CSB經(jīng)典案例分析-霍尼韋爾公司制冷劑生產(chǎn)裝置換熱器內(nèi)漏導(dǎo)致的液氯泄漏事故

CSB經(jīng)典案例分析—霍尼韋爾公司制冷劑生產(chǎn)裝置換熱器內(nèi)漏導(dǎo)致的液氯泄漏事故摘要本文結(jié)合美國化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）對2003年霍尼韋爾公司制冷劑生產(chǎn)裝置一個(gè)管殼程式換熱器內(nèi)漏導(dǎo)致的液氯泄漏事故的調(diào)查，詳細(xì)介紹該起事故的發(fā)生背景、過程與后果，并從技術(shù)和管理角度綜合分析、總結(jié)導(dǎo)致此次事故的各方面原因，分享CSB調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和建議措施。關(guān)鍵詞:制冷劑系統(tǒng)、換熱器、液氯、泄漏、美國化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)(CSB)

1.

事故簡介2003年7月20日，隸屬于霍尼韋爾國際公司的一套位于BatonRouge的制冷劑生產(chǎn)裝置的一個(gè)液氯冷卻器發(fā)生失效，導(dǎo)致液氯泄漏進(jìn)入制冷劑（極冷致@G-143a）系統(tǒng)，然后制冷劑系統(tǒng)本身也發(fā)生失效，進(jìn)而導(dǎo)致液氯泄漏進(jìn)入大氣環(huán)境中。液氯蒸發(fā)形成的氯氣經(jīng)HVAC系統(tǒng)存在的縫隙進(jìn)入控制室，致使控制室內(nèi)的操作人員迅速撤離。泄漏事故持續(xù)了約3.5小時(shí)，導(dǎo)致整個(gè)裝置區(qū)域緊急疏散，半徑800米范圍內(nèi)的居民被要求采取就地避難措施。事故造成裝置的7名工作人員受傷。

2.事故背景

2.1公司背景霍尼韋爾國際公司BatonRouge裝置自1945年開始投入生產(chǎn)，擁有超過200人的全職員工。主要生產(chǎn)基于碳氟化合物的制冷劑和氯化鈣，另外還有一套用于制冷劑回收和循環(huán)再利用的裝置。氟化氫和氯是裝置生產(chǎn)用的兩種主要基本原料。裝置中氯和氟化氫的存有量均符合美國職業(yè)安全衛(wèi)生署過程安全管理標(biāo)準(zhǔn)(OSHAPSM)和美國環(huán)保署風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)（EPARMP）。

2.2工藝描述霍尼韋爾BatonRouge裝置使用氯作為原料生產(chǎn)極冷致@G-143a，7月20日的泄漏事故發(fā)生在為G-143a反應(yīng)器供給氯的系統(tǒng)。如圖1所示，氯從一輛軌道車中經(jīng)過一個(gè)冷卻器輸送至反應(yīng)器。該冷卻器的設(shè)計(jì)目的是確保氯始終維持液相狀態(tài)進(jìn)入反應(yīng)器。液氯軌道車設(shè)有一個(gè)緊急切斷系統(tǒng)，能夠關(guān)閉與液氯軌道車連接的設(shè)備或工藝管線的所有閥門，實(shí)現(xiàn)在意外情況下液氯軌道車的有效隔離。

圖1：液氯供料和冷卻系統(tǒng)流程簡圖液氯冷卻器是一個(gè)采用碳鋼材質(zhì)的立式管殼程換熱器，直徑約150mm，高度約2.4m。如圖2和圖3所示，液氯流經(jīng)管程，冷卻液流經(jīng)殼程。冷卻液采用BatonRouge裝置生產(chǎn)的含氯氟烴制冷劑，經(jīng)過一系列設(shè)備進(jìn)行連續(xù)循環(huán)。圖2：管殼程換熱器示意圖圖3：液氯冷卻器現(xiàn)場圖來自冷卻器的液氯經(jīng)過一個(gè)隔離閥進(jìn)入G-143a反應(yīng)器。裝置正常運(yùn)行過程中，反應(yīng)器隔離閥處于打開狀態(tài)。此次事故發(fā)生時(shí)，工藝的自動(dòng)關(guān)斷步驟和手動(dòng)關(guān)斷程序均依靠這個(gè)隔離閥來關(guān)停液氯向流程中的供料。G-143a反應(yīng)器的關(guān)斷程序不包括液氯軌道車的關(guān)斷系統(tǒng)。

