基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指南培訓(xùn)-患者安全管理及其他業(yè)務(wù)管理

基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指南培訓(xùn)—患者安全管理及其他業(yè)務(wù)管理一、2023版與2022版條款與指標(biāo)的區(qū)別二、2023版服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)條款指標(biāo)解讀主要內(nèi)容3.3

患者安全管理3.3.1

查對(duì)制度3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★3.3.3

危急值報(bào)告管理3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理3.3.5

患者參與醫(yī)療安全

3.4

護(hù)理管理3.4.1

護(hù)理組織管理體系3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理3.4.3

護(hù)理安全管理3.3

患者安全管理3.3.1

查對(duì)制度3.3.2

危急值報(bào)告管理3.3.3

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理3.3.4

患者參與醫(yī)療安全3.4

護(hù)理管理3.4.1

護(hù)理組織管理體系3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理3.4.3

護(hù)理安全管理關(guān)于新版條款、指標(biāo)及評(píng)價(jià)方式方法的說(shuō)明：1、各項(xiàng)條款、指標(biāo)的要求無(wú)明顯變化。2、針對(duì)指標(biāo)的解釋更為精簡(jiǎn)。3

、在評(píng)價(jià)方式方法中

，大多修改為“現(xiàn)場(chǎng)查

看和訪談”

，但線上審核與實(shí)際工作的要求與

以往一致。中心衛(wèi)生院推薦條款01基本條款782023版與2022版3.3及3.4評(píng)價(jià)條款及其指標(biāo)的區(qū)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018版

2022版能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.3.1查對(duì)制度【C】1.有查對(duì)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行。2.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)就診者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。3.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定。4.至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識(shí)別方式，如出生日期、年齡、性別、床號(hào)、病歷號(hào)等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。5.重點(diǎn)科室及對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

6.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】1.有查對(duì)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行。2.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)就診者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。3.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定。4.至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識(shí)別方式，如出生日期、年齡、性別、床號(hào)、病歷號(hào)等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。5.重點(diǎn)科室及對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

6.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并1.完善關(guān)鍵流程中對(duì)就診者的識(shí)別措施。2.對(duì)就診者住院病歷身份實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ň幪?hào)或身份證號(hào)碼等?！綛】符合“C”，并1.完善關(guān)鍵流程中對(duì)就診者的識(shí)別措施。2.對(duì)就診者住院病歷身份實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ň幪?hào)或身份證號(hào)碼等。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如急診、手術(shù)室等）病人使用條碼管理。

2.職能部門對(duì)上述工作有監(jiān)管、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合“B”

，并1.重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如急診、產(chǎn)房、手術(shù)室等）病人使用條碼管理。

2.職能部門對(duì)上述工作有監(jiān)管、反饋和改進(jìn)措施。3.3.1

查對(duì)制度一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有查對(duì)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行。-所有臨床、醫(yī)技科室有查對(duì)制度和醫(yī)療操作規(guī)程資料，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握。在一切診

療活動(dòng)中都有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和操作規(guī)程。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看和考核?！綜-2】有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)就診者

身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)程序。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看制度、程序執(zhí)行情況等。3.3.1

查對(duì)制度【C-3】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定。-建立本機(jī)構(gòu)門診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度，并監(jiān)督執(zhí)行。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看?！綜-4】至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識(shí)別方式，如出生日期、年齡、

性別、床號(hào)、病歷號(hào)等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料?！綜-5】重點(diǎn)科室及對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。-制定重點(diǎn)科室和無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)的患者特殊的身份識(shí)別方法和核對(duì)流程，可從病歷號(hào)、

性別、床號(hào)等方面進(jìn)行身份確認(rèn)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看方法及流程。3.3.1

查對(duì)制度【C-6】相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。-臨床、醫(yī)技部門等相關(guān)人員知曉本部門查對(duì)制度和工作流程。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談。【B-1】完善關(guān)鍵流程中對(duì)就診者的識(shí)別措施。-在風(fēng)險(xiǎn)較大的關(guān)鍵流程，有對(duì)就診患者明確的識(shí)別措施，如如急診、病房、手術(shù)室等;在任何有創(chuàng)診療活動(dòng)實(shí)施前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看。【B-2】對(duì)就診者住院病歷身份實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡編碼或身份證號(hào)碼等。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看。3.3.1

查對(duì)制度【A-1】重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急診、手術(shù)室等），病人使用條碼管理。-在風(fēng)險(xiǎn)較大的關(guān)鍵流程中，機(jī)構(gòu)建立使用“腕帶”等作為識(shí)別標(biāo)志的條碼管理制度。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看?！続-2】職能部門對(duì)上述工作有監(jiān)督、反饋和改進(jìn)措施。-職能部門每季度對(duì)查對(duì)制度和操作規(guī)程等進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、反饋，提出改進(jìn)措施，確保有效落實(shí)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看督查記錄。3.3.1

查對(duì)制度二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于查對(duì)制度與流程1、審核機(jī)構(gòu)查對(duì)制度中涉及環(huán)節(jié)是否已修訂為“三查八對(duì)一注意”臨床科室：開(kāi)醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑，用藥，采集樣本，輸血，治療，換床位等。醫(yī)技科室：檢驗(yàn)科(采集標(biāo)本、收集標(biāo)本、檢驗(yàn)前后、發(fā)報(bào)告時(shí))、病理科、放射科及理療科；藥房(配方時(shí)，發(fā)藥時(shí))；供應(yīng)室(回收物品、配制消毒液、組合包裹、消毒滅菌過(guò)程、發(fā)放物品時(shí))等。3.3.1

查對(duì)制度（二）關(guān)于身份確認(rèn)與識(shí)別制度1、梳理是否有制度：重點(diǎn)科室（急診室、手術(shù)室、病房等）、關(guān)鍵流程（各部門間患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程）、各類人群（門診就診者、住院患者、無(wú)法確診身份者）。2、是否涵蓋該制度：包含姓名在內(nèi)的兩種以上識(shí)別方式（姓名+就診號(hào)/姓名+住院號(hào)或床號(hào)）、住院病歷身份使用唯一標(biāo)識(shí)管理、住院患者可使用有效識(shí)別工具（如普通腕帶）、信息化技術(shù)3、診療活動(dòng)有流程：在各診療活動(dòng)（技術(shù)操作、應(yīng)急預(yù)案及患者服務(wù)等）

