偏頭痛的診斷與治療課件

偏頭痛的診斷與治療1編輯課件

流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率：西方國(guó)家較高德國(guó)：28%；美國(guó)：8-12%；日本：8%

中國(guó)大陸：986/10萬(wàn)12％男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作2~4天；10%的患者每周發(fā)作3天以上。在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見(jiàn)原因中，偏頭痛位居第12位。2編輯課件神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師門(mén)診第一次主訴為頭痛的患者(2004)(臺(tái)灣）神經(jīng)科醫(yī)師診斷N=755偏頭痛診斷的比例3編輯課件偏頭痛的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)4編輯課件偏頭痛的IHS分類(lèi)1.偏頭痛

1.1無(wú)先兆性偏頭痛

1.2先兆性偏頭痛

1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆

1.2.2無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆

1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆

1.2.4家族性偏癱性偏頭痛

(FHM)

1.2.5散發(fā)的偏癱性偏頭痛

1.2.6基底型偏頭痛

5編輯課件偏頭痛的IHS分類(lèi)（續(xù)一）

1.3通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征

1.3.1周期性嘔吐

1.3.2腹型偏頭痛

1.3.3良性兒童發(fā)作性眩暈

1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛

1.5偏頭痛的合并癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

1.5.3無(wú)梗塞性持續(xù)先兆

1.5.4偏頭痛性梗塞

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作

6編輯課件偏頭痛的IHS分類(lèi)（續(xù)二）

1.6

很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無(wú)先兆性偏頭痛

1.6.2很可能的先兆性偏頭痛

1.6.5很可能的慢性偏頭痛

7編輯課件眼肌麻痹型偏頭痛

眼肌麻痹性偏頭痛已經(jīng)從第1章.偏頭痛中移到第13章.顱神經(jīng)痛和與中樞疾患有關(guān)的面痛。13.17眼肌麻痹型偏頭痛A.至少兩次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BB.

偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時(shí)或四日內(nèi)發(fā)生第三、第四和/或第六腦神經(jīng)中一條或多條輕癱適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩組織和后窩損傷

8編輯課件1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）9編輯課件1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)一）D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：

1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲

E.不歸因于其他疾患

10編輯課件1.2先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BB.偏頭痛先兆符合標(biāo)準(zhǔn)B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一條C.不歸因于其他疾患

11編輯課件1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺(jué)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘12編輯課件1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn) 的頭痛E.不歸因于其他疾患

13編輯課件1.2.2

無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆

A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘14編輯課件1.2.2無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患15編輯課件1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語(yǔ)言障礙，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘16編輯課件1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆

（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 不出現(xiàn)頭痛E.不歸因于其他疾患17編輯課件1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘18編輯課件1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）（續(xù)一）2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患

19編輯課件1.2.5

散發(fā)性偏癱性偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘20編輯課件1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛

（續(xù)一）2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒(méi)有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患

21編輯課件1.2.6基底型偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱：1.構(gòu)音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽(tīng)覺(jué)遲鈍5.復(fù)視6.同時(shí)在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺(jué)癥狀7.共濟(jì)失調(diào)22編輯課件1.2.6基底型偏頭痛（續(xù)一）8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺(jué)異常C.至少符合以下1條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患

23編輯課件1.3可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童 周期綜合征

1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心 和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患

24編輯課件1.3.2

腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－DB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治 療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1.位于中線、臍周或難以定位2.性質(zhì)為鈍痛或‘justsore’3.程度為中度或重度D.腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1.食欲減退25編輯課件1.3.2腹型偏頭痛（續(xù)一）2.惡心3.嘔吐4.蒼白E.不能歸于另一種疾病

26編輯課件1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到 數(shù)小時(shí)后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽(tīng)力、前庭 功能正常D.腦電圖正常27編輯課件1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛A.符合標(biāo)準(zhǔn)B和C發(fā)作2以上B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽(yáng)性和 /或陰性視覺(jué)現(xiàn)象（如閃光、暗點(diǎn)或失明） 或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下）C.符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并 在視覺(jué)癥狀期間開(kāi)始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D.發(fā)作間期眼科檢查正常E.不能歸于其它疾病

28編輯課件1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛A.

