【腹部】盆腔淋巴結(jié)的影像解剖及臨床應(yīng)用課件

盆腔淋巴結(jié)的影像解剖及臨床應(yīng)用

（Imaginganatomyandclinicalapplicationofpelviclymphnode）*contents正常盆腔淋巴結(jié)的命名原則正常盆腔淋巴結(jié)解剖及引流盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律（以直腸癌為例）*正常盆腔淋巴結(jié)的命名原則淋巴引流（淋巴結(jié)）相伴隨的血管（動靜脈與局部器官的直接關(guān)係目前普遍認可的腹部淋巴結(jié)正常大小為短徑在5mm和10mm之間*主動脈下腔靜脈間淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)下腔靜脈前淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)左側(cè)主動脈旁淋巴結(jié)**正常盆腔淋巴結(jié)解剖及引流**髂總外側(cè)淋巴結(jié)骶岬前淋巴結(jié)腸系膜下淋巴結(jié)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移***淋巴結(jié)大小作為鑒別良惡性的指標存在很多爭議惡性淋巴結(jié)大小可以位於正常值範圍增大的淋巴結(jié)未必是腫瘤性的淋巴結(jié)與腫瘤播散路徑的鄰近程度，及其影像學(xué)特徵（例如PET/CT或者增強MRI），對鑒別惡性淋巴結(jié)還是反應(yīng)性增大的價值更大*盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律（以直腸癌為例）

瞭解淋巴的轉(zhuǎn)移規(guī)律，識別淋巴結(jié)位置，對於評價一個淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移瘤是非常必要的。

*直腸淋巴引流上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行下組：穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達骼內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)*腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉(zhuǎn)向下直腸癌生物學(xué)行為特點

—直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律*直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN：直腸系膜淋巴結(jié)ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分佈的淋巴結(jié)LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)ELN：髂外淋巴結(jié)ILN：腹股溝淋巴結(jié)*MLN：直腸系膜淋巴結(jié)向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超過4cm向上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤超過10cm機率2%allpatientsPatientswithpositivelymphnodesMLN46%87%*ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分佈的淋巴結(jié)IMA*ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分佈的淋巴結(jié)allpatientsPatientswithpositivelymphnodesULN28%56%ULN轉(zhuǎn)移者都有其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)allpatientsPatientswithpositivelymphnodesLLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%highseatedmiddle-seatedLowerseatedLLN5%5%13%*ELN：髂外淋巴結(jié)allpatientsPatientswithpositivelymphnodesELN4%9%low-seatedtumorsand/orAPRhighormiddleseatedand/orARELN5%3%ELN*ILN：腹股溝淋巴結(jié)Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN*直腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律allpatientspatientswithrecurrence骶前區(qū)22%49%盆側(cè)壁區(qū)(髂內(nèi)血管區(qū))6%21%下盆腔區(qū)（坐骨直腸窩/肛門括約肌）4%12%盆腔前區(qū)5%17%吻合口/10-21%*CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界

後界外側(cè)界髂總主動脈分叉或腰4－5間隙髂總動脈分叉動靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動靜脈旁7mm（腰大?。?淋巴結(jié)上界下界前界後界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂總分叉股骨頭上緣動靜脈前7mm動靜脈後7mm（連接到閉孔區(qū)域）動靜脈外7mm（腰大肌或髂肌）動靜脈內(nèi)7mm髂外淋巴結(jié)左髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈II*淋巴結(jié)上界下界前界後界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結(jié)後界上：骶岬翼中下：梨狀肌或臀下動靜脈前緣上：腰大肌、髂肌或骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣動靜脈內(nèi)7mm髂內(nèi)淋巴結(jié)IIEI梨狀肌Obt坐骨棘IngII*淋巴結(jié)上界下界前界後界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔骶髂關(guān)節(jié)的下界（連接髂內(nèi)區(qū)）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中：連接髂外區(qū)下：恥骨後緣上中：連接髂內(nèi)下：閉孔內(nèi)肌後緣閉孔內(nèi)肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結(jié)EIIIObt*淋巴結(jié)上界下界前界後界外側(cè)界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀?。ㄟB接髂外或髂內(nèi)區(qū)）PS右髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈PSObtIngII骶前淋巴結(jié)*直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前直乙交界*直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結(jié)*直腸癌放療靶區(qū)照射範圍下盆腔：下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術(shù)後必須包括吻合口）*直腸癌放療靶區(qū)照射範圍下盆腔：除非有確切的證據(jù)證實腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應(yīng)在腫塊周圍外放1－2cm*直腸癌放療靶區(qū)照射範圍中盆腔：包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié)後界和側(cè)界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱後壁1cm*直腸癌放療靶區(qū)照射範圍上盆腔