鼻內鏡下鼻竇開放術圍手術期的護理-3

1/1鼻內鏡下鼻竇開放術圍手術期的護理中南大學網(wǎng)絡教育學院?？飘厴I(yè)大作業(yè)學習中心：

重慶專業(yè)：

護理學學生姓名：

丁紅學號：

10114510701289評定成績：

評閱教師：

鼻內鏡下鼻竇開放術圍手術期的護理內容提要：

目的對應用鼻內鏡下鼻竇開放術治療慢性鼻竇炎患者的傳統(tǒng)護理及系統(tǒng)化術前術后護理、并發(fā)癥觀察及護理進行探討，預防和避免并發(fā)癥的發(fā)生，以保證治療效果，提高治愈率。

方法選擇筆者所在醫(yī)院耳鼻喉科2010年8月至2011年08月實施鼻內鏡手術病例490例。

490例隨機分為標準組和對照組，標準組245例，采用系統(tǒng)化護理，包括術前準備、制定有預見性的護理措施、術中配合和術后護理重點及措施、出院指導；對照組245例，采用常規(guī)護理。

根據(jù)療效標準統(tǒng)計有效率及無效率、并發(fā)癥發(fā)生率。

結果兩組有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

標準組有效率為98%，與對照組比較有顯著性差異；無效率為2%，與對照組比較有顯著性差異；并發(fā)癥發(fā)生率為3%，與對照組比較有顯著性差異。

結論鼻內鏡下鼻竇開放術是較好的治療方法，其手術前后的各種護理措施是否到位，直接關系到手術效果和術后復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生機會。

所以為了提高療效，根據(jù)術后恢復的不同階段開展規(guī)范化的護理及隨訪非常重要。

關鍵詞：

慢性鼻竇炎；內鏡手術；護理1緒言鼻內鏡手術是近年來開展的一項新技術，它是在鼻內鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結構和功能為前提，以消除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科手術。

是治療慢性鼻竇炎及鼻息肉的新方法，具有痛苦小，操作精細，觀察準確等優(yōu)點，在清除發(fā)病因素的基礎上重建和恢復鼻腔鼻竇的通氣和粘膜纖毛的功能，是一種符合鼻腔鼻竇生理的手術方法，把以往根治性或者破壞性手術改變?yōu)楣δ苄允中g。

鼻內鏡手術的目的：

1.拓寬鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間；2.最大限度的保留正常的解剖結構和粘膜，對局部生理功能的保護貫穿于整個治療的過程中。

對于慢性鼻竇炎而言，手術只是治療的開始，術后要經(jīng)過復雜的處理過程，才能徹底治愈，單純依靠手術而不注重手術后的處理并不能獲得可靠的療效。

特別是手術后的鼻竇沖洗尤其重要，它能有效地去除干痂，增加局部血液循環(huán)，促進黏液纖毛清除功能，收縮水腫組織，更加有利于鼻腔和鼻竇的充分通風和引流，從而大大縮短術后治療時間。

系統(tǒng)的鼻內窺鏡手術圍手術期的護理!對于縮短手術恢復時間、提高治療效果至關重要。

因此本研究重點探索系統(tǒng)化、標準化的鼻內鏡手術圍手術期的護理對鼻內鏡手術治療效果的影響。

2研究設計2.1研究類型本研究屬于病例對照研究。

2.2研究對象選擇筆者所在醫(yī)院2010年8月至2011年08月實施鼻內鏡下鼻竇開放手術490例。

其中標準組、對照組各245例。

男259例，女231例；年齡9～14歲38例，19～50歲289例，60歲以上163例。

22例采用全麻，余均采用局麻。

隨機分為兩組，年齡、性別、側別無差異。

納入標準：

所有采用鼻內鏡下鼻竇開放術的慢性鼻竇炎患者（含I型、II型、III型），且保守治療無效者。

排除標準：

鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術、鼻甲部分切除術、顱底手術、鼻腔淚囊造孔術。

診斷按?？跇藴剩?997年）。

（一）慢性鼻竇炎的分期依據(jù)：

病史、內窺鏡檢查和鼻竇CT掃描（二）慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型與分期（一側別計，前后篩竇分開）I型：

單純型慢性鼻竇炎（經(jīng)保守治療無效）1期：

單鼻竇炎2期：

多鼻竇炎3期：

全鼻竇炎II型：

慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：

單鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉2期：

多鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉3期：

全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉III型：

全鼻竇炎伴多發(fā)性、復發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質增生2.3研究步驟2.3.1首先選擇筆者所在醫(yī)院2010年8月至2011年08月實施鼻內鏡手術所有例。