2.3氯氯可以被用來生產(chǎn)很多種產(chǎn)品，包括家用漂白劑、消毒劑、殺蟲劑、藥品、塑料管、硅芯片和汽車零部件等。在室溫條件下，氯是一種青黃色氣體，密度約為空氣密度的2.5倍。當(dāng)氯氣濃度低至0.2ppm時(shí)，氯氣氣味就可以很容易被聞到和發(fā)現(xiàn)。氯對人員身體健康的影響如表1所示。人員吸入氯氣會(huì)刺激鼻腔、咽喉和肺部的粘膜，皮膚和氣態(tài)或液態(tài)氯的直接接觸還可能導(dǎo)致化學(xué)灼傷。表1：氯氣對人員健康的影響

濃度（ppm）

健康影響

1~3

輕微的粘膜刺激

5~15

中度的上呼吸道刺激

30

立即的胸痛、嘔吐、呼吸困難和咳嗽

40~60

毒性肺炎和肺水腫

430

30分鐘內(nèi)可能導(dǎo)致死亡

1000

幾分鐘內(nèi)可能導(dǎo)致死亡

3.事故發(fā)生過程2003年7月20日早上3:10左右，位于控制室內(nèi)的操作人員聞到了氯氣味兒，1名操作人員立即出去調(diào)查情況，在G-143a反應(yīng)器冷卻系統(tǒng)輸送泵處發(fā)現(xiàn)了泄漏情況。由于泄漏物料看起來像是從冷卻液泵位置泄漏出來的，所以操作人員開始只是認(rèn)為泄漏范圍只限于冷卻系統(tǒng)。控制室外的裝置人員很快意識(shí)到他們需要額外幫助和保護(hù)性設(shè)備，才能有效控制泄漏事件。然而，在他們能夠采取相應(yīng)措施之前，控制室內(nèi)部和外部的氯氣濃度已經(jīng)升高到無法控制。操作人員開始出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象，在他們能夠確定氯氣從冷卻液泵泄漏的原因之前，他們被迫不得不從現(xiàn)場區(qū)域撤離。他們離開時(shí)，G-143a反應(yīng)器仍處于運(yùn)行狀態(tài)。早上3:25時(shí)，裝置人員已經(jīng)撤離到廠區(qū)大門處，并向當(dāng)?shù)?*機(jī)構(gòu)上報(bào)發(fā)生了II級事件（影響范圍限于廠區(qū)內(nèi)部，存在影響廠區(qū)外部區(qū)域的可能性）。到了早上3:29，霍尼韋爾將事件等級升級至III級事件（影響范圍擴(kuò)大至廠區(qū)外部）。隨后，裝置現(xiàn)場的水噴淋塔被啟動(dòng)（如圖4所示），通過噴嘴向現(xiàn)場區(qū)域噴水，控制氯蒸汽的擴(kuò)散和蔓延，降低空氣中氯氣的濃度。圖4：水噴淋塔裝置的應(yīng)急響應(yīng)人員啟動(dòng)了事件指揮系統(tǒng)，開始嘗試阻止泄漏的持續(xù)。但是，由于氯氣進(jìn)入了控制室，并影響了工藝控制系統(tǒng)，導(dǎo)致工藝控制系統(tǒng)無法正常操作，裝置應(yīng)急響應(yīng)人員只能手動(dòng)關(guān)停G-143a反應(yīng)器系統(tǒng)。當(dāng)G-143a反應(yīng)器系統(tǒng)被關(guān)停后，應(yīng)急響應(yīng)人員發(fā)現(xiàn)氯氣仍在繼續(xù)泄漏，只能把液氯軌道車隔離才能停止泄漏。上午6:46左右，霍尼韋爾應(yīng)急響應(yīng)人員手動(dòng)把液氯軌道車隔離閥關(guān)閉后，氯氣泄漏才被最終控制。根據(jù)事故前后的液氯軌道車的重量進(jìn)行推算，霍尼韋爾估算最多可能泄漏了約6.5t的液氯。

