胰島素強化治療

關于胰島素強化治療學習重點高血糖對人體的影響胰島素強化治療的意義胰島素強化治療的方法和注意事項存在問題進展和爭議第2頁,共44頁，星期六，2024年，5月高血糖狀態(tài)的機體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質紊亂組織和細胞脫水，容易造成腦細胞損傷白細胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染淋巴細胞轉化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴重者導致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等第3頁,共44頁，星期六，2024年，5月應激性高血糖應激性因素如手術、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因素對機體造成強烈刺激，導致全身代謝和神經內分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產生胰島素抵抗,使血糖顯著增高。

第4頁,共44頁，星期六，2024年，5月應激性高血糖依照現代全身炎癥反應綜合癥的概念，大多數學者認為，應激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應綜合征的危重病人超常應激反應時的糖代謝異常。

第5頁,共44頁，星期六，2024年，5月應激性高血糖隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯增高血糖濃度與術后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發(fā)癥和病死率呈現正相關關系

術后應激性高血糖是影響病人預后的獨立因素第6頁,共44頁，星期六，2024年，5月應激性高血糖Woo等指出：糖尿病病人與應激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應激性高血糖病人病重、預后差，病死率高第7頁,共44頁，星期六，2024年，5月嚴格血糖控制

TGC，TightGlycemicControl

IIT,Intensiveinsulintherapy通過把危重病人的血糖控制在一個‘狹窄’的范圍內從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率減短病人住院（ICU）時間降低病人以及醫(yī)院的費用第8頁,共44頁，星期六，2024年，5月什么是嚴格血糖控制TGC？TGC利用嚴格的胰島素治療，把病人的血糖控制在一個‘狹窄’的范圍內監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利TGC步驟簡單找出血糖水平偏高的病人利用調整胰島素靜脈輸注，嚴格控制這些病人的血糖值在一定范圍內第9頁,共44頁，星期六，2024年，5月嚴格血糖控制TGCVandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345(19):1359-1367.并非是“糖尿病”，而是“高血糖”惡化病人預后，所以嚴格血糖控制適用于有高血糖的手術病人，糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有否糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）一般建議把病人血糖控制在90-130mg/dL之內，根據不同情況調整ACE（美國內分泌學會）建議上限

ICU：110mg/dL(6.1mmol/l)

外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l)第10頁,共44頁，星期六，2024年，5月多項研究通過嚴格的血糖控制,甚至強化血糖控制可顯著降低危重病人的病死率和多種臨床并發(fā)癥嚴重感染，心肌梗死，多發(fā)神經病變和多臟器功能衰竭。

Vandenbergh(belgium;leuven)study(2001,2006)Goldberg(yale)studyKrinsley(stamford)study(2003)

第11頁,共44頁，星期六，2024年，5月理想的嚴格血糖控制方案要達到理想的TGC結果，有效的具體實施方案至關重要，該方案應該：醫(yī)囑部署方便迅速達到控制目標避免低血糖發(fā)生實際操作簡單在美國，70%的ICU已實行各種TGC方案，其中優(yōu)秀的標準有：波特蘭標準（PortlandProtocol）-外科/危重護理環(huán)境耶魯標準（YaleProtocol）-內科危重護理環(huán)境VandenBurghe標準–危重護理環(huán)境DIGAMI標準（急救環(huán)境）Markovitz標準（心臟手術后環(huán)境）第12頁,共44頁，星期六，2024年，5月波特蘭標準（PortlandProtocol）美國波特蘭StVincent醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開展20年TGC所總結的經驗和標準，行業(yè)內的最佳規(guī)范之一目標定義清晰，流程簡單血糖控制目標多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）70-110mg/dl（目前）應保證術中及術后血糖嚴格控制在目標范圍內，升高后再回落，其效果即落后于從未升高甚至在以70-100mg/dl進行血糖控制時，只有1.5%的病人出現低血糖，且容易被及時糾正

第13頁,共44頁，星期六，2024年，5月實施TGC舉例

波特蘭標準（PortlandProtocol）I

目標范圍：70-110mg/dL第一步：起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時靜脈胰島素（一個周期）單位起始胰島素速度：單位/小時非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者術前起始胰島素速度：單位/小時胰島素依賴性糖尿病患者術前≥80-120(4.4-6.6)00.51≥121-180(6.7-9.9)012≥181-240(10.0-13.3)423.5≥241-300(13.4-16.6)83.55≥301-360(16.7-19.9)1256.5≥360(≥20.0)166.58第14頁,共44頁，星期六，2024年，5月波特蘭標準（PortlandProtocol）I

目標范圍：70-110mg/dL第二步：血糖監(jiān)測頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl：每30分鐘檢測一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時檢測一次血糖

如果滴注血管收縮藥物時：每30分鐘檢測一次血糖

如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變，則每2小時檢測一次血糖

第15頁,共44頁，星期六，2024年，5月波特蘭標準（PortlandProtocol）I

目標范圍：70-110mg/dL

第三步：根據血糖變化調整胰島素60-69如果≥上一次檢測，維持同樣的速度如果低于上一次檢測20mg/dl以上，速度降低50%如果低于上一次檢測不到20mg/dl，速度降低0.5單位/小時30分鐘內重復檢測血糖70-110非常好！--你在目標范圍內！調整滴速使血糖穩(wěn)定在這個范圍內！建議：如果高于上一次檢測10mg/dl以上---速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測10mg/dl以上---速度降低0.5單位/小時如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3單位/小時如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2單位/小時111-150如果高于上一次檢測20mg/dl以上---速度增加1單位/小時如果在上一次檢測的20mg/dl范圍內---速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測20-80mg/dl---同樣的速度如果低于上一次檢測80mg/dl以上---速度降低50%第16頁,共44頁，星期六，2024年，5月血糖控制水平