2.3.2隨機分為兩組：

（1）標準組(系統(tǒng)化護理組)：

選取嚴格執(zhí)行系統(tǒng)化護理，包括術前準備、制定有預見性的護理措施；術中配合和術后護理重點及措施；出院指導的病例245例。

（2）對照組采取常規(guī)護理：

選取245例行常規(guī)護理的病例。

2.3.3整理并統(tǒng)計男、女性別及各年齡階段病例數(shù)及各種麻醉例數(shù)；治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.3.4用統(tǒng)計學工具計算出各種數(shù)字得出結果。

2.3.5翻閱文獻討論并得出結論。

2.4研究工具資料收集工具:查閱病歷資料。

慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準（一鼻內窺鏡鼻腔檢查為準）：

治愈：

臨床癥狀消失，鼻內窺鏡檢查竇口開放良好，術腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：

好轉：

癥狀改善，鼻內鏡見術腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物無效：

臨床癥狀無改善，內鏡見術腔連粘，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物2.5資料分析本研究所有數(shù)據(jù)均應用x2檢驗和t檢驗,比較標準組和對照組之間的差異是否具有顯著性。

3結果與分析3.1一般資料樣本量490例。

男259例，女231例，年齡9～14歲38例，19～50歲289例，60歲以上163例。

22例采用全麻，余均采用局麻。

兩組性別、年齡無統(tǒng)計學差異。

具體見表1。

表1一般資料項目標準組對照組x2值/t值p人數(shù)245245男性136123x2=1.38P0.05女性109122x2=1.38P0.059-14歲182019-50歲13615360歲以上91723.2兩組有效率人次比較（見表2）標準組有效人數(shù)241人，對照組有效人數(shù)186人，標準組有效人數(shù)明顯高于對照組（p0.05）。

表2兩組有效率比較項目標準組人數(shù)對照組人數(shù)x2值p例數(shù)245245有效人數(shù)241(98%)186(75%)55.10p0.013.3兩組無效率人次比較（見表3）標準組無效人數(shù)4人，對照組無效人數(shù)59人，標準組無效人數(shù)明顯低于對照組（p0.05）。

表2兩組無效率比較項目標準組人數(shù)對照組人數(shù)x2值p例數(shù)245245無效人數(shù)4(1.6%)59(25%)55.10p0.013.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率人次比較（見表4）標準組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)8人，對照組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)68人，標準組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)明顯低于對照組（p0.05）。

表4兩組并發(fā)癥發(fā)生率項目標準組人數(shù)對照組人數(shù)x2值p例數(shù)245245并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)8(3%)68(27%)56.06p0.014討論4.1總結討論現(xiàn)代鼻內鏡手術基于對鼻竇微觀解剖的重新認識，強調手術的重點是解除鼻道竇口復合體的阻塞并盡力保護黏膜以便恢復引流[6]。

所以手術達到了既精確、徹底地清除病灶又恢復功能的雙重目的[7]。

鼻內鏡手術對護理配合要求較高，手術室護理人員要加強學習新知識、新技術，提高整體素質。

熟練掌握各種儀器的性能和使用注意事項，嚴格執(zhí)行儀器操作規(guī)程，保證各種儀器的正常運轉；在連接鼻內鏡系統(tǒng)設備時動作要輕柔，防止碰撞、跌落等損壞，鼻內鏡導線和冷光源導線彎曲角度要＞90，最好無角度環(huán)形彎曲直徑＞15cm[8]，避免折斷光纖；鼻內鏡鏡頭有霧氣或血跡時可用0.5%碘伏棉球輕輕擦拭鏡頭，以保持良好的顯像效果，從而保持手術野清晰；鼻內鏡手術器械手術后要認真清潔、保養(yǎng)，專人保管避免遺失和人為的損壞，延長器械的使用時間。