4.事故分析

4.1機(jī)械完整性如圖5所示，導(dǎo)致氯泄漏的直接原因是液氯冷卻器內(nèi)部的失效，造成液氯進(jìn)入冷卻液系統(tǒng)。由于霍尼韋爾沒有考慮到冷卻液泵可能接觸液氯的工況，所以冷卻液泵的材質(zhì)不能和液氯相容。進(jìn)而冷卻液泵失效，造成液氯泄漏進(jìn)入大氣環(huán)境中。圖5：液氯冷卻器失效，導(dǎo)致冷卻液泵處泄漏OSHAPSM標(biāo)準(zhǔn)和EPARMP規(guī)定均要求適用范圍內(nèi)的工藝裝置應(yīng)建立機(jī)械完整性管理程序，確保工藝設(shè)備的設(shè)計(jì)、建造、安裝和維護(hù)符合相關(guān)要求，從而盡可能降低化學(xué)品意外泄漏事件發(fā)生的可能性。液氯冷卻器是根據(jù)美國機(jī)械工程師協(xié)會(huì)（ASME）規(guī)范發(fā)證的壓力容器，于1986年建設(shè)和安裝。液氯冷卻器內(nèi)部的管束壁厚約2.8mm。2000年9月，對液氯冷卻器殼程的放空和排凝進(jìn)行了改造，改造符合鍋爐和壓力容器標(biāo)準(zhǔn)以及ASME規(guī)范要求，并經(jīng)有資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查和發(fā)證。2001年7月，G-143a反應(yīng)器發(fā)生一次事件，導(dǎo)致冷卻系統(tǒng)被催化劑和其他反應(yīng)器組分污染。隨后冷卻系統(tǒng)被倒空，并重新充裝，而且對所有的相連管線均進(jìn)行了檢測，以確定污染事件是否對系統(tǒng)管線造成了破壞。當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)液氯冷卻器被破壞。根據(jù)霍尼韋爾機(jī)械完整性管理程序，液氯冷卻器每年進(jìn)行目視外觀檢測，每兩年使用磁通量泄漏檢測技術(shù)進(jìn)行檢查。磁通量泄漏檢測是一種無損檢測技術(shù)，使用磁學(xué)原理對鐵磁材料（例如碳鋼）進(jìn)行檢查。2001年對液氯冷卻器進(jìn)行的外觀目視檢查和磁通量泄漏檢測沒有發(fā)現(xiàn)管束堵塞、可測缺陷和管束壁厚減薄現(xiàn)象。事故后，液氯冷卻器被切割，對內(nèi)部進(jìn)行了檢查。通過目視檢查發(fā)現(xiàn)管束上存在3個(gè)孔，而且腐蝕產(chǎn)物在底部聚集，如圖6所示。所有的腐蝕產(chǎn)物和泄漏孔都位于冷卻器的下部，泄漏孔起源于管束的外表面。目視檢查后，霍尼韋爾承包商進(jìn)行的磁通量檢測驗(yàn)證了其中的2個(gè)泄漏孔，但是對第3個(gè)泄漏孔的檢測結(jié)果只是顯示存在明顯的管束壁厚減薄。圖6：液氯冷卻器管束上出現(xiàn)的2個(gè)泄漏孔CSB調(diào)查組聯(lián)系了電力研究院（ElectricPowerResearchInstitute,EPRI）。EPRI研究了幾種無損檢測技術(shù)，包括磁通量技術(shù)、遠(yuǎn)場渦流檢測技術(shù)和磁偏置渦流技術(shù)。EPRI表示，針對特定的應(yīng)用，不同的無損檢測技術(shù)各有優(yōu)劣。對于較厚的碳鋼管束（例如液氯冷卻器內(nèi)部的2.8mm厚的管束），磁通量檢測技術(shù)可能無法探測出所有的缺陷。EPRI還提醒，在選擇最合適的無損檢測技術(shù)時(shí)，應(yīng)針對性的考慮管線的厚度和材質(zhì)問題。根據(jù)此次事故情況和CSB調(diào)查組的研究，應(yīng)根據(jù)使用經(jīng)驗(yàn)和無損檢測技術(shù)的最新發(fā)展情況，對無損檢測程序進(jìn)行定期審查和完善。雖然很多公司都在使用磁通量檢測技術(shù)，此次事故說明，在涉及換熱器（例如此次事故中的液氯冷卻器）的無損檢測應(yīng)用時(shí)，磁通量檢測技術(shù)并不是最好的選擇。

