隨時(shí)測(cè)量。

3、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度，使病人舒適。

4、體溫超過(guò)39℃時(shí)，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應(yīng)，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。

5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素及藥物降溫，并注意療效，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。

6、能飲水者，鼓勵(lì)病人多飲水，以促進(jìn)毒素排出，也可補(bǔ)充因大量出汗而喪失的水分。必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡。

7、臥床休息，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，減少能量的進(jìn)一步消耗。

8、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補(bǔ)充能量的大量消耗。

9、告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。第24頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月體溫過(guò)高

2）多喝水2500ml/d,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體

3）出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡

4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。

5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)1次測(cè)量并記錄。第25頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食少、機(jī)體需要量增加有關(guān)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

2、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表和熱量要求。4）予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，做好鼻飼的護(hù)理。5）保持口腔清潔，每日2-3次口腔護(hù)理。6）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療

第26頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月便秘1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。3、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝。第27頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、使用氣墊床，保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、制定翻身卡，每1～2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免局部長(zhǎng)期受壓。翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作。3、每周評(píng)估一次病人皮膚狀況。每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

第28頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月廢用綜合征的危險(xiǎn)肢體功能障礙：癱瘓肢體保持功能位置，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮；定時(shí)翻身按摩，防止壓瘡發(fā)生?？赏瑫r(shí)行輔助治療（高壓氧，針灸，理療，按摩等），禁用熱水袋防止?fàn)C傷。第29頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月有外傷的危險(xiǎn)加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。

第30頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月潛在的并發(fā)癥主要是預(yù)防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2