通過對兩組病例的比較分析我們可以得出：

通過系統(tǒng)化、標準化的鼻內鏡下鼻竇開放術圍手術期的護理，可以大大的降低鼻內鏡手術的并發(fā)癥，與傳統(tǒng)護理相比提高了治療的有效率。

王翠蓮［9］通過探討120例鼻內鏡下功能性鼻竇開放手術的手術配合及護理后得出結果：

120例鼻內鏡下功能性鼻竇開放手術手術順利、效果滿意，無一例發(fā)生并發(fā)癥。

與我們統(tǒng)計的結果基本相同，可見鼻內鏡圍手術期標準化護理的重要性和可行性。

曹翠霞［10］等通過對586例病例的圍手術期護理進行回顧性分析后認為慢性鼻竇炎的治療和護理是一整套的綜合性的過程，鼻內窺鏡手術是治療慢性鼻竇炎的第一步，而術后的精心護理同等重要，尤其是病人出院時向患者宣教術腔定期清理的方法和必要性，以及讓患者按時復診極為重要。

這對提高手術的治療果具有重要意義。

這與我們研究的結果基本相同，所以有必要制定全國性的統(tǒng)一的規(guī)范化鼻內鏡圍手術期的護理程序，進而提高鼻內鏡手術的整體效果。

4.2術前準備及護理制定有預見性護理措施4.1.1鼻內鏡手術雖具有視野清晰、病變清除徹底、損傷小、比較安全可靠的特點，但手術并發(fā)癥的發(fā)生率仍為2%～17%［1］。

常見并發(fā)癥有：

腦脊液鼻漏、眶內血腫、視神經(jīng)損傷、鼻出血［2］。

另外，既往手術類型、次數(shù)、解剖標志的破壞亦可增加并發(fā)癥的機會。

曾長期服用類固醇藥物和有多次手術史的患者有更多的出血傾向。

因此我們針對患者手術部位、既往史、手術次數(shù)等的不同，制定了相應的、有預見性的護理措施，以保證護理目標的實現(xiàn)。

4.1.2重視心身整體護理，針對不同年齡、具體心理問題做好細致的心理疏導：

有反復多次手術史的患者，常有恐懼心理；高齡患者因自身血管彈性差或動脈硬化、精神緊張易引起血壓升高；兒童抗拒心理強，不愿配合手術等。

針對上述護理問題，評估患者的心理狀況，根據(jù)不同年齡、文化程度、性格特點等進行術前教育。

不僅從手術目的、意義、安全性、如何配合手術等方面進行宣教，還通過播放內鏡手術錄像、請有此經(jīng)歷的患者現(xiàn)身講解等，使患者易懂、易明、易接受，取得良好效果。

4.1.3了解病史及既往史：

注意有無慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病及出血性疾病。

根據(jù)全身情況、心理狀態(tài)，找出存在的護理問題，制定護理措施，進行衛(wèi)生宣教。

如術前注意防止受涼感冒，以免引起手術感染及術中、術后打噴嚏；對老年患者注意照顧飲食、起居，及時監(jiān)測血壓；保證充足休息和睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。

4.1.4協(xié)助患者做好各項輔助檢查：

注意出凝血時間和血小板數(shù)，以幫助判斷術中是否有出血傾向并及時采取對應措施。

協(xié)助進行視力、視野、眼球運動、瞳孔、眼底等檢查。

4.1.5術前7d口服廣譜抗生素及局部用皮質激素噴鼻，1/日，術前3d使用止血劑及鼻腔沖洗。

術前0.5h，肌肉注射立止血1kU，手術開始后靜脈通道滴壺加入立止血1kU靜脈輸注。

4.1.6防止鼻腔鼻竇的反復感染：

病原學研究發(fā)現(xiàn)，中鼻道前端副鼻竇引流道首先接觸呼吸氣流，易于細菌及變應原顆粒沉積，致局部反復感染，繼而發(fā)生鼻竇內炎性病變。

為預防感染，術前除使用抗生素外，應做好院內防感染管理，術前進行室內空氣消毒，并行復方硼酸鈉液漱口3次/d.4.3術中配合患者進入手術室后，通常具有緊張恐懼的情緒，手術護士要熱情接待，耐心解答患者的詢問，使其精神放松，消除恐懼心理。

告知患者術中應用口呼吸，不能用鼻呼吸，否則會使放入鼻中的內鏡起霧，影響操作；術中有血流至鼻咽、口咽部時不能將血咽下，應將其用舌頭輕輕頂在嘴邊，提示醫(yī)生將其吸出。

術中密切注意脈搏、血壓、呼吸的變化，詢問患者有何不適，隨時向手術醫(yī)生反映，以便及時處理。

并告知患者術中有疼痛(如眼痛、呼吸困難)等應及時告知手術醫(yī)生，以防術中并發(fā)癥的發(fā)生。

具體為：

4.2.1給予患者情感支持，選派一名資歷較深、經(jīng)驗較豐富的護士自始至終參與手術全過程，從而保證整體護理過程的連續(xù)性，有利于患者平穩(wěn)放松地渡過麻醉、手術關，對減少出血有一定意義。