4.2工藝危害分析CCPS關(guān)于危害分析的定義為：與工藝或活動(dòng)相關(guān)的危險(xiǎn)場景的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析。一次常規(guī)的工藝危害分析（PHA）通過使用定性的技術(shù)方法識(shí)別潛在的工藝危害、可能導(dǎo)致的后果以及相應(yīng)的安全保護(hù)措施。根據(jù)OSHAPSM標(biāo)準(zhǔn)的要求，霍尼韋爾針對G-143a系統(tǒng)進(jìn)行了工藝危害分析。1994年9月，使用HAZOP和whatif方法對針對G-143a系統(tǒng)進(jìn)行了工藝危害分析。分析小組沒有考慮氯泄漏的工況，分析G-143a系統(tǒng)出現(xiàn)這類偏差時(shí)可能造成的影響，也沒有識(shí)別出液氯冷卻器管程存在泄漏的可能性。2000年1月，同樣采用HAZOP和whatif方法對G-143a系統(tǒng)的工藝危害分析進(jìn)行了回顧。此次工藝危害分析識(shí)別了液氯供料系統(tǒng)存在泄漏工況的可能性，但是仍沒有關(guān)注特定單個(gè)設(shè)備（例如液氯冷卻器）可能泄漏的具體事故場景。分析小組認(rèn)為，液氯系統(tǒng)泄漏工況的后果可能是輕微傷害，不會(huì)對裝置外部區(qū)域造成影響。2002年6月，霍尼韋爾對另一套制冷劑系統(tǒng)（G-113R-1）進(jìn)行了工藝危害分析回顧，這套系統(tǒng)使用的液氯供料系統(tǒng)和冷卻系統(tǒng)和G-143a系統(tǒng)一樣。在這次工藝危害分析中，霍尼韋爾討論了液氯冷卻器管程出現(xiàn)泄漏的可能性，并認(rèn)為液氯可能進(jìn)入冷卻液系統(tǒng)。在分析記錄文件中，“設(shè)計(jì)、檢查和檢測”被列為安全保護(hù)措施，霍尼韋爾認(rèn)為這些措施是足夠的。分析過程中，霍尼韋爾認(rèn)為液氯冷卻器的失效可能導(dǎo)致液氯冷卻系統(tǒng)被污染，但是，他們沒有進(jìn)一步評估這種污染可能導(dǎo)致的后果，也沒有討論是否需要相應(yīng)的預(yù)防和減輕措施。在上述三次工藝危害分析工作中，PHA小組把常規(guī)的行政管理措施作為有效的安全保護(hù)層，例如，“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”、“設(shè)計(jì)”、“適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)程序”和“檢查和檢查”等均被列為應(yīng)對液氯供料系統(tǒng)泄漏場景的安全保護(hù)措施。通常在工藝危害分析時(shí)，需要對潛在事故場景的后果進(jìn)行充分評估后，確定現(xiàn)有的安全措施是否能夠提供足夠的保護(hù)。高級別的風(fēng)險(xiǎn)場景則需要高級別的安全保護(hù)措施，對于管理類的保護(hù)措施（例如操作和維護(hù)程序），一般認(rèn)為是較低級別的安全保護(hù)措施。在很多的危害分析中，一般使用“保護(hù)層分析”的方法進(jìn)行評估，確保當(dāng)一層保護(hù)失效時(shí)，其他保護(hù)層還能夠提供足夠的保護(hù)。綜上所述，霍尼韋爾的工藝危害分析工作沒有充分、有效評估液氯進(jìn)入冷卻系統(tǒng)的可能性和相應(yīng)后果，而且分析中提出的安全保護(hù)措施不足以預(yù)防、控制或減輕大型液氯泄漏事件的工況。

