中心靜脈穿刺術(shù)課件

中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈穿刺術(shù)什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）中心靜脈穿刺術(shù)

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

cPiCCO監(jiān)測中心靜脈穿刺術(shù)●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人中心靜脈穿刺術(shù)準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥中心靜脈穿刺術(shù)如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）中心靜脈穿刺術(shù)所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)

一、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管中心靜脈穿刺術(shù)穿刺法

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開2cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

中心靜脈穿刺術(shù)中路體位：同前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。中心靜脈穿刺術(shù)定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭中心靜脈穿刺術(shù) 右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑中心靜脈穿刺術(shù)后路體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作中心靜脈穿刺術(shù)穿刺及置管操作步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度中心靜脈穿刺術(shù)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管中心靜脈穿刺術(shù)封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼中心靜脈穿刺術(shù)注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭中心靜脈穿刺術(shù)避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾中心靜脈穿刺術(shù)置管深度

a.小兒5~8cm，根據(jù)年齡不同調(diào)整b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓水平（第2胸肋關(guān)節(jié)高度）中心靜脈穿刺術(shù)并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎中心靜脈穿刺術(shù)并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療中心靜脈穿刺術(shù)并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

中心靜脈穿刺術(shù)處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)中心靜脈穿刺術(shù)并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)中心靜脈穿刺術(shù)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)中心靜脈穿刺術(shù)導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.中心靜脈穿刺術(shù)CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1中心靜脈穿刺術(shù)三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)總體而言,對(duì)于CRBSI病例,隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690中心靜脈穿刺術(shù)預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性中心靜脈穿刺術(shù)手部清潔1977以來,共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312中心靜脈穿刺術(shù)最嚴(yán)格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體中心靜脈穿刺術(shù)皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801中心靜脈穿刺術(shù)每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策中心靜脈穿刺術(shù)并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸中心靜脈穿刺術(shù)二、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點(diǎn)中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路中心靜脈穿刺術(shù)穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

中心靜脈穿刺術(shù)鎖骨上路徑體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)定位：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。中心靜脈穿刺術(shù) 圖4：鎖骨上穿刺途徑中心靜脈穿刺術(shù)

三、股靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈穿刺術(shù)操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程中心靜脈穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+