過(guò)程中均應(yīng)體現(xiàn)。特殊操作如輸血，需雙人到床邊進(jìn)行身份信息核查等。4、身份確認(rèn)有方法：門診身份識(shí)別（醫(yī)?？?身份證、門診收費(fèi)票據(jù)等）、

住院身份識(shí)別（醫(yī)保卡/身份證、床頭牌、腕帶、住院?jiǎn)位蛑委焼蔚龋?.3.1

查對(duì)制度支撐下實(shí)現(xiàn)電子條碼腕帶進(jìn)行身份識(shí)別。門診身份識(shí)別方式（二）關(guān)于督查、反饋與持續(xù)改進(jìn)1、質(zhì)控問(wèn)題：上年度高頻問(wèn)題、嚴(yán)重問(wèn)題、重點(diǎn)問(wèn)題。2、督查準(zhǔn)備：確定主題、準(zhǔn)備調(diào)查表單、選取督查人員、確定督查方式。3、檢查結(jié)果：檢查部門、檢查例數(shù)/人數(shù)、陽(yáng)性結(jié)果、合格率/達(dá)標(biāo)率等。4、明確問(wèn)題：對(duì)標(biāo)找差（醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等）、明確重點(diǎn)問(wèn)題；5、原因分析：可從人員、機(jī)制、材料、方法、環(huán)節(jié)/環(huán)境、監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行分析。6、改進(jìn)措施：細(xì)化調(diào)研查檢、明確重點(diǎn)環(huán)節(jié)；可通過(guò)改進(jìn)流程、人員培訓(xùn)(理論與技能、應(yīng)急預(yù)案等)、改進(jìn)設(shè)備、創(chuàng)新方法、改善環(huán)境、優(yōu)化監(jiān)測(cè)手段等方面著手。7、成效跟蹤：同比改善成效（與上年度同期比較）、環(huán)比改善成效（與上階段比較）。3.3.1

查對(duì)制度（二）培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)1、培訓(xùn)：有培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、培

訓(xùn)簽到與培訓(xùn)總結(jié)。2、考核：理論或技能考核內(nèi)容、考核

結(jié)果匯總與考核總結(jié)。3、評(píng)價(jià)：對(duì)培訓(xùn)與考核情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，匯總參與率、知曉率及達(dá)標(biāo)率等，分析存在問(wèn)題與原因，提出整改措施。關(guān)于腕帶：1、顏色腕帶：適用不同人群2、普通腕帶：信息欄清晰可見(jiàn)3、條碼腕帶：PDA和電子條碼腕帶使用條碼腕帶圖片（一）制度與流程1、無(wú)本機(jī)構(gòu)制度或流程2、覆蓋面不全3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)體現(xiàn)不全4、可操作性不強(qiáng)5、與實(shí)際情況不符6、操作流程圖欠規(guī)范7、未定期修訂或增補(bǔ)三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？3.3.1

查對(duì)制度四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？C1臨床、醫(yī)技科室查對(duì)制度與操作規(guī)程的封面、目錄。C2提供“標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品”中的患者身份確認(rèn)與標(biāo)識(shí)制度及核對(duì)程序（三查八對(duì)一注意）。C3門診和住院患者的身份識(shí)別佐證材料。C4有“至少同時(shí)包含姓名在內(nèi)的兩種身份識(shí)別方式”制度與核對(duì)程序。C5有“重點(diǎn)科室及無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)者”的身份標(biāo)識(shí)辦法和核對(duì)程序。C6最近季度查對(duì)制度與操作規(guī)程的培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)記錄。B1

有轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程，提供患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、醫(yī)患溝通記錄和知情同意書(shū)各1份。B2

提供1份本年度患者住院病歷首頁(yè)。A1

提供重點(diǎn)部門患者在關(guān)鍵環(huán)節(jié)中使用條碼腕帶的圖片（含1份本年度同一患者的住院病歷首頁(yè)，及其使用PDA

和腕帶的圖片各1張，主要信息清晰可辨）。A2

職能部門最近季度對(duì)查對(duì)制度和操作規(guī)程的檢查、反饋與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告。3.3.1

查對(duì)制度能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.3.2手術(shù)安全核查制度★無(wú)【C】1.有圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范與制度。2.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程。3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程，明確由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方共同核查。

4.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后，方可下達(dá)手術(shù)

醫(yī)囑。無(wú)【B】符合“C”，并1.落實(shí)擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度，執(zhí)行率達(dá)到90%以上。2.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按制度執(zhí)行。無(wú)【A】符合“B”

，并1.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.3.2手術(shù)安全核查制度★一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范與制度。-圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后安全管理規(guī)范，具體涉及《手術(shù)室查對(duì)制度》、《手術(shù)患者體位管理制度》、《口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《搶救工作制度》、《手術(shù)室輸血查對(duì)制度》、《院感管

理制度》、《手術(shù)標(biāo)本管理制度及送檢流程》等。-

評(píng)價(jià)方式方法:現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)規(guī)范、制度并訪談?！綜-2】有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程。-建立機(jī)構(gòu)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度和工作流程，由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位。-

評(píng)價(jià)方式方法:現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料。3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院【C-3】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程，明確由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方共同核查。-建立機(jī)構(gòu)術(shù)前安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程，內(nèi)容包括患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。術(shù)前討論要有明確的記錄時(shí)限，在病歷中記錄;手術(shù)安全核查由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，三方共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)制度與流程，手術(shù)記錄資料?！綜-4】擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)

后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看制度執(zhí)行情況。3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

【B-1】落實(shí)擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度，執(zhí)行率達(dá)到90%以上。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況?！綛-2】手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按制度執(zhí)行。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況?！続-1】相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析，持續(xù)改進(jìn)有成效。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看分析報(bào)告。

3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于制度、規(guī)范與流程1、制度流程：有圍手術(shù)期安全管理制度與流程、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與流程、術(shù)前討論制度、

手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程、擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度與流程等。2、培訓(xùn)考核：針對(duì)圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與流程，每季度有培訓(xùn)和考核。3、持續(xù)改進(jìn)：職能部門針對(duì)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的執(zhí)行，每季度有檢查、分析與整改，持續(xù)改進(jìn)有成效。

