肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南(2024版)

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南(2024版)學習筆記PPTAgenda肥胖癥概述01肥胖癥長期管理總體原則和診療路徑02長期體重管理中的生活方式干預03長期體重管理中的減重藥物治療04肥胖常見合并癥用藥05特殊人群的治療06一、肥胖癥概述隨著全球肥胖發(fā)病率的快速增長，新型減重藥物正在不斷問世。特別是新一代腸促胰素類減重藥，以其明顯的減重療效、代謝的全面獲益及良好的安全特性，為肥胖癥患者的體重管理帶來新的希望。然而，對于這些迅速發(fā)展的新型減重藥物的臨床合理使用，仍缺乏相應的規(guī)范以指導臨床實踐。并且，基于肥胖癥的慢性、復發(fā)性特征，長期體重管理尤為重要，而我國尚未建立肥胖癥長期體重管理的規(guī)范。(一)

肥胖癥的定義和流行病學

肥胖癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導致的脂肪組織過度積累或分布、功能異常的慢性、進行性、復發(fā)性疾病。肥胖癥的定義肥胖癥的流行病學據(jù)2024世界肥胖地圖，2020年全球已有42%的成人(約22億)存在超重/肥胖問題，預計到2035年將達54%(33億)。2020202520302035Adultswithoverweight(BMI≥25to30kg/m2)1.39bn1.52bn1.65bn1.77bnAdultswithobesity(BMI≥30kg/m2)0.81bn1.01bn1.25bn1.53bnAdultswithoverweightorobesityasaproportionofalladults

globally42%46%50%54%表格來源：《WorldObesityAtlas2024》-Table1.1:

Globalestimate(2020)andprojectednumberofadults(2025-2035)withhighBMI34.3%16.4%超重率肥胖率中國成年居民（≥18歲）肥胖率對比2018203070.5%(6.1億)50.7%示意圖：我國整體超重和肥胖癥患病率數(shù)據(jù)示意圖：我國兒童青少年超重和肥胖患病率數(shù)據(jù)14.3%腰圍≥80cm女性9.1%腰圍≥90cm男性示意圖：我國不同性別肥胖患病率數(shù)據(jù)(二)

肥胖相關合并癥及其危害高體重和過多的脂肪給全身多個器官帶來機械性壓迫和占位效應1.機械性壓迫、占位效應脂肪沉積所致的慢性炎癥反應也造成一系列代謝損傷2.代謝損傷：體型和運動能力的變化也會引起社會的歧視(語言、態(tài)度、公眾言論)，進而產(chǎn)生自卑等一系列心理問題3.心理問題：肥胖癥的危害肥胖的慢性并發(fā)癥糖代謝異常(糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征)血脂異常、高血壓、心血管疾病慢性腎臟疾病代謝功能障礙相關性脂肪性肝病多囊卵巢綜合征、女性不孕癥、男性低促性脂激素性性腺功能減退癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征哮喘/反應性氣道疾病骨關節(jié)炎張力性尿失禁胃食管反流病抑郁癥、焦慮等精神心理疾患痛風、腫瘤的發(fā)病風險也隨之增加中國超重患者中70.7%至少合并1種并發(fā)癥，而肥胖患者中89.1%至少合并1種并發(fā)癥，并且肥胖人群出現(xiàn)1種、2種、多種(≥4種)復雜肥胖相關疾病的風險分別是體重正常人群的2.83倍、5.17倍和12.39倍。(三)

肥胖癥的診斷

目前，對肥胖的診斷(表1)仍存在較大爭議。

在臨床上，肥胖癥的診斷依據(jù)仍以BMI為標準(由身高和體重計算得出，各地區(qū)標準不同)，但BMI并不能準確反映脂肪分布和身體成分，因此仍需要測定腰圍臀圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪等進行綜合評估。多維度評估肥胖項目檢測方法性別診斷標準優(yōu)缺點BMI體重/身高２(kg/m2)正常18.5～23.9kg/m2超重24.0～27.9kg/m2肥胖≥28kg/m2操作簡單，適用性廣，是目前最常用的診斷指標。但不能反映身體成分和脂肪分布腰圍男正常<85cm腹型肥胖≥90cm可以部分反映脂肪的分布，衡量腹型肥胖，操作簡單，適用性廣。但測量誤差較大，使用中需注意正確的測量方法女正常<80cm腹型肥胖≥85cm腰臀比腰圍/臀圍男正常0.85~0.90腹型肥胖≥0.90女正常0.75~0.80腹型肥胖≥0.85腰高比腰圍/身高正常<0.5腹型肥胖≥0.5體脂率生物電阻抗，雙能X線男正常10%~20%肥胖≥25%測量較為準確，其中CT評估內(nèi)臟脂肪面積是診斷腹型肥胖的金標準。但需要專門設備，操作較為復雜，價格較高女正常15%～25%肥胖≥30％內(nèi)臟脂肪面積CT、MRI正常<80cm2腹型肥胖≥80cm2表1中國人群肥胖癥的常用診斷標準(四)