符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛，每月發(fā)作超過(guò)15天3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病

29編輯課件1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無(wú)先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時(shí) 間外與以前典型發(fā)作相同。B.頭痛有以下兩個(gè)特點(diǎn):1.持續(xù)>72小時(shí)2.程度劇烈C.不能歸于其它疾病

30編輯課件1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)1周外與以前典 型發(fā)作相同。B.不能歸于其它疾病

31編輯課件1.5.4偏頭痛性腦梗塞A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘外與以前典型發(fā)作相同。B.神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶C.不能歸于其它疾病

32編輯課件1.5.5偏頭痛誘發(fā)型癲癇

A.偏頭痛符合1.2先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時(shí)以 內(nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類(lèi)型診斷 標(biāo)準(zhǔn)。

33編輯課件1.6

可能偏頭痛

1.6.1可能的無(wú)先兆偏頭痛

A.發(fā)作符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A- D除1項(xiàng)外的全部B.不能歸于其它疾病

34編輯課件1.6.2可能的先兆偏頭痛

A.發(fā)作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一 種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B.不能歸于其它疾病35編輯課件1.6.5可能的慢性偏頭痛

A.頭痛符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C 和D，≥15天/月3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物 濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的 藥物濫用不超過(guò)2個(gè)月

36編輯課件偏頭痛的誘發(fā)因素激素作用：月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療 飲食因素：酒精、富含亞硝酸鹽的肉類(lèi)、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過(guò)期的奶酪、誤餐 心理因素：緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環(huán)境因素：耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔 睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過(guò)多 復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞 藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素

37編輯課件有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)38編輯課件兒童的偏頭痛發(fā)作比成年人簡(jiǎn)短和頻繁“單側(cè)”疼痛不是青春期偏頭痛的特點(diǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹?cè)，在青春期比兒童期更加頻繁小兒偏頭痛的特點(diǎn)39編輯課件“嚴(yán)重疼痛”是區(qū)分偏頭痛的特有標(biāo)準(zhǔn)，即使兒童指的不是嚴(yán)重疼痛。在偏頭痛發(fā)作期間，孩子經(jīng)常停止玩耍，情緒發(fā)生改變，有時(shí)躺到黑暗中的床上。這些行為改變符合術(shù)語(yǔ)“日常體力活動(dòng)加重”,提高診斷的準(zhǔn)確性。

40編輯課件

兒童的偏頭痛發(fā)作可比成年人的簡(jiǎn)短和頻繁，所以術(shù)語(yǔ)頭痛“時(shí)間長(zhǎng)度”(IHS分類(lèi)沒(méi)有提供發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于2小時(shí)）應(yīng)被修正，減少至1小時(shí)?！安珓?dòng)性”疼痛不是兒童偏頭痛的特點(diǎn)，>15%的偏頭痛兒童，尤其是年齡小的，疼痛常為“壓迫性”或“脹痛”?！拔改c道癥狀”(主要是惡心和嘔吐)在兒童偏頭痛是比在成人更典型。41編輯課件診斷與鑒別診斷陽(yáng)性診斷：臨床表現(xiàn)、家族史與器質(zhì)性疾病鑒別與其他原發(fā)性頭痛鑒別42編輯課件IDMigraineTMScreener

快速診斷偏頭痛下列三項(xiàng)癥狀有其中兩項(xiàng)或以上頭痛伴隨惡心頭痛時(shí)覺(jué)得光線刺眼頭痛造成失能（須休息）敏感性81%,特異性75%陽(yáng)性預(yù)測(cè)率=93.3%43編輯課件有關(guān)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)問(wèn)題

誘發(fā)實(shí)驗(yàn)如應(yīng)用藥物利血平、組胺、氟苯丙胺等，并不可靠，應(yīng)該杜絕試用，治療性實(shí)驗(yàn)也是不可取的。以往，醫(yī)生有時(shí)認(rèn)為對(duì)麥角胺陽(yáng)性反應(yīng)是診斷偏頭痛的依據(jù)，而且現(xiàn)在也有很多醫(yī)生錯(cuò)誤的認(rèn)為，如果頭痛患者對(duì)舒馬曲普坦（sumatriptan）沒(méi)有反應(yīng)，他/她就沒(méi)有患偏頭痛。但即使是應(yīng)用最新型的5-HT1激動(dòng)劑，也并不是對(duì)所有的發(fā)作有效，而且對(duì)藥物的反應(yīng)從來(lái)不應(yīng)該作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。44編輯課件

鑒別診斷

常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）緊張型頭痛（TTH）藥物濫用性頭痛（Overuseheadache）叢集性頭痛（Clusterheadache）45編輯課件