4.3變更管理和液氯系統(tǒng)關(guān)斷變更管理（MOC）用于評估工藝發(fā)生變更時(shí)可能帶來的安全問題。當(dāng)G-143a系統(tǒng)最初建成時(shí)，使用一個(gè)1t容量的容器為裝置提供液氯。后來液氯供料系統(tǒng)進(jìn)行了改造，改造后使用已有的軌道車系統(tǒng)（本身設(shè)置了輸送關(guān)斷系統(tǒng)）為裝置提供液氯原料。該關(guān)斷系統(tǒng)包括遠(yuǎn)程操作閥門，操作人員可以在控制室內(nèi)遠(yuǎn)程手動(dòng)關(guān)閉閥門，但是沒有設(shè)置氯監(jiān)控設(shè)備，不能自動(dòng)關(guān)閉閥門并隔離液氯軌道車。改造工程增加了系統(tǒng)內(nèi)可用的液氯量。在液氯軌道車投用之前，進(jìn)行了變更管理審查。變更改造時(shí)，液氯軌道車系統(tǒng)在BatonRouge裝置其他地方已處于使用狀態(tài)，所以它的輸送關(guān)斷控制系統(tǒng)和G-143a系統(tǒng)的關(guān)斷控制是互相獨(dú)立的。正常情況下，當(dāng)G-143a系統(tǒng)被關(guān)斷時(shí)（通過標(biāo)準(zhǔn)操作程序，或者自動(dòng)關(guān)斷程序），不會(huì)關(guān)斷來自軌道車的液氯供料。但是，控制室內(nèi)的視頻攝像頭可以監(jiān)控液氯軌道車，如果控制室操作人員發(fā)現(xiàn)泄漏，他們可以遠(yuǎn)程關(guān)斷液氯軌道車。由于液氯軌道車的容量較大，對于液氯軌道車的系統(tǒng)隔離要求應(yīng)更為嚴(yán)格。在變更管理審查時(shí)，進(jìn)行了一次簡單的whatif分析過程，分析認(rèn)為現(xiàn)有的軌道車關(guān)斷系統(tǒng)對于液氯泄漏工況是一個(gè)充分、有效的安全保護(hù)層，沒有建議將液氯軌道車隔離程序和G-143a系統(tǒng)關(guān)斷程序整合在一起。如果當(dāng)時(shí)把液氯軌道車隔離程序和G-143a系統(tǒng)關(guān)斷程序整合在一起的話，很可能有效降低事故中液氯的泄漏量，減輕事故后果的嚴(yán)重程度。

4.4正壓控制室的設(shè)計(jì)和維護(hù)由于裝置工作人員反映控制室內(nèi)有異常氣味進(jìn)入，而且通過工程分析發(fā)現(xiàn)，控制室存在高度危險(xiǎn)物質(zhì)（氟化氫）進(jìn)入的風(fēng)險(xiǎn)，霍尼韋爾在1998年把控制室改造成了正壓控制室?；裟犴f爾的工程設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)了控制室改造項(xiàng)目。改造后，控制室可以實(shí)現(xiàn)在發(fā)生化學(xué)品泄漏的情況下為工作人員提供短時(shí)間的保護(hù)，以便人員可以在撤離前能夠安全地關(guān)停生產(chǎn)系統(tǒng)。操作人員在關(guān)停生產(chǎn)系統(tǒng)后，使用位于控制室內(nèi)的逃生呼吸器撤離。正壓控制室的設(shè)計(jì)特點(diǎn)包括：l空氣進(jìn)氣口位于裝置區(qū)域的最高點(diǎn)；l控制室密封，以便使供熱通風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)（HVAC）維持正壓狀態(tài)；lHVAC系統(tǒng)進(jìn)氣口可以手動(dòng)關(guān)斷；l設(shè)有低壓狀態(tài)的聲音報(bào)警。對于此次事故，CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，氯氣是通過位于控制室頂部的HVAC進(jìn)氣管道上的孔和縫隙被吸入控制室內(nèi)部的。有些孔看起來像是在管道上鉆出來的，沒有被封堵，還有其他則是接口處的縫隙形成的。隨著長時(shí)間的使用，用于密封這些孔隙的管道膠帶逐漸變的干燥和脆弱，如圖7和圖8所示。圖7：用于密封的管道膠帶圖8：管道孔此次事故中，正壓控制室系統(tǒng)未能為內(nèi)部的操作人員和設(shè)備提供有效保護(hù)，存在以下缺陷：l針對控制室，包括HVAC系統(tǒng)管道，沒有建立相應(yīng)的維護(hù)程序；l用于密封HVAC系統(tǒng)管道接口的膠帶失效，長時(shí)間暴露條件下出現(xiàn)縫隙；l控制室設(shè)有很多入口和出口；lHVAC進(jìn)氣系統(tǒng)沒有設(shè)置毒性氣體報(bào)警；l在工藝危害分析時(shí)，正壓控制室系統(tǒng)被認(rèn)為是有效安全保護(hù)層，但是其設(shè)計(jì)和維護(hù)沒有達(dá)到應(yīng)有等級。