4.2.2患者取平臥位或頭高15～30仰臥。

75%酒精消毒，鋪無菌巾，消毒巾遮蓋雙眼但不可過緊，以便觀察術中有否復視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷，使用血管收縮劑后徹底檢查雙側鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況及與手術相關的必要解剖定位參考標志。

4.2.3該手術以篩前、篩后動脈或蝶顎動脈出血為多見，術中須觀察出血情況。

當手術進入相關區(qū)域后，及時監(jiān)測血壓，觀察吸引瓶內失血量，以指導術中補血補液并觀察有無出血情況。

4.2.4鼻內鏡為精密、貴重儀器，清洗時應避免碰撞、損壞。

光導線應予無角度環(huán)繞放置。

各種視角內鏡及攝像鏡頭生理鹽水沖洗后用專用紙擦拭，嚴禁接觸油污或磨擦。

乙型肝炎表面抗原陽性者所用器械應用2%戊二醛液浸泡消毒后以流水沖洗。

上述器械均須經(jīng)環(huán)氧乙烷、等離子或高壓滅菌后方可使用。

4.4術后護理重點及措施術后取半臥位，有利于鼻腔引流，同時可減少頭面部充血，減少出血。

4.3.1鼻腔沖洗及用藥：

患者術后48?h內逐步抽出鼻腔填塞物后,因鼻腔黏膜反彈及腫脹,常再次鼻塞不通,需鼻腔滴入1%麻黃素,每日3次,并用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松沖洗鼻腔,每日1次。

在鼻腔抽完填塞物后初期,傷口尚未愈合極有可能再次出血,一定要告知患者不能用力擤鼻,注意休息,不能大量活動。

耳鼻咽喉手術患者,特別是鼻內鏡術后,損傷范圍小,對全身影響不大,飲食、活動很少受限制,很多患者放松警惕,結果造成不良后果。

為減少術后鼻腔結痂、中鼻道粘連、上頜竇口封閉，應促進分泌物排出及粘膜炎癥、水腫消退。

根據(jù)病情不同配制相應鼻腔沖洗液，如術側鼻腔粘膜明顯水腫者，加入具有收斂作用的藥物配制沖洗液；發(fā)生感染、膿性分泌物較多時選用呋喃西林液加慶大霉素等具有抗炎作用的沖洗液。

常規(guī)沖洗為生理鹽水。

4.3.2出血的觀察護理：

慢性鼻竇炎術后用膨脹海綿或油紗條填塞止血。

因此要嚴密觀察鼻腔及口腔內有無血性分泌物流出,有無頻繁的吞咽動作,如患者自訴有液體自咽部流下,囑一定要吐出觀察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并發(fā)癥,影響對出血量的分析、估計,造成嚴重失血。

因血性分泌物常使患者精神緊張、害怕而致恐懼、加重出血，故要及時安慰患者,做好患者的心理疏導工作。

給予鼻額部持續(xù)冷敷,減少血性分泌物生成。

指導用舌尖頂上腭等動作以克制咳嗽、打噴嚏,以防止填塞物脫出引起大出血。

囑患者不要自行拉扯、松動鼻腔的填塞物。

鼻后有血性分泌物時,指導患者盡量輕輕吐出,用清潔紙巾盛取,觀察分泌物的顏色、量;若出血量多時,要及時通知醫(yī)生做進一步的處理。

4.3.3術后疼痛的護理：

術后疼痛主要是鼻腔填塞引起的頭部、鼻部持續(xù)性脹痛、鈍痛,疼痛的程度與填塞物質及其松緊密切相關,其中以凡士林紗條填塞者較嚴重,醫(yī)用吸血海綿者較輕。

本組547例凡士林紗條填塞鼻腔患者中,有8例訴頭痛嚴重;醫(yī)用吸血海綿堵塞者疼痛較輕,能夠承受,患者較容易接受,與報道相似。

術后48h內減輕疼痛的護理對策,是鼻額部持續(xù)冰敷,可有效地減輕疼痛;鼻前庭輕松地塞一棉球,減少冷空氣的流量減輕冷刺激,也可減輕頭痛。

24～48?h拔除堵塞物后頭痛、鼻痛明顯減輕4.3.4視神經(jīng)損傷的觀察護理：

嚴密觀察患者有無復視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、腫脹、結膜有無充血，注意檢測視力。