CADASIL

notch3基因（19p13）突變

40%患者有先兆偏頭痛發(fā)作反復(fù)發(fā)作的缺血性卒中精神異常皮層下癡呆

MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死和白質(zhì)腦病46編輯課件47編輯課件發(fā)病機(jī)制

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說(shuō)遺傳因素三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)

5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)離子學(xué)說(shuō)48編輯課件誘發(fā)因素49編輯課件先兆50編輯課件先兆51編輯課件Leao與CSDProfessorAristidesAzevedoPachecoLeaoA：刺激前記錄點(diǎn)的腦電活動(dòng)，B-I：刺激后記錄點(diǎn)腦電活動(dòng)連續(xù)記錄，J：記錄點(diǎn)腦電活動(dòng)完全恢復(fù)52編輯課件CSD及典型的視覺(jué)先兆A：刺激前各點(diǎn)的腦電活動(dòng)，B-K：刺激后各點(diǎn)的腦電活動(dòng)，L：腦電活動(dòng)完全恢復(fù)53編輯課件CSD、PAG與有先兆偏頭痛的頭痛之間的關(guān)系54編輯課件三叉血管系統(tǒng)反射55編輯課件

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛作用機(jī)制－CSD對(duì)中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用－引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）－引起與痛覺(jué)過(guò)敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶2等）

56編輯課件關(guān)于CSD的最新研究光學(xué)內(nèi)在信號(hào)成像(OIS)研究發(fā)現(xiàn)CSD發(fā)生前有皮層動(dòng)脈血管直徑的顯著變化，靜脈無(wú)影響將K+顯微注射到貓皮層誘發(fā)CSD的同時(shí)用光學(xué)方法觀察小動(dòng)脈的變化發(fā)現(xiàn)隨著缺血的擴(kuò)散，20-60μmd的動(dòng)脈出現(xiàn)短暫的時(shí)空變化的臘腸樣的節(jié)段性收縮，持續(xù)15秒至數(shù)分鐘，隨后出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張。上述變化出現(xiàn)的時(shí)間順序?yàn)椋荷窠?jīng)元去極化，組織缺血，動(dòng)脈節(jié)段性收縮，腦血管顯著擴(kuò)張和組織充血星形細(xì)胞間的鈣波和ATP的釋放與CSD有關(guān)5-HT能夠加強(qiáng)CSD及三叉神經(jīng)傷害感受

57編輯課件ImagingSpreadingDepressionandAssociatedIntracellularCalciumWavesinBrainSlicesTrentA.Basarskyetal.TheJournalofNeuroscience,September15,1998,18(18):7189–719958編輯課件Imagingspreadingdepressioninneocorticalslices.59編輯課件MultiwavelengthOpticalIntrinsicSignalImagingofCorticalSpreadingDepressionJNeurophysiol88:2726-2735,200260編輯課件Differentpatternsofcorticalactivationsduringperformanceofasimplemotortaskwithfunctionallynormalupperrightlimbsinright-handedhealthyvolunteers(toprow)andpatientswithmigraine(bottomrow).AgreateractivationofthecontralateralprimarySMCandarostraldisplacementoftheSMAarevisibleinpatientswithmigraine.

61編輯課件頭痛發(fā)生機(jī)制一、三叉神經(jīng)血管反射——軸索反射

電刺激三叉神經(jīng)節(jié)誘發(fā)其分布組織的神經(jīng)源性炎癥——

血漿滲出、血管擴(kuò)張、肥大細(xì)胞脫顆粒62編輯課件三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)63編輯課件二、血管源性頭痛的痛覺(jué)加工64編輯課件特殊病例

魯？女，26歲。2002年4月19日下午4時(shí)突然頭痛，位于右側(cè)顳部及頭頂部跳痛（VAS7分）。次日頭痛緩解（VAS3分），但出現(xiàn)雙眼瞼下垂。查體發(fā)現(xiàn)“右眼瞼下垂，雙眼外展受限，右眼內(nèi)收不能，左眼內(nèi)收不全麻痹，復(fù)視，虛象位于上方，右面部較左面部痛覺(jué)敏感，余未見(jiàn)異?！薄Ｒ浴懊撍枨什∽儭膘o點(diǎn)“地塞米松”10mg×7天，眼球活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，頭痛呈間歇性，位于右側(cè)顳部及頭頂，每日3~4次，每次1~2小時(shí)，VAS為3分。65編輯課件MRI66編輯課件“腦干發(fā)生器”