肥胖癥的分型分期

肥胖癥的分型分期目前方法較多，尚未統(tǒng)一。1.傳統(tǒng)分型分期根據(jù)發(fā)生的原因分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖根據(jù)體脂的分布分為腹型肥胖和全身性肥胖，其中腹型肥胖通常有內(nèi)臟脂肪的明顯增加，與肥胖相關并發(fā)癥風險的增加關系密切分型1：根據(jù)原因或體脂分布

2017年，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會/美國內(nèi)分泌學會(AACE/ACE)提出基于脂肪增多的慢性病(adiposity-basedchronicdisease，ABCD)分型。分型2：美國分型--較復雜、存在障礙特點1通過病因和并發(fā)癥評估，將胖對個體健康和生活質量的影響程度或潛在風險進行劃分，進而根據(jù)基線風險制定治療方案特點2充分考慮病因、肥胖程度、并發(fā)癥等多重因素，受到業(yè)界的肯定，但該分型體系較為復雜，在基層臨床應用存在一定障礙特點3仍采用BMI為主要診斷標準之一，同樣會忽視BMI正常但體內(nèi)脂肪分布異常人群(體重正常的代謝性肥胖)及其并發(fā)癥。2.人工智能輔助分型美國AI：美國梅奧診所通過機器學習方法將肥胖患者分為:饑餓的大腦饑餓的腸道情緒性饑餓緩慢的燃燒我國AI：我國提出肥胖癥新的代謝分型，將膽胖癥分為：4種表型，用于指導肥胖癥的治療，但所需檢測指標過于復雜，臨床適用性有限。代謝健康型肥胖高代謝型肥胖-高尿酸亞型高代謝型肥胖-高胰島素亞型低代謝型肥胖這4種肥胖亞型的臨床特點和并發(fā)癥發(fā)病風險各異，并具有良好的可重復性和穩(wěn)定性，且檢測指標為臨床常用，臨床適用性較好。分型特點合理的肥胖分型可幫助治療目標的制定和方案的選擇。但由于循證證據(jù)的缺乏，對于肥胖患者，臨床醫(yī)生可根據(jù)實際需要采用不同的分型。二、肥胖癥長期管理總體原則和診療路徑(一)

長期肥胖管理的原則長期體重管理的目的是降低相關并發(fā)癥風險或控制已有并發(fā)癥的進展，提高整體生活質量和健康狀況。管理原則目的原則內(nèi)容目標長期體重管理的總目標是實現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持，以謀求遠期結局(如心血管結局、全因死亡)的改善?；诜逝职Y的慢性和復發(fā)性特征，肥胖管理應遵循及時性、長期性、個體性的原則強化治療階段和治療維持階段，針對同一肥胖個體，不同階段制定不同的治療日標與策略，最終實現(xiàn)長期體重合理穩(wěn)定、預防或減少減輕并發(fā)癥的總目標最終改善生活質量延長生存期。即使最終無法實現(xiàn)或長期維持治療效果，減重仍會帶來顯著獲益。(二)

患者診療路徑1.患者識別和初步評估由于肥胖人群常因為肥胖并發(fā)癥或其他原因就診，臨床醫(yī)生應主動識別潛在的肥胖人群，特別是因肥胖并發(fā)癥就診者往往會就診于不同的臨床科室，需要臨床醫(yī)生判斷其是否需要轉至肥胖專科治療。主動識別加強篩查公眾對肥胖癥作為一種疾病的認知尚且不足，大量肥胖癥患者并不會至醫(yī)院就診，因此需要通過加強社區(qū)篩查、體檢篩查的方式，引導患者正確就診于肥胖?？?。圖1肥胖癥患者的診療路徑初步評估直觀評估(即醫(yī)生對就診者的主觀感受)人體測量指標(如BMT、腰圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪等)。特別針對有肥胖相關問題但表征不明顯者(如BMI正常的腹型肥胖患者)，體脂率和內(nèi)臟脂肪的評估尤為重要。其中明確為肥胖者，建議進行全身評估。(二)

