YP-GC-0001-001-醫(yī)院管理文件控制規(guī)程

南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院題目：醫(yī)院管理文件控制規(guī)程編號：YP-GC-0001-001頁數(shù)：4附件：0發(fā)布部門：醫(yī)品部首次發(fā)布日期：2010-4-30版本號：001版本發(fā)布日期：2010-4-30聯(lián)合擬定部門：無審核：張同友批準：朱長發(fā)1.目的對醫(yī)院管理文件的編寫、審核、回顧、修改、批準等行為進行規(guī)范，為醫(yī)院的安全高效運作建立一套完整、合理的管理體系，確保醫(yī)療護理服務質(zhì)量和患者安全。2.范圍 對醫(yī)院文件的編寫、審核、回顧、修改、批準進行規(guī)范。3.定義醫(yī)院管理文件：指醫(yī)院質(zhì)量管理的所有文件的總和，包括制度、規(guī)程、職責、診療指南及其他操作性文件等。4.標準4.1文件的編寫修改、審核和批準總經(jīng)理全權(quán)負責醫(yī)院所有管理方面的政策性、規(guī)程性文件（政策、制度、規(guī)程、職責、服務范圍等）的審批。總經(jīng)理可根據(jù)實際需要由自己審批或委托醫(yī)院其他領(lǐng)導代理審批。4.1.1醫(yī)院管理性文件由各職能部門根據(jù)中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生行政管理法律法規(guī)、JCI4.1.2醫(yī)院所有管理文件編寫和修改后，由職能部門交各專業(yè)委員會或負責本部門工作的醫(yī)院主管領(lǐng)導審核，審核后將簽字的文件及電子文件交醫(yī)品部，由醫(yī)品部對文件內(nèi)容、排版進行核定后交總經(jīng)理或總經(jīng)理指定的領(lǐng)導進行批準。批準后由醫(yī)品部4.1.3新的或修改后的管理性文件發(fā)布后，各臨床科室、行政部門負責人4.14.1.54.2醫(yī)院管理文件和資料的分類編號4.2.XX—YY一0001—001其中XX：表示部門的漢語拼音縮寫。YY：表示文件類別漢語拼音縮寫。0001：表示文件的序號。根據(jù)部門發(fā)布文件類別依次排序。001：表示版本號。文件更新一次，版本號數(shù)字增大一次。回顧文件版本號不變。外來文件不編寫版本號。文件編碼為該文件的終身碼，不再更改，一個文件只允許一個編號。該文件廢除后，該文件的編碼仍保留，新的文件使用新的編碼。醫(yī)院管理文件職能部門漢語拼音縮寫如下表：管理委員會：GL醫(yī)品部：YP醫(yī)務部：YW護理部：HL總務部：ZW人力資源部：HR財務部：CW客服部：KF4.2.2醫(yī)院管理文件須另附文件審批表，審批表中應寫明文件發(fā)放范圍，審核人及批準人在審批表上簽字。4.3醫(yī)院管理文件的管理與發(fā)放4.3.1醫(yī)院管理文件的發(fā)放范圍由醫(yī)品部根據(jù)各職能部門的意見決定，一般文件由醫(yī)品部制作加密電子檔案通過院內(nèi)郵箱下發(fā)，檔案帶有紅色“E文件發(fā)行章”，接受部門自行打印文件保存。有保密要求的文件須打印下發(fā)，文件印有藍色“文件發(fā)行章”4.34.4醫(yī)院管理文件保管和查閱4.4.4.4.24.4.3新員工人職后，新的或者修改的文件頒布后應及時對文件涉及的有關(guān)員工進行與其職位、職責相應的培訓。4.5醫(yī)院管理文件的回顧和修改4.5.1醫(yī)院管理文件每年由醫(yī)品部負責組織相關(guān)職能部門對本部門文件進行一次回顧和修改。修改要根據(jù)運作過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行，修改后的文件不但要滿足實際工作需要還要符合JCI標準及國家的法律、法規(guī)。4.5.2科室或部門在對管理文件進行修改后要及時把修改后的電子文件發(fā)送到醫(yī)品部，添加的文字要以藍字紅下劃線標識。修改文件必須按照規(guī)定的程序進行審批后才正式生效。4.5.3文件修改應有記錄，修改日期記錄在文件首頁表格式題頭中的相應位置，同時要更改文件的版本號。4.5.4修改生效后，醫(yī)品部應通知原版文件的所有單位更新文件。科室文件管理人應及時整理文件冊，保證文件冊內(nèi)文件均為在用有效文件。4.6醫(yī)院管理文件的廢除對于不適應實際情況的文件，如果無法通過修改解決問題時應及時廢除。文件廢除由各職能部門以書面形式通知醫(yī)品部，醫(yī)品部應及時將作廢文件打印，交總經(jīng)理或總經(jīng)理指定的領(lǐng)導簽字，簽字和電子文件均永久保留。醫(yī)品部須通知文件的所有單位，同步廢除文件冊內(nèi)的文件。4.7醫(yī)院管理文件的有效性控制醫(yī)品部應按醫(yī)院管理文件類別，編制最新版本狀態(tài)的醫(yī)院管理文件清單，以確保醫(yī)療系統(tǒng)各部門使用最新版本狀態(tài)的文件和資料，文件清單以電子版形式通過院內(nèi)郵箱公布，便于臨床科室和職能部門查詢。5.職責5.1由醫(yī)品部負責