——中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺(jué)感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.67編輯課件神經(jīng)影像PET自發(fā)性無(wú)先兆偏頭痛頭痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)，不僅在中腦和腦橋且第一次在下丘腦觀察到顯著的活躍現(xiàn)象，這種現(xiàn)象持續(xù)到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：提示生物節(jié)律變化和外界刺激可能通過(guò)下丘腦引發(fā)偏頭痛發(fā)作頭痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)，觀察到雙側(cè)大腦后部皮層明確的低灌注，這種現(xiàn)象持續(xù)到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：可能表明有先兆和無(wú)先兆偏頭痛有著共同病理生理機(jī)制SPECT

研究2例偏頭痛患者顯示邊緣系統(tǒng)、腦干、下丘腦區(qū)域血流灌注不足

68編輯課件PET69編輯課件神經(jīng)影像

MRS

伴持續(xù)先兆的偏頭痛同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層注意區(qū)域內(nèi)Cr/NAA較對(duì)側(cè)低而Cho/Cr較高，未測(cè)到乳酸。意義不祥偏頭痛患者棋盤(pán)格視覺(jué)刺激研究基線時(shí)有先兆偏頭痛組視覺(jué)皮層Lac/Naa較正常對(duì)照組高：可能與線粒體功能受損有關(guān)第一分鐘的刺激中，正常對(duì)照組Lac/Naa升高44％隨后維持穩(wěn)定，而有先兆和無(wú)先兆偏頭痛組增加不明顯70編輯課件激素與頭痛

雌激素可以使小鼠腸系膜動(dòng)脈上的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的血管擴(kuò)張功能增強(qiáng)具有血管或激素危險(xiǎn)基因變異的個(gè)體患偏頭痛的機(jī)率是沒(méi)有危險(xiǎn)基因變異的6倍腺垂體在月經(jīng)性偏頭痛中起了pace-maker的作用月經(jīng)性偏頭痛的相關(guān)因素有年齡、偏頭痛的發(fā)病年齡和口服避孕藥大多數(shù)女兒的偏頭痛模式與其母親的偏頭痛模式相同71編輯課件

遺傳因素

60％的偏頭痛患者有家族史其一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2~4倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險(xiǎn)度為0.28~0.34，高于雙卵雙胎（0.12~0.18）,

提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德?tīng)栠z傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。72編輯課件

與偏頭痛有關(guān)的基因及位點(diǎn)FHM基因

－CACNA1A；19P13

－ATP1A2；1q23

－

SCN1A;2q24其他19p13基因

－non-CACNA1A19P13基因(胰島素受體基因)？－Notch3CADASIL基因3p21(腦視網(wǎng)膜血管病、雷諾病、偏頭痛)1q31,6p12-21,14q21-22,Xq24-284q24,4q2111q24,15q11-13A型內(nèi)皮素受體基因（ETA－231A/G）多態(tài)性多巴胺D2受體基因？73編輯課件

先兆偏頭痛伴偏癱頭部輕微外傷可誘發(fā)發(fā)作

20%以上患者可合并小腦性共濟(jì)失調(diào)和小腦萎縮常染色體顯性遺傳單基因突變已確定兩個(gè)基因與FHM有關(guān)

FHM-1CACNA1A基因

FHM-2ATP1A2基因

FHM-3SCN1A基因，與鈉通道有關(guān)

家族性偏癱性偏頭痛（FHM）

74編輯課件

CACNA1A基因(1)

（神經(jīng)元電壓門(mén)控鈣通道P/Q亞型α1亞基基因）

該基因編碼的P/Q型鈣通道主要位于神經(jīng)肌肉接頭、小腦、腦干等處，其功能是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。

神經(jīng)肌肉接頭

－乙酰膽堿

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（小腦、腦干）

－單胺類(lèi)－兒茶酚胺類(lèi)－興奮性氨基酸（谷氨酸）－CGRP、P物質(zhì)75編輯課件

CACNA1A基因(2)

位于19p13

不同突變位點(diǎn)的臨床表現(xiàn)有差異突變引起鈣離子通道功能異常鈣內(nèi)流增加導(dǎo)致線粒體鈣超載、能量衰竭和神經(jīng)元死亡。同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流引起細(xì)胞外鉀離子濃度升高，誘發(fā)皮層擴(kuò)散性抑制，導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。