培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)：1、培訓(xùn)：有培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)圖片與培訓(xùn)總結(jié)。2、考核：理論或技能的考核內(nèi)容、考核結(jié)果匯總與考核總結(jié)。3、評(píng)價(jià)：對(duì)培訓(xùn)考核情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，匯總參與率、知曉率及達(dá)標(biāo)率等，分析存在問(wèn)題與原因，提出整改措施。（一）制度與流程1、定期修訂：每2年1次2、流程有變化及時(shí)修訂3、新修訂版本附修訂說(shuō)明4、新修訂內(nèi)容需及時(shí)培訓(xùn)（二）手術(shù)安全核查1、手術(shù)三方共同核查2、逐條核對(duì)，不能漏項(xiàng)3、簽名與實(shí)際情況相符4、每季度檢查分析改進(jìn)3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（三）培訓(xùn)與考核1、培訓(xùn)形式可多樣化2、培訓(xùn)內(nèi)容易記易懂3、分析總結(jié)要數(shù)據(jù)化4、考核結(jié)果掛鉤績(jī)效三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？

3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

附：手術(shù)核查表、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表B條款上傳材料的注意事項(xiàng)：1.檢查記錄包括：原始檢查表，存在問(wèn)題與整改記錄，以及上述檢查情況匯總表。

2.如自評(píng)為B合格，執(zhí)行率需:B1>90%，B2=100%。3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院附：手術(shù)核查表、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表例：2020年第一季度完成**科**例擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行情況的檢查，合格例數(shù)**例，合格率**%。例：2020年第一季度完成**科**例患者手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況檢查，合格例數(shù)**例，合格率**%。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)內(nèi)容1、書(shū)寫格式：一般包含改進(jìn)主題、檢查情況（含時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查者、檢查結(jié)果）、存在問(wèn)題、原因分析、整改措施、持續(xù)跟進(jìn)（含時(shí)間、措施、效果）、

落款等2、重點(diǎn)內(nèi)容：以文字描述和數(shù)據(jù)分析與對(duì)比等形式呈現(xiàn)，原因分析有針對(duì)

性，措施具體且有可操作性，持續(xù)改進(jìn)有成效性體現(xiàn)等。（四）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)存在問(wèn)題：1、書(shū)寫格式不規(guī)范2、檢查結(jié)果未匯總3、原因分析空大范4、措施與實(shí)際不符5、無(wú)同比或環(huán)比分析6、無(wú)質(zhì)量控制及獎(jiǎng)懲3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A條款上傳材料的注意事項(xiàng)：持續(xù)改進(jìn)記錄包括：原始檢查表，存在問(wèn)題與整改記錄表，持續(xù)追蹤結(jié)果。C1

圍手術(shù)期安全管理規(guī)范與制度的目錄。最近次培訓(xùn)與考核材料。C2

手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程的內(nèi)容（對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定）。最近次培訓(xùn)與考核材料。C3

術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。提供住院患者的手術(shù)核查表、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表各1份。C4

擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度與流程內(nèi)容。提供1份“二級(jí)手術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)原始材料。B1

擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行情況檢查與改進(jìn)記錄1份，執(zhí)行率需“>90%”。附上季度原始檢查記錄。B2

手術(shù)核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況檢查與改進(jìn)記錄1份，執(zhí)行率需:“=100%”。附上季度原始檢查記錄。A1

最近連續(xù)兩個(gè)季度手術(shù)安全檢查等相關(guān)制度落實(shí)情況督查以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告1份。3.3.2

手術(shù)安全核查制度

★

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-3.3.2衛(wèi)生院-3.3.3危急值報(bào)告管理【C】1.有符合本機(jī)構(gòu)的臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）有危急值項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綜】1.有符合本機(jī)構(gòu)的臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）

有危急值項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并1.嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與流程，并規(guī)范記錄，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。2.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。【B】符合“C”

，并1.嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與流程，并規(guī)范記錄。確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。2.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并1.職能部門每年對(duì)本機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告制度的有效性至少開(kāi)展1

次評(píng)估?！続】符合“B”

，并1.職能部門每年對(duì)本機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告制度的有效性至少開(kāi)展1

次評(píng)估。3.3.3危急值報(bào)告管理一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有符合本機(jī)構(gòu)的臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。-制定適合本機(jī)構(gòu)的臨床危急值報(bào)告制度和工作流程。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看制度落實(shí)情況?！綜-2】醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）有危急值項(xiàng)目表。-根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，明確危急值報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看危急值項(xiàng)目表。3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理【C-3】相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。-臨床、醫(yī)技部門等相關(guān)人員知曉本部門危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)考核?！綛-1】嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與流程,并規(guī)范記錄，確保危急值信息報(bào)告全流程

的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。-接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)

及時(shí)追蹤、處置并記錄，可追溯。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看。3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理【B-2】根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。-職能部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等更新情況，結(jié)合本機(jī)構(gòu)危急值制度執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)修訂危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看?！続-1】職能部門每年對(duì)本機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告制度的有效性至少開(kāi)展1次評(píng)估。-職能部門每年對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行全面的評(píng)估，了解該制度執(zhí)行情況和存在問(wèn)題，

根據(jù)情況進(jìn)行修訂。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)估報(bào)告。3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于制度、規(guī)范與流程1、制度流程：有臨床危急值報(bào)告、危急值更新管理制度與工作流程。有臨床科室、醫(yī)技部門的危急值項(xiàng)目表，定期更新修訂危急值項(xiàng)目表（每?jī)赡曛辽傩抻喴淮?、特殊情況及時(shí)修訂）。有危急值

記錄登記本（一般用紅色封面）。2、培訓(xùn)考核：組織臨床科室、醫(yī)技部門進(jìn)行危急值報(bào)告與管理相關(guān)的培訓(xùn)與考核（每年至少1次），

如有更新修訂應(yīng)及時(shí)培訓(xùn)。3、持續(xù)改進(jìn)：職能部門每季度對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改，每年