可給予血管擴張劑、地塞米松、能量合劑等以利視力恢復。

同時將觀察情況準確地記錄在護理病歷中。

4.3.5腦脊液鼻漏的觀察護理：

嚴密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時送檢。

囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽，防止便秘。

對老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜；對兒童采用聽音樂、講故事等分散注意力的方法，防止哭鬧及劇烈躁動。

4.3.6呼吸道并發(fā)癥的觀察護理：

對帶麻醉插管的患者，注意及時吸引分泌物，防止誤吸；術后紗條填塞鼻腔，可引起肺氣體交換減少，故對老年或虛弱患者及時監(jiān)測血氣分析，防止高碳酸血癥或低氧血癥。

觀察敷料填塞情況，防止患者因打噴嚏、咳嗽等使敷料脫出阻塞或誤入呼吸道。

4.3.7術后營養(yǎng)護理：

術后患者由于鼻腔填塞,多有頭部脹痛,咀嚼及吞咽時疼痛加重,影響患者進食,此時可予患者鼻部冷敷,減輕其疼痛,鼓勵患者堅持進半流食、富有營養(yǎng)且易消化的食物,可少食多餐,尤其要保證蛋白質的攝入,以滿足機體新陳代謝的需要,增強機體抵抗力,促進傷口愈合。

同時食物溫度不宜太高，以免使傷口血管擴張，增加鼻腔出血。

此外，注意保持大便通暢,嚴防出現(xiàn)大便秘結,否則極易導致大便時用力致鼻腔內傷口出血,一旦出現(xiàn)大便秘結,一定要及時對癥處理,必要時行灌腸治療。

4.3.8囊泡生成階段的護理(鼻腔黏膜恢復階段術后2周～2個月)［4］：

該階段黏膜水腫，囊泡肉芽生成，鼻竇內分泌物較多，易引起竇腔粘連；針對以上病變特點，必須做好以下護理：

(1)減輕黏膜腫脹。

局部使用類固醇及收斂藥至少半年。

(2)保持竇腔引流通暢。

囑患者出院后繼續(xù)行鼻腔沖洗，指導患者正確沖洗方法：

患者取坐位，頭下方放一盛器，取低頭位，頭稍向外側，將溫度約為30℃的溶液裝于容器中，囑患者一手持沖洗瓶，張嘴屏氣，同時將沖洗液引入鼻腔，壓力不易過大，以免損傷鼻腔黏膜引起出血，每日早晚各1次，沖洗量為250ml左右。

(3)定期隨訪門診，術后2周～2個月，每1～2周復查1次，術后3月以上，每月復查1次，直至半年。

(4)加強營養(yǎng)，增強抗病能力，預防感冒和復發(fā)。

(5)避免用力咳嗽或打噴嚏，勿挖鼻，指導患者掌握正確擤鼻方法(單側鼻孔輕輕地擤或將鼻涕吸入口中吐出)，保持大便通暢。

(6)及時清除囊泡和肉芽。

4.5出院指導指導患者正確使用鼻腔沖洗器，自行配制鹽水定期沖洗，以利于鼻腔鼻竇粘膜功能的恢復。

交待注意事項及其他自身護理工作。

定期隨訪。

要教會患者或家屬正確的鼻腔沖洗方法，以利出院后自行鼻腔沖洗及用藥，防止鼻腔粘連、結痂、保證中鼻道引流通暢促進分泌物排除及黏膜水腫消退。

4.4.1出院時向患者講明術后隨訪，綜合治療的重要性，術后隨訪是提高鼻內鏡鼻竇手術療效的重要階段，不斷清除術腔的肉芽、血痂、分泌物及濾泡口壞死組織，解除術腔粘連［5］，保持鼻腔鼻竇的通暢引流，有利于促使術腔黏膜盡早上皮化，并發(fā)放書面出院宣教內容。

4.4.2鼻內窺鏡手術后要建立隨訪制度，并建立文字檔案、病歷。

出院后1個月內每7天來院復查1次，目的是內鏡下清理鼻腔，觀察創(chuàng)面上皮化情況，有無息肉復發(fā)或因水腫形成的囊泡，如有囊泡及新生的肉芽式復發(fā)的小息肉及時清理，以保證術后的效果良好，避免復發(fā)并完全徹底康復。

第2個月每2周1次，連續(xù)2～3次，第3個