76編輯課件

嵌入突變的CACNA1A基因

小鼠臨床表現(xiàn)為FHM鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加皮層擴(kuò)散性抑制（CSD）閾值下降轉(zhuǎn)基因小鼠偏頭痛模型77編輯課件ATP1A2基因

位于1q23編碼Na-KATP酶α2亞基已確定M731T、R689Q等突變位點(diǎn)，不同突變位點(diǎn)臨床表現(xiàn)有差異。該基因突變引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，可能引起神經(jīng)元去極化，神經(jīng)元興奮性增高。同時(shí)細(xì)胞外鉀離子濃度升高，可以促進(jìn)皮層擴(kuò)散性抑制的發(fā)生。（Na-KATP酶α2亞基基因）78編輯課件卵圓孔未閉(PFO)與偏頭痛

卵圓孔未閉(PFO)患者偏頭痛發(fā)生率高(39.5%)PFO修補(bǔ)后及原因不明的腦梗死后偏頭痛發(fā)生率下降

PFO修補(bǔ)后偏頭痛的改善可能是腦梗死后偏頭痛的自然進(jìn)化79編輯課件偏頭痛的治療首先應(yīng)加強(qiáng)教育,使患者對(duì)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)及治療過(guò)程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應(yīng)性鼓勵(lì)患者做頭痛日記80編輯課件偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療81編輯課件偏頭痛的治療是整合的治療處置非藥物預(yù)防急性82編輯課件76798385870%25%50%75%100%緩解相關(guān)癥狀無(wú)副反應(yīng)快速起效無(wú)復(fù)發(fā)完全止痛完全止痛和不復(fù)發(fā)是絕大多數(shù)患者的期望患者的治療目標(biāo)83編輯課件偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類(lèi);阿片類(lèi)特異性治療:麥角類(lèi);曲坦類(lèi)選用方法:分層法階梯法使用時(shí)機(jī):盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥使用頻率:不宜多,避免藥物濫用84編輯課件NSAIDs和止吐劑有很好療效藥物 劑量 推薦級(jí)別 結(jié)論阿司匹林 1000mg A 胃腸道副反應(yīng),出血危險(xiǎn) 優(yōu)布芬 200-800mg A 同上奈普生 500-1000mg A 同上雙氯滅酸 50-100mg A 同上撲熱息痛 1000mg A 注意肝腎功能衰竭APC 250mg A 同阿司匹林和撲熱息痛Metamizol 1000mg B 粒細(xì)胞減少Phenazon 1000mg B 同撲熱息痛 Tolfenamic酸 200mg B 同阿司匹林胃復(fù)安 10-20mg口服 B 運(yùn)動(dòng)異常,禁止用于兒童和妊娠

10mg注射 婦女多潘立酮 20-30mg口服 B 比胃復(fù)安輕,可用于兒童85編輯課件藥物 劑量 推薦級(jí)別 結(jié)論舒馬曲坦 25,50,100mg口服 A 100mg為標(biāo)準(zhǔn)

10-20mg滴鼻,6mg皮下 A 佐米曲坦 2,5-5mg口服,滴鼻 A那 扎曲坦 2.5mg A 作用弱,但維持長(zhǎng)利扎曲坦 10mg A 5mg與心得安合用阿莫曲坦 12,5mg A 副作用小依拉曲坦 20-40mg A 40mg無(wú)效改80mg伏奴曲坦 2.5mg A 作用弱,但維持長(zhǎng)各類(lèi)曲坦類(lèi)藥物均有很好的研究證據(jù)86編輯課件87編輯課件偏頭痛預(yù)防性治療目的:減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對(duì)急性期治療的反應(yīng)88編輯課件預(yù)防治療對(duì)資源利用的影響使用預(yù)防治療可以減少資源的利用及相關(guān)費(fèi)用SilbersteinSDetal.Headache2003;43:171-178.減少門(mén)診次數(shù)減少急診次數(shù)減少CT檢查減少M(fèi)RI檢查89編輯課件偏頭痛的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足頻率25%殘疾28%47%按照發(fā)作頻率或殘障影響,53%的偏頭痛者符合預(yù)防干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),但僅不足5%者接受了預(yù)防干預(yù)LiptonRB等. Neurology2002;58:885 Headache200;41:64690編輯課件偏頭痛預(yù)防性治療原則:排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物從小劑量開(kāi)始,逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望91編輯課件偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療適應(yīng)癥:近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類(lèi)型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛92編輯課件偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)Β阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他:維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂93編輯課件