對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性至少開(kāi)展一次評(píng)估。3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理（二）危急值管理重點(diǎn)1、評(píng)估并確認(rèn)危急值，先電話報(bào)告2、誰(shuí)報(bào)告誰(shuí)登記/誰(shuí)接收誰(shuí)記錄3、接收?qǐng)?bào)告后復(fù)述，按要求準(zhǔn)確完整登記4、醫(yī)師判斷接收的危急值是否與患者病情一致5、報(bào)告與記錄時(shí)間一致，接收后30分鐘內(nèi)處理6、醫(yī)療記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，病程記錄6小時(shí)內(nèi)完成（一）危急值報(bào)告制度與流程1、報(bào)告對(duì)象：各部門的急危重癥患者2、報(bào)告科室：檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技部門3、危急值的真?zhèn)闻c排查、復(fù)核4、詳細(xì)而規(guī)范地記錄危急值5、報(bào)告危急值的流程與時(shí)間線3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？附1：B-1

住院患者危急值報(bào)告環(huán)節(jié)管理（以檢驗(yàn)科報(bào)告向臨床科室為例）檢驗(yàn)科電話報(bào)告臨床科室并登記

臨床醫(yī)師確認(rèn)后處理并下達(dá)醫(yī)囑

臨床醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)完成病程記錄

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并完成護(hù)理記錄3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理檢驗(yàn)科簽發(fā)正式報(bào)告

6

臨床科室接收?qǐng)?bào)告并登記14352需提供：?

檢驗(yàn)科危急值記錄?

門診危急值記錄?

其他必要的佐證材料、無(wú)危急值報(bào)告登記本；、記錄時(shí)間先后顛倒；、危急值記錄錯(cuò)誤；、記錄時(shí)間超時(shí)；、記錄項(xiàng)目不全；、記錄內(nèi)容缺項(xiàng)；、無(wú)病程或護(hù)理記錄；

、記錄非同一危急值；附2：B-1

門診患者危急值報(bào)告環(huán)節(jié)管理（檢驗(yàn)科向門診

報(bào)告）3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理附3

B-1

條款降級(jí)的原因（以檢驗(yàn)科向臨床科室為例）鉀：2.5/6.512345678123456、無(wú)該制度與流程；、長(zhǎng)期未修訂項(xiàng)目表；

、制度或流程不合理；

、內(nèi)容與實(shí)際不符；、危急值多處不一致；

、未附修訂說(shuō)明附5：A-1

危急值報(bào)告制度有效性評(píng)估與改進(jìn)報(bào)告3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理附4：B-2

條款降級(jí)的原因C1

臨床危急值報(bào)告制度與工作流程的內(nèi)容，臨床科室危急值登記本封面及最近次工作記錄。C2

各醫(yī)技部門的最新版危急值項(xiàng)目表。C3

最近次危急值項(xiàng)目與內(nèi)容的培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)材料。B1

危急值報(bào)告執(zhí)行過(guò)程材料（以檢驗(yàn)科向臨床科室/門診報(bào)告為例）。B2

危急值更新制度與工作流程，提供檢驗(yàn)科舊版和最新版的危急值項(xiàng)目表（附修訂說(shuō)明）。A1

職能部門最近年度對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性評(píng)估與改進(jìn)報(bào)告1份，附相關(guān)的原始督查記錄。3.3.2/3.3.3

危急值報(bào)告管理四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-3.3.3衛(wèi)生院-3.3.4患者安全

風(fēng)險(xiǎn)管理【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

4.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。5.本機(jī)構(gòu)內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施。【C】1.有本機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。3.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。4.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。5.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。6.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

7.本機(jī)構(gòu)內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施?！綛】符合“C”，并1.對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析?！綛】符合“C”，并1.對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析。【A】符合“B”，并1.定期分析患者意外事件，持續(xù)改進(jìn)，降低事件發(fā)生率。【A】符合“B”，并1.定期分析患者意外事件，持續(xù)改進(jìn)，降低事件發(fā)生率。3.3.3/3.3.4患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

3.3.3

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。-制定機(jī)構(gòu)患者跌倒、墜床的預(yù)防及處理制度，體現(xiàn)行政后勤等多部門的協(xié)作。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)制度?！綜-2】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處理預(yù)案與工作流程。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料。

3.3.3

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

【C-3】主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。-醫(yī)務(wù)人員對(duì)于老年人及行動(dòng)不便等患者應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取多種形式主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，并有記錄。-

評(píng)價(jià)方式方法:現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)記錄。【C-4】相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談?！綜-5】本機(jī)構(gòu)內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看安全措施。

3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有本機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看制度與流程?！綜-2】有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料。【C-3】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處理預(yù)案與工作流程。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料?！綜-4】主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。-醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人及行動(dòng)不便等患者應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取多種形式主動(dòng)告知就診患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，并有記錄。-

評(píng)價(jià)方式方法:現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)記錄。【C-5】有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程-制定機(jī)構(gòu)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度及工作流程，有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)制度流程?！綜-6】相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談。3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院【C-7】本機(jī)構(gòu)內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看安全措施?！綛-1】對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析。-職能部門每年對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，并有記錄。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看分析記錄。【A-1】定期分析患者意外事件，持續(xù)改進(jìn)，降低事件發(fā)生率。-職能部門每年對(duì)院內(nèi)患者跌倒、燙傷等意外事件進(jìn)行總結(jié)分析，完善防范措施，持續(xù)改進(jìn)，

降低事件發(fā)生率，保障患者安全。-評(píng)價(jià)方式方法:現(xiàn)場(chǎng)查看分析報(bào)告。3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于制度、流程與方法1、制度流程：有質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度與工作流程（涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥事、醫(yī)技等各部門）；

有防范患者跌倒與墜床、意外事件報(bào)告、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的相關(guān)制度與工作流程。2、落實(shí)執(zhí)行：有防止跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有主動(dòng)告知及相關(guān)防范措施，體現(xiàn)多部門合作。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范并落實(shí)。3、持續(xù)改進(jìn)：收集患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)并分析（每年至少1次）。進(jìn)行意外事件匯總分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)并體現(xiàn)成效性。3.3.3/3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理（一）安全風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)1、通用與特定安全指標(biāo)2、指標(biāo)的定義和結(jié)構(gòu)3、指標(biāo)的計(jì)算公式4、指標(biāo)現(xiàn)況值和目標(biāo)值5、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值的措施（二）多部門協(xié)作1、患者病情監(jiān)測(cè)與用藥2、多渠道主動(dòng)告知風(fēng)險(xiǎn)3、多方面落實(shí)安全措施4、提供安全標(biāo)識(shí)與設(shè)施5、患者參與，知情同意3.3.3/3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)算方法1住院患者壓力性損傷發(fā)生率（結(jié)果指標(biāo)）同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù)×100%2住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（結(jié)果指標(biāo)）同期住院患者中發(fā)生跌倒及墜床患者例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者實(shí)際占用總床日數(shù)×1000‰3住院患者術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率（過(guò)程指標(biāo)）同期住院患者術(shù)前準(zhǔn)備合格例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者術(shù)前準(zhǔn)備檢查總例數(shù)×100%4口服給藥錯(cuò)誤例數(shù)（結(jié)果指標(biāo)）統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)口服給藥錯(cuò)誤例數(shù)（可同比去年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析）5口服給藥措施執(zhí)行準(zhǔn)確率（過(guò)程指標(biāo)）同期內(nèi)口服給藥措施執(zhí)行準(zhǔn)確數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)口服給藥措施執(zhí)行