我科選擇(丁香園版)

6.2－8.3mmol/L第17頁,共44頁，星期六，2024年，5月第一步：起始胰島素輸注率初測血糖值（mmol/L）胰島素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9～33.36uivBolus，4u/hr泵入維持>33.310uivBolus，6u/hr泵入維持第18頁,共44頁，星期六，2024年，5月第二步：血糖監(jiān)測頻率

如果血糖≥15.0mmol/L或<3.8mmol/L每30分鐘檢測一次血糖如果血糖≥8.3mmol/L或〈15.0mmol/L每1小時檢測一次血糖如果血糖在6.2-8.3mmol/L：可以每2小時檢測一次血糖如果血糖保持在6.2-8.3mmol/L之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變，則每4小時檢測一次血糖第19頁,共44頁，星期六，2024年，5月第三步：根據血糖變化調整胰島素如果高于上一次檢測1.1mmol/L以上---速度增加1單位/小時如果在上一次檢測的1.1mmol/L范圍內---速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測1.1-4.4mmol/L---同樣的速度如果低于上一次檢測4.4mmol/L以上---速度降低50%＜第20頁,共44頁，星期六，2024年，5月血糖監(jiān)測嚴密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時機體實際血糖情況,發(fā)現低血糖；第21頁,共44頁，星期六，2024年，5月血糖監(jiān)測用量24h胰島素最多可用100u以上不必擔心胰島素是否過量關鍵及時測定血糖，必要時1/30min防止血糖降得過低、過快第22頁,共44頁，星期六，2024年，5月注意血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴重程度成正相關，隨著病人病情的好轉，血糖逐漸得到控制。術后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和估計預后提供了有力依據。第23頁,共44頁，星期六，2024年，5月減少應激

做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫控制好血液循環(huán)，維持水電解質酸堿平衡改善心肺功能，降低肺高壓積極預防和抗感染第24頁,共44頁，星期六，2024年，5月停藥胰島素敏感性恢復后可考慮終止強化治療,一般多在治療6～12d開始減量直至撤除胰島素給藥.如有必要,在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效+短效。當患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重,停藥時間應推后。第25頁,共44頁，星期六，2024年，5月記錄

血糖監(jiān)測時間、胰島素微泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細記錄所有的液體、腸內營養(yǎng)起止時間、詳細記錄第26頁,共44頁，星期六，2024年，5月胰島素正規(guī)胰島素優(yōu)泌林R來得時第27頁,共44頁，星期六，2024年，5月低血糖反應

臨床表現急救處理第28頁,共44頁，星期六，2024年，5月低血糖處理＜3.3mmol停止輸注胰島素靜推20-30ml50%GS，Report

每半小時查血糖直到達到或高于5.2mmol/L。重新開始輸注胰島素，新的速度應該是原來的速度的50%。處理后仍低于3.8mmol/L，立即通知主管醫(yī)生。第29頁,共44頁，星期六，2024年，5月注意事項控制糖的滴速與腸內營養(yǎng)的滴速

-輸液泵和腸內營養(yǎng)泵

-三升袋的應用,降低糖的濃度穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.第30頁,共44頁，星期六，2024年，5月注意事項如果口服，胃腸內，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫(yī)生;如果病人對胰島素沒有反應，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出;胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;4.核對。第31頁,共44頁，星期六，2024年，5月血糖監(jiān)測注意事項試紙瓶打開有多久了呢?試紙的使用時間?過期日期丟棄日期(依賴于首次開瓶日期)試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢?化學成分發(fā)生變化?與血糖儀的代碼是否一致請勿將不同代碼的試紙混合存放第32頁,共44頁，星期六，2024年，5月操作不正確引起的誤差消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖第33頁,共44頁，星期六，2024年，5月注意事項試制的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個月內用完;

每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)。采血針為一次性使用

血糖儀使用中的注意事項：溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符；發(fā)現所測結果與病情不符應查找原因，與靜脈血對照。每日床邊檢測監(jiān)測高限,血紅蛋白的量

第34頁,共44頁，星期六，2024年，5月存在問題工作量大，繁瑣病人增加痛苦，手指末梢感覺遲鈍。清醒病人增加精神負擔，影響正常休息病人病情重，治療多，易遺漏測血糖低血糖發(fā)生率高患者對胰島素的反應性不一有無DM有無皮質激素、生長激素的應用營養(yǎng)途徑禁食TPN腸內營養(yǎng)增加經濟負擔第35頁,共44頁，星期六，2024年，5月合理控制血糖

進展與爭議第36頁,共44頁，星期六，2024年，5月前期對TGC研究的認識

從前期諸多血糖控制研究結果似乎傾向于嚴格血糖控制對危重病人帶來強勁優(yōu)勢的可信度TGC可大幅度改善危重病人的預后降低并發(fā)癥發(fā)生率減少相關危重病支持手段(MV/輸血/透析等)減少住院或住ICU時間降低醫(yī)療費用等第37頁,共44頁，星期六，2024年，5月證據—失望與矛盾Vandenbergh(2006)1200個病歷強化胰島素治療降低血糖對醫(yī)院的病死率并無差異在預防獲得性腎功能障礙,減少MV時間,縮短ICU滯留和住院時間有顯著差異

結論:內科ICU中,強化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率,而不是死亡率TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINEFEB2,2006第38頁,共44頁，星期六，2024年，5月證據—失望與矛盾其他嚴格血糖控制后的非優(yōu)勢結果:

醫(yī)療費用支出增加護理人員的工作負荷量低血糖的發(fā)生率一些研究因顯著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究終止

結合近期隨機研究結果提示:ICU內胰島素治療并不能降低病死率第39頁,共44頁，星期六，2024年，