4.5發(fā)生過的氯氣事件根據(jù)CSB調(diào)查組的訪談，霍尼韋爾員工稱以前在控制室內(nèi)出現(xiàn)過幾次聞到氯氣味道的情況。當(dāng)時(shí)采取了一些措施消除了氯氣味兒的來源，但是關(guān)于氯氣如何進(jìn)入正壓控制室，沒有進(jìn)行正式的調(diào)查。根據(jù)OSHAPSM標(biāo)準(zhǔn)和EPARMP法規(guī)的要求，霍尼韋爾建立了關(guān)于事件和未遂事件的調(diào)查管理程序，程序中將“事件”定義為：發(fā)生了不屬于正常操作范圍的非計(jì)劃事件，可能導(dǎo)致人員傷害、設(shè)備損壞或者環(huán)境影響?；裟犴f爾管理程序沒有把正壓控制室系統(tǒng)列為關(guān)鍵設(shè)備，也沒有明確控制室出現(xiàn)的異味事件是需要進(jìn)一步調(diào)查的。如果制定了明確的書面指導(dǎo)程序，工作人員可能就會(huì)把控制室出現(xiàn)的異味情況看作“事件”來處理，經(jīng)過相應(yīng)調(diào)查，霍尼韋爾可能就會(huì)意識(shí)到正壓控制室系統(tǒng)存在嚴(yán)重安全問題。

5.事故原因總結(jié)

5.1根本原因（1）霍尼韋爾BatonRouge裝置管理系統(tǒng)沒有針對液氯冷卻器內(nèi)部失效工況的保護(hù)措施。霍尼韋爾公司的機(jī)械完整性系統(tǒng)沒有提前發(fā)現(xiàn)液氯冷卻器管程內(nèi)漏的問題，沒有額外的針對性保護(hù)措施，例如液氯泄漏的監(jiān)測措施。定期的年度檢查也沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷。（2）沒有充分評估液氯泄漏進(jìn)入冷卻系統(tǒng)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。進(jìn)行工藝危害分析時(shí)，盡管意識(shí)到存在液氯泄漏的可能性，仍認(rèn)為一般性的管理措施（例如設(shè)計(jì)、維護(hù)和操作程序等）是足夠的。

5.2間接原因（1）正壓控制室的設(shè)計(jì)和維護(hù)不當(dāng)，在氯氣被吸入時(shí)，不能提供有效的短時(shí)間保護(hù)。例如，控制室入口保護(hù)不足、缺少毒性氣體監(jiān)測器及相應(yīng)報(bào)警和聯(lián)鎖等。（2）沒有認(rèn)識(shí)到需要將液氯軌道車關(guān)斷程序與G-143a系統(tǒng)關(guān)斷程序整合在一起的必要性。當(dāng)主工藝流程被關(guān)斷時(shí)，來自軌道車的液氯仍繼續(xù)流向失效的冷卻器，最終導(dǎo)致大量氯氣泄漏進(jìn)入大氣環(huán)境。（3）控制室內(nèi)發(fā)生的幾起氯氣異味事件沒有被正式調(diào)查，以確定氯氣是如何進(jìn)入正壓控制室內(nèi)部的。

6.CSB建議措施（1）修訂公司的檢查和檢測管理程序，包括能夠探測和防止冷卻器泄漏的有效方法，使用合適的無損檢測技術(shù)。（2）對能夠預(yù)防換熱器失效導(dǎo)致潛在后果的已有保護(hù)層進(jìn)行分析，并采取適當(dāng)?shù)母脑齑胧＠?，在冷卻液物料側(cè)增加監(jiān)測設(shè)備，考慮增加冷卻液物料操作壓力的可行性，從而防止換熱器內(nèi)漏工況下液氯進(jìn)入冷卻液系統(tǒng)。（3）修訂公司的時(shí)間調(diào)查管理程序，確保類似正壓控制室內(nèi)異味的事件得到正式調(diào)查，確定事件原因，并采取適當(dāng)?shù)母脑齑胧?。?）對涉及液氯的裝置進(jìn)行調(diào)查，評估探測和預(yù)防液氯泄漏的關(guān)斷系統(tǒng)的有效性。至少應(yīng)確保關(guān)斷系統(tǒng)和操作程序有效整合，實(shí)現(xiàn)所有潛在液氯泄漏源的有效切斷。（5）在進(jìn)行MOC審查時(shí)，當(dāng)物料儲(chǔ)存方式和儲(chǔ)量發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)考慮相應(yīng)的緊急停車程序是否需要改變。（6）美國無損檢測協(xié)會(huì)（AmericanSocietyforNondestructiveTesting,ASNT）應(yīng)將此次事故的調(diào)查結(jié)論和建議與其會(huì)員進(jìn)行交流和分享，針對特