總數(shù)×100%3.3.3/3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理舉例：通用與特定的安全指標(biāo)舉例：B/A指標(biāo)可參考以下幾點(diǎn)按指標(biāo)要求提交材料：根據(jù)有或無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)事件區(qū)分提供附佐證材料：

有安全風(fēng)險(xiǎn)事件：對(duì)前兩個(gè)季度的整體情況進(jìn)行匯總分析并提出整改措施。建議應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具。重點(diǎn)

體現(xiàn)：分析要科學(xué)、改進(jìn)有針對(duì)、成效可量化。附1例患者安全風(fēng)險(xiǎn)事件的改進(jìn)案例。

無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)事件：應(yīng)用患者安全風(fēng)險(xiǎn)查檢表進(jìn)行篩查，指出護(hù)理安全隱患，挑選重點(diǎn)問(wèn)題，應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

工具。重點(diǎn)體現(xiàn)：安全防控前移，持續(xù)質(zhì)量監(jiān)管。關(guān)于持續(xù)改進(jìn)：1）梳理問(wèn)題：匯總檢查結(jié)果，包含檢查頻率，時(shí)間及存在問(wèn)題；2）分析原因：包含事件的類別、頻數(shù)；事件的性質(zhì)與等級(jí)；也可分析事件發(fā)生時(shí)段等，尋找問(wèn)題原因。3）提供策略：針對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果，采取綜合性的干預(yù)措施。4）重點(diǎn)改進(jìn)：選擇重點(diǎn)問(wèn)題、尋找真因、挑選主因、應(yīng)用PDCA小循環(huán)逐個(gè)改進(jìn)。5）對(duì)比評(píng)價(jià)：分析總體改進(jìn)成效，對(duì)下一步工作提出改進(jìn)建議。3.3.3/3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理C1

跌倒、墜床防范相關(guān)制度，需體現(xiàn)多部門協(xié)作。C2

意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處理預(yù)案與工作流程。C3

有主動(dòng)告知意外事件風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，提供2份本年度相關(guān)記錄。C4

患者跌倒、墜床等制度以及意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程的培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)材料。

C5

有防范跌倒、燙傷等安全措施，提供3張圖片（至少包含防跌倒扶手及陪護(hù)椅各一張）。B1

最近季度患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總并分析，根據(jù)有或無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)事件區(qū)分提供附佐證材料。A1

最近年度意外事件匯總分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告，體現(xiàn)成效性。3.3.3

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？C1

本機(jī)構(gòu)的質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度與工作流程。C2

跌倒、墜床防范相關(guān)制度，體現(xiàn)多部門協(xié)作。C3

意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處理預(yù)案與工作流程。C4

有主動(dòng)告知意外事件風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，提供2份本年度相關(guān)記錄。C5

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度及工作流程，含壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。C6患者跌倒、墜床等制度以及意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程的培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)材料。

C7防范跌倒、燙傷等安全措施，提供3張圖片。B1

最近季度患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總并分析，根據(jù)有或無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)事件區(qū)分提供附佐證材料。

A1

最近年度意外事件匯總分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告，體現(xiàn)成效性。3.3.4

患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-3.3.4衛(wèi)生院-3.3.5患者參與

醫(yī)療安全【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)

定。2.有邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程。

3.有宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的相關(guān)記錄。【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)

定。2.有邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程。

3.有宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的相關(guān)記錄?！綛】符合“C”，并1.藥學(xué)人員向患者提供安全用藥咨詢。2.患者及家屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。【B】符合“C”

，并1.藥學(xué)人員向患者提供安全用藥咨詢。2.患者及家屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案?！続】符合“B”，并1.職能部門定期對(duì)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”進(jìn)行檢查、總結(jié)和反饋，并持續(xù)整改。2.有數(shù)據(jù)證實(shí)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得成效。【A】符合“B”

，并1.職能部門定期對(duì)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”進(jìn)行檢查、總結(jié)和反饋，并持續(xù)整改。2.有數(shù)據(jù)證實(shí)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得成效。3.3.4/3.3.5患者參與醫(yī)療安全一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)規(guī)定。【C-2】有邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程。-機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地向患者及其家屬提供相應(yīng)的安全教育，鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談?！綜-3】有宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的相關(guān)記錄。-

機(jī)構(gòu)為患者創(chuàng)造并提供多種形式的參與醫(yī)療安全活動(dòng)的機(jī)會(huì)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看工作記錄。3.3.4/3.3.5

患者參與醫(yī)療安全【B-1】藥學(xué)人員向患者提供安全用藥咨詢。-建立機(jī)構(gòu)安全用藥咨詢制度，藥學(xué)人員向患者及家屬提供安全用藥咨詢服務(wù)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看制度并訪談?！綛-2】患者及家屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。-醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者實(shí)際情況與患者及家屬、授權(quán)委托人等共同制定適宜的診療方案，在征求患者及

家屬意見(jiàn)后實(shí)施。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談。3.3.4/3.3.5

患者參與醫(yī)療安全【A-1】職能部門定期對(duì)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”進(jìn)行檢查、總結(jié)和反饋，并持續(xù)整改。-

職能部門每年定期對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并反饋。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看檢查記錄。【A-2】有數(shù)據(jù)證實(shí)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得成效。-

職能部門每年對(duì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)、分析，有數(shù)據(jù)顯示活動(dòng)取得成效。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看總結(jié)分析結(jié)果。3.3.4/3.3.5