長(zhǎng)效心得安

發(fā)作頻率

(ITT:N=55)PradalierAetal.Cephalalgia.1989;9:247-253.治療3月間發(fā)作數(shù)Day0Day84Day0Day84安慰劑n=24心得安n=3194編輯課件發(fā)作減少%(ITT;N=58)LouisP.Headache.1981;21:235-239.治療3月間平均頭痛發(fā)作減少%安慰劑n=29氟桂嗪

N=29氟桂利嗪95編輯課件反應(yīng)率(完成者

N=100)CouchJR,HassaneinRS.ArchNeurol.1979;36:695-699.

4周治療反應(yīng)者(下降50%)的比例%阿米替林96編輯課件雙丙戊酸鈉控釋片預(yù)防偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基線1-28天29-56天57-84天4周偏頭痛發(fā)作的均數(shù)Freitag等.Neurology.2002;58:165297編輯課件氟桂利嗪預(yù)防偏頭痛的療效與耐受性:

與每日160mg心得安對(duì)比Diener等.Cephalalgia2002,22:209心得安160mg/日氟桂利嗪10mg/日心得安160mg/日N=259氟桂利嗪10mg/日N=265氟桂利嗪5mg/日氟桂利嗪5mg/日N=259有反應(yīng)者%發(fā)作均數(shù)基線雙盲期98編輯課件預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類(lèi) 證據(jù) 總結(jié)α激動(dòng)劑 17對(duì)照試驗(yàn) 11個(gè)安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)中,8項(xiàng)結(jié)果

11可樂(lè)寧 提示可樂(lè)寧與安慰劑無(wú)差別抗驚厥劑 11對(duì)照試驗(yàn) 5個(gè)試驗(yàn)提示丙戊酸比安慰劑 5丙戊酸 有效,其他無(wú)明確療效.

卡馬西平,加巴噴 丁,拉莫三嗪抗抑郁劑 16對(duì)照試驗(yàn) 阿米替林唯一證明有效

6阿米替林 丙咪嗪,氟西汀,

氟伏沙明,米 安色林AnnInternMed200299編輯課件預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類(lèi) 證據(jù) 總結(jié)β阻斷劑 74對(duì)照試驗(yàn) 普奈洛爾與timolol有明確的

46普奈洛爾 療效,其他的療效不明確或弱

3timolol 14美托洛爾鈣阻斷劑 45對(duì)照試驗(yàn) meta分析顯示氟桂利嗪有效, 25氟桂利嗪 尼莫地平和維拉帕米的療效弱

10尼莫地平

3維拉帕米,

硝苯地平,尼 卡地平AnnInternMed2002100編輯課件預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類(lèi) 證據(jù) 總結(jié)美西麥角 17對(duì)照試驗(yàn) 有效,不良反應(yīng)嚴(yán)重而已少用

4安慰劑對(duì)照

13對(duì)比 其他血清素能 40對(duì)照試驗(yàn) 11項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證明有效,但不良

26苯噻啶 反應(yīng)重導(dǎo)致脫離率高.Lisuride有效, 6lisuride 其他無(wú)效AnnInternMed2002101編輯課件預(yù)防治療證據(jù)總結(jié)藥物種類(lèi) 證據(jù) 總結(jié)NSAID 23對(duì)照試驗(yàn) 7項(xiàng)奈普生試驗(yàn)的meta分析證明能顯著

7奈普生 降低發(fā)作頻率.其他的療效不明確試驗(yàn)

4阿司匹林 樣本太小麥角類(lèi) 13對(duì)照試驗(yàn) 4項(xiàng)控釋DHE明確有效.其他證據(jù)不足

6控釋DHE 5二氫麥角隱亭 麥角胺,麥角胺 咖啡因

AnnInternMed2002102編輯課件EFNS偏頭痛藥物治療指南偏頭痛藥物預(yù)防性治療的首選推薦藥物 每日劑量 推薦Β阻斷劑 普奈洛爾 40-240mg A

美托洛爾 50-200mg A鈣離子拮抗劑 氟桂利嗪 5-10mg A抗驚厥劑 丙戊酸 500-1800mg A

托吡脂 25-100mg AEurJNeurology20