患者參與醫(yī)療安全二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于制度、方法與方法1、制度流程：有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程，安全用藥咨詢制度等。2、執(zhí)行落實(shí)：定期組織結(jié)合有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行安全教育并記錄（建議：門診每季度至少1次，

住院每月1次）。利用各種途徑進(jìn)行宣傳并鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)。藥學(xué)人員向患者提供安全用藥咨詢并記錄。3、持續(xù)改進(jìn)：職能部門對(duì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)有檢查、總結(jié)與反饋，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.3.4/3.3.5

患者參與醫(yī)療安全（二）宣傳并鼓勵(lì)患者參與1、宣傳媒介：標(biāo)識(shí)、電子屏、海報(bào)2、安全教育：患者安全座談會(huì)3、醫(yī)療文書(shū)：知情同意書(shū)、醫(yī)患溝通記錄4、護(hù)理文書(shū)：入院須知、護(hù)理評(píng)估與記錄5、培訓(xùn)考核：相關(guān)制度與流程、重要環(huán)節(jié)（一）識(shí)別重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、有創(chuàng)診療前2、特殊檢查前3、使用藥物治療前4、使用特殊耗材前5、面對(duì)特殊人群時(shí)6、輸血前等3.3.4/3.3.5

患者參與醫(yī)療安全三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？C1

醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。C2

邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程。C3

宣傳并鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)的相關(guān)記錄。B1

藥學(xué)人員提供安全用藥咨詢記錄及窗口圖片（含制度、資質(zhì)證明、登記錄本）。B2

患者及家屬（或授權(quán)委托人）了解針對(duì)病情的可選擇診療方案的佐證材料。A1

最近季度職能部門對(duì)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”的持續(xù)改進(jìn)報(bào)告1份，附佐證材料。A2

最近年度職能部門對(duì)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”進(jìn)行的總結(jié)1份，有數(shù)據(jù)證實(shí)取得成效。3.3.4/3.3.5

患者參與醫(yī)療安全四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.4.1護(hù)理組織管理體系【C】1.有在主任（或副主任）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。3.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與中心總體發(fā)展規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。4.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綜】1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管

理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。3.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與機(jī)構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向

一致。4.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，建立并落實(shí)各層次護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制。2.有效執(zhí)行年度計(jì)劃，并有總結(jié)。3.護(hù)理部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行落實(shí)情況開(kāi)展監(jiān)督檢查。4.護(hù)理部門能夠按照臨床護(hù)理工作量對(duì)臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置

和調(diào)配。【B】符合“C”，并1.落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，建立并落實(shí)各層次護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制。2.有效執(zhí)行年度計(jì)劃，并有總結(jié)。3.護(hù)理部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行落實(shí)情況開(kāi)展監(jiān)督檢查。4.護(hù)理部門能夠按照臨床護(hù)理工作量對(duì)臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配?！続】符合“B”，并1.開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理和個(gè)案管理。2.對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，持續(xù)

改進(jìn)。【A】符合“B”

，并1.開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理和個(gè)案管理。2.對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)。3.4.1護(hù)理組織管理體系一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】有在院長(zhǎng)（主任）或副院長(zhǎng)（副主任）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期

專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。-機(jī)構(gòu)有完善的護(hù)理管理組織體系，由院長(zhǎng)（主任）或副院長(zhǎng)（副主任）任組長(zhǎng)，定期研究護(hù)理管理工作;護(hù)理管理工作實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，目標(biāo)具體，分工明確，有相應(yīng)的監(jiān)督和協(xié)調(diào)機(jī)制

;健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范等。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理相關(guān)資料?！綜-2】按照標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。-根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)范圍和工作量設(shè)置護(hù)理管理崗位，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和轄區(qū)衛(wèi)生站的護(hù)理管理工作。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)置文件。3.4.1

護(hù)理組織管理體系【C-3】有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與機(jī)構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。-機(jī)構(gòu)有護(hù)理工作中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃(一般3-5年)，明確護(hù)理工作目標(biāo)、具體措施和保障條件;每年制

定年度護(hù)理工作計(jì)劃，護(hù)理中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃均要與機(jī)構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看資料和現(xiàn)場(chǎng)訪談?！綜-4】相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談。【B-1】落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，建立并落實(shí)各層次護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制。-護(hù)理管理人員嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，落實(shí)目標(biāo)管理;職能部門對(duì)各層次護(hù)理管理人員定期考核評(píng)價(jià),考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看績(jī)效分配等材料。3.4.1

護(hù)理組織管理體系【B-2】有效執(zhí)行年度計(jì)劃，并有總結(jié)。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看。【B-3】護(hù)理部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行落實(shí)情況，開(kāi)展監(jiān)督檢查。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看監(jiān)督記錄?！綛-4】護(hù)理部門能夠按照臨床護(hù)理工作量對(duì)臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配。-機(jī)構(gòu)按照護(hù)理崗位職責(zé)合理配置護(hù)士，設(shè)置病房的機(jī)構(gòu)平均每名護(hù)士負(fù)責(zé)患者不超過(guò)8個(gè)。護(hù)士數(shù)量要實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以保障護(hù)理質(zhì)量和患者安全。-評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料。3.4.1

護(hù)理組織管理體系【A-1】開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理和個(gè)案管理。-機(jī)構(gòu)能為上級(jí)醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定的術(shù)后康復(fù)患者、慢性病患者、晚期腫瘤患者及失能失智、完全不能自理的老年患者和殘疾人等提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù);為長(zhǎng)期臥床、晚期腫瘤患者、行動(dòng)不便的老年人、殘疾人及其他適合在家庭條件下進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的人群提供家庭病床和居家護(hù)理服務(wù)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)護(hù)理記錄。【A-2】對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)。-職能部門根據(jù)規(guī)劃和計(jì)劃內(nèi)容定期開(kāi)展督促，對(duì)落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行追蹤，分析原因及時(shí)落實(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)見(jiàn)成效。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看分析報(bào)告。3.4.1

護(hù)理組織管理體系二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于組織管理與工作規(guī)劃1、管理制度：有院長(zhǎng)（主任）或副院長(zhǎng)（副主任）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，明確主要工作內(nèi)容。實(shí)行護(hù)士崗位管理及目標(biāo)管理責(zé)任制，設(shè)護(hù)理管理崗位。2、工作規(guī)劃：有機(jī)構(gòu)及護(hù)理工作的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃制訂年度護(hù)理工作計(jì)劃并分解落實(shí)規(guī)劃的目標(biāo)任務(wù)，各科室也參照此原則制訂本科室年度工作計(jì)劃。3、落實(shí)執(zhí)行：依據(jù)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，制訂年度計(jì)劃進(jìn)度表及任務(wù)分解清單，確定責(zé)任人。對(duì)于中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度工作計(jì)劃的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)與考核，人人知曉并掌握。實(shí)行護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核機(jī)

制（可包含德、能、勤、績(jī)、廉等方面）。有護(hù)理工作總結(jié)（半年及全年），體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3.4.1

護(hù)理組織管理體系二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（二）關(guān)于《護(hù)士條例》執(zhí)行情況督查1、護(hù)理制度層面：核心制度、質(zhì)量控制、患者安全（不良事件、安全隱患）等2、技術(shù)操作層面：技術(shù)面（能開(kāi)展項(xiàng)目）、技術(shù)內(nèi)涵（步驟與標(biāo)準(zhǔn)）、技術(shù)嫻熟度（數(shù)量與質(zhì)量）等。3、服務(wù)規(guī)范層面：服務(wù)接觸面、疾病護(hù)理、慢病管理、健康促進(jìn)、健康體檢等。4、責(zé)任制整體護(hù)理：崗位管理、能級(jí)對(duì)應(yīng)、績(jī)效分配、人力資源（護(hù)床比）、彈性排班等。5、依法執(zhí)業(yè)方面：執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理、首次注冊(cè)、延續(xù)注冊(cè)、更變注冊(cè)；履職盡職；保護(hù)護(hù)士權(quán)益等。3.4.1

護(hù)理組織管理體系（一）五年規(guī)劃與年度計(jì)劃1、護(hù)理規(guī)劃與機(jī)構(gòu)規(guī)劃方向一致2、年度計(jì)劃符合護(hù)理規(guī)劃的方向3、年度計(jì)劃應(yīng)為護(hù)理規(guī)劃的分解4、年度計(jì)劃分解為重點(diǎn)工作目標(biāo)5、護(hù)理規(guī)劃與計(jì)劃持續(xù)追蹤評(píng)價(jià)（二）崗位管理與績(jī)效考核1、有機(jī)構(gòu)護(hù)理人員崗位職責(zé)2、崗位職責(zé)與工作實(shí)際相符3、明確工作崗位內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)4、制訂各層級(jí)績(jī)效考核方案5、崗位考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤3.4.1

護(hù)理組織管理體系三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？3.4.1

護(hù)理組織管理體系三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？護(hù)理崗位設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理崗位等級(jí)與設(shè)置明細(xì)表績(jī)效分配表有明細(xì)有財(cái)務(wù)公章舉例：延續(xù)性護(hù)理服務(wù)工作總結(jié)介紹：介紹中心開(kāi)展延續(xù)服務(wù)現(xiàn)狀，服務(wù)病種或護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效果及滿意度等。闡述既往開(kāi)展延續(xù)服務(wù)存在問(wèn)題或針對(duì)患者服務(wù)需求的調(diào)研情況，明確當(dāng)前工作重點(diǎn)。目標(biāo)：明確延續(xù)護(hù)理服務(wù)目的，針對(duì)患者健康需求，改善患者臨床結(jié)局等。體現(xiàn)數(shù)據(jù)化、具體化。內(nèi)容：采用有效的延續(xù)服務(wù)方法，滿足患者需求或干預(yù)患者健康相關(guān)問(wèn)題。措施針對(duì)性、可操作。結(jié)果：應(yīng)用考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如完成率、改善率、控制率、達(dá)標(biāo)率等。結(jié)論：應(yīng)用此方案，解決了具體問(wèn)題，取得成效。3.4.1

護(hù)理組織管理體系舉例：居家護(hù)理服務(wù)管理個(gè)案1、患者基本信息：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話等2、簡(jiǎn)要病情介紹：既往史、過(guò)敏史、現(xiàn)病史、出院時(shí)間等3、個(gè)案管理方案：主要護(hù)理問(wèn)題與原因、預(yù)期目標(biāo)及具體措施等，方案負(fù)責(zé)人。4、居家服務(wù)記錄：護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，訪視人員及時(shí)間。5、個(gè)案管理總結(jié)：服務(wù)次數(shù)，服務(wù)項(xiàng)目數(shù)或重點(diǎn)解決的問(wèn)題，服務(wù)效果，臨床結(jié)局或轉(zhuǎn)歸，

患者及家屬等滿意度情況。3.4.1

護(hù)理組織管理體系四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？C1

護(hù)理管理組織體系的正式文件。各層級(jí)護(hù)理目標(biāo)責(zé)任狀。本年度專題研究護(hù)理工作會(huì)議記錄。

C2

全院護(hù)士崗位設(shè)置與配置情況（含村衛(wèi)生室或服務(wù)站護(hù)士配置）。護(hù)理管理者聘任文件。C3

機(jī)構(gòu)總體（3-5）年發(fā)展規(guī)劃，護(hù)理工作（3-5）年發(fā)展規(guī)劃，本年度護(hù)理工作計(jì)劃。

C4

針對(duì)護(hù)理工作（3-5）年規(guī)劃和本年度護(hù)理工作計(jì)劃的培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)記錄。B1

護(hù)理績(jī)效考核方案，最近次護(hù)理績(jī)效考核記錄與績(jī)效分配記錄，同期財(cái)務(wù)科績(jī)效發(fā)放記錄。B2

上年度護(hù)理工作計(jì)劃具體進(jìn)度表及同年度護(hù)理工作總結(jié)。B3

上年度對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)情況的督查記錄（含督查存在問(wèn)題，原因分析及整改）。B4

本年度衛(wèi)統(tǒng)表信息涉及：實(shí)有床位數(shù)、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)、住院患者數(shù)及實(shí)際占用總床日數(shù)（需計(jì)算出實(shí)際床護(hù)比）；護(hù)理人力資源調(diào)整方案及同期調(diào)配記錄。A1

本年度延續(xù)護(hù)理工作方案及上年度延續(xù)護(hù)理工作總結(jié)，以及個(gè)案管理報(bào)告（各1份）。A2

提供護(hù)理工作（3-5）年規(guī)劃及上年度護(hù)理工作計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告1份。3.4.1

護(hù)理組織管理體系能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.4.2臨床護(hù)理

質(zhì)量管理【C】1.依據(jù)《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合本機(jī)構(gòu)的分級(jí)護(hù)理制度，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容，有年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)

展相關(guān)培訓(xùn)和教育。3.有定期護(hù)理查房、病例討論制度及流程，有相關(guān)工作記錄?！綜】1.依據(jù)《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合本機(jī)構(gòu)的分級(jí)護(hù)理制度，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容，有年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)

展相關(guān)培訓(xùn)和教育。3.有定期護(hù)理查房、病例討論制度及流程，有相關(guān)工作記錄。【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理措施，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改

進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理措施，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改

進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。2.有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效和結(jié)果?！続】符合“B”

，并1.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。2.有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效和結(jié)果。3.4.2臨床護(hù)理質(zhì)量管理一、能力評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀——國(guó)家要求基層做什么？【C-1】依據(jù)《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合本機(jī)構(gòu)的分級(jí)護(hù)理制度，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)

價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)。【C-2】護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容，有年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育。–

制定年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，每年開(kāi)展分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)、考核，護(hù)士均要掌握相關(guān)內(nèi)容。–

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)培訓(xùn)記錄并訪談。3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理【C-3】有定期護(hù)理查房、病例討論制度及流程，有相關(guān)工作記錄。–

制定機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房制度和疑難危重病例討論制度，規(guī)范流程和要求;定期開(kāi)展護(hù)理查房

和病例討論，并做好記錄。–

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料?！綛-1】依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理措施，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)

委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。–

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理工作記錄?！綛-2】科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。-科室每季度開(kāi)展分級(jí)護(hù)理檢查，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，積極整改。-

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看檢查結(jié)果。3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理【A-1】職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提整改建議。–

職能部門每季度開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)評(píng)價(jià)，總結(jié)反饋，提出改進(jìn)措施。–

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看督導(dǎo)結(jié)果?！続-2】有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效及結(jié)果。–

重視護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題監(jiān)測(cè)追蹤，有數(shù)據(jù)顯示護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。–

評(píng)價(jià)方式方法：現(xiàn)場(chǎng)查看成效分析報(bào)告。3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理二、提升能力重點(diǎn)路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于制度、標(biāo)準(zhǔn)與做法1、制度標(biāo)準(zhǔn)：有本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)理查房制度、疑難危重病例討論制度。2、落實(shí)執(zhí)行：每季度進(jìn)行護(hù)理查房或疑難病例討論，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，并幫助患者及家屬了解病情及護(hù)理重點(diǎn)。按年度培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，每年至少1次對(duì)護(hù)士開(kāi)展分級(jí)護(hù)理相關(guān)的培訓(xùn)與考核。3、持續(xù)改進(jìn)：有分級(jí)護(hù)理檢查表，每季度對(duì)臨床分級(jí)護(hù)理進(jìn)行檢查、分析及整改。職能部門對(duì)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行追蹤并持續(xù)改進(jìn)，體現(xiàn)成效性。3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理（二）住院患者護(hù)理記錄1、重點(diǎn)圍繞專病特點(diǎn)描述病情及進(jìn)展2、護(hù)理問(wèn)題與措施體現(xiàn)個(gè)性化、針對(duì)性3、健康教育與當(dāng)前病情及需求一致4、體現(xiàn)評(píng)判性及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理思維

住院患者護(hù)理記錄格式包含：入院情況、簡(jiǎn)單治療經(jīng)過(guò)、主要癥狀與體征、陽(yáng)性檢查結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、存在問(wèn)題、病情觀察重點(diǎn)、主要措施（個(gè)體性與針對(duì)性）、健康教育等。（一）護(hù)理查房重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、問(wèn)題應(yīng)為個(gè)案護(hù)理重點(diǎn)或難點(diǎn)2、分析現(xiàn)況-借鑒同行-學(xué)行業(yè)規(guī)范3、發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)存在不足4、形成新決議或修訂流程、常規(guī)等護(hù)理查房記錄格式包含：標(biāo)題、查房時(shí)間與人員、重點(diǎn)解決問(wèn)題、患者一般情況與病情介紹、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃與措施、護(hù)理討論、小結(jié)，附參考文獻(xiàn)。3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理三、以往存在常見(jiàn)問(wèn)題——怎樣才能做得好？B1

本年度住院患者的完整護(hù)理記錄1份，體現(xiàn)個(gè)性化、有重點(diǎn)。附該個(gè)案相關(guān)護(hù)理記錄。

B2

最近季度對(duì)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查與整改記錄1份。附原始檢查單。A1

最近連續(xù)兩個(gè)季度職能部門對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查、分析與持續(xù)整改報(bào)告1份。

A2

最近年度職能部門對(duì)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行追蹤及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告1份。C1

分級(jí)護(hù)理制度與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范分級(jí)、體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵。C2

本年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄，最近次對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的培訓(xùn)與考核記錄。（護(hù)士全年的能力培訓(xùn)）C3

護(hù)理查房制度和疑難危重病例討論制度與流程。提供本年度護(hù)理查房1份。3.4.2

臨床護(hù)理質(zhì)量管理四、填報(bào)材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報(bào)？能力指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.4.3

護(hù)理安全管理【C】1.制定并落實(shí)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。2.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案，并開(kāi)

展演練。3.嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)病人服藥、注射、輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查藥品的有效期，

配伍禁忌，查藥品有無(wú)變質(zhì)、渾濁，查藥品的安瓿有無(wú)破損,瓶蓋有無(wú)松動(dòng)。八對(duì)：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)用法、查對(duì)藥品有效期。一注意：注意嚴(yán)密觀察藥效及副作用。）【C】1.制定并落實(shí)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。2.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案，并開(kāi)

展演練。3.嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)病人服藥、注射、輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查藥品的有效期，配伍禁忌，查藥品有無(wú)變質(zhì)、渾濁，查藥品的安瓿有無(wú)破損,瓶蓋有無(wú)松動(dòng)。八對(duì)：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)用法、查對(duì)藥品有效期。一注意：注意嚴(yán)密觀察藥效及副作用