患者診療路徑2.全身評估——病因學評估評估變化軌跡，識別潛在肥胖臨床醫(yī)生應對患者自出生以來的體重變化軌跡進行全面評估，了解體重顯著增加的年齡段及發(fā)展速度、飲食、運動等生活方式的變化軌跡、肥胖聚集史、并發(fā)癥及合并疾病，體格檢查、特殊伴隨癥狀及可致體重增加的藥物使用史和疾病史，識別潛在的肥胖繼發(fā)因素。繼發(fā)性肥胖，常規(guī)減重效果不佳繼發(fā)性肥胖指某種軀體或精神疾病或相關藥物所導致的體內(nèi)脂肪過度沉積及其導致的一系列內(nèi)分泌代謝素亂綜合征。這些患者不同于“單純性肥胖”人群，其治療高度依賴特定原發(fā)病的針對性治療，而常規(guī)的減重治療(如生活方式干預)往往效果不佳。對疑似病例，特別是BMI≥40kg/m2和近期體重明顯升高者，應注意及時采集病史，完善專科體格檢查及輔助檢查，以排查繼發(fā)性肥胖，必要時轉診。肥胖癥與個體成長環(huán)境的關系遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、醫(yī)源性因素導致體重增加等是肥胖癥的常見發(fā)生原因。成年期常見的體重影響事件包括妊娠、求學、結婚或離婚、體力活動減少、進食障礙、心理問題等。圖片說明：圖片來自指南中關于本段的參考文獻[23]中的圖1(DOI:10.1016/S0140-6736(05)67483-1)；圖片顯示了世界各區(qū)域按年齡和性別分列的肥胖（而非超重）平均區(qū)域患病率。這些估計基于在適當人口樣本中測量的BMI表明，肥胖不常見的地區(qū)是整個撒哈拉以南非洲。然而，南非的患病率很高，尤其是在最貧困的婦女中，這反映了全世界普遍發(fā)現(xiàn)肥胖與貧困有關，特別是當一個國家的國內(nèi)生產(chǎn)總值每年超過約5000美元時。在世界范圍內(nèi)，所有年齡段的女性通常被發(fā)現(xiàn)比男性具有更高的平均BMI和更高的肥胖率，因為生物學原因。我國(二)

患者診療路徑2.全身評估——代謝及合并癥評估系統(tǒng)評估肥胖是1種全身性疾病，而其部分合并癥可能較為隱匿，容易忽視，或者患者并不認為和肥胖相關而無主訴，因此合并癥的評估需要全面的評估包括：內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)(如糖尿病、血脂紊亂)呼吸系統(tǒng)(如阻寒性睡眠呼吸暫停綜合征)心血管系統(tǒng)(如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓)泌尿系統(tǒng)(如慢性腎病、張力性尿失禁)生殖系統(tǒng)(如多囊卵巢綜合征、不孕不育)消化系統(tǒng)(如胃食管反流病代謝功能障礙相關性脂肪肝)骨骼運動系統(tǒng)(如骨關節(jié)炎)心理疾患(如抑郁癥、焦患)腫瘤等01評估通常以開放問題起始，患者主動提出的健康問題通常反映了對患者生活最為困擾的合并癥，這些也最有可能成為肥胖治療的動機和階段性目標。明確治療動機和目標明確診斷02在患者主動表達后，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況進行全面詢問，并開展輔助檢查以明確合并癥診斷。對肥胖合并癥的評估有助于及時干預肥胖并發(fā)癥。評估流程3.肥胖的綜合診斷根據(jù)以上評估結果，形成肥胖癥的綜合診斷，包括肥胖癥的分型分期和肥胖相關合并癥的診斷。(二)

患者診療路徑4.動機訪談注意事項03強化就診者的主觀動能性避免爭論化解抵觸情緒增強治療信心了解患者家人朋友的態(tài)度和期望訪談方法02保持同理心個體差異化鼓勵患者表達挖掘患者困擾階段性目前確認并達成一致目標對齊01動機訪談是臨床醫(yī)生與患者溝通共同制定目標的重要環(huán)節(jié)，能增進患者主觀能動性、提升患者的依從性，從而改善治療效果、生活質量和滿意度。動機訪談通過醫(yī)患溝通，使雙方明確肥胖對患者帶來的最重要負擔(對生活的影響)，并達成一致，使其中全部或部分負擔作為個性化減重目標。目標(二)

患者診療路徑5.減重目標的制定個體化最佳體重，指的是使得該個體長遠身心健康最優(yōu)的體重，對大多數(shù)患者而言是多維度體重正?；?包括BMI、腰圍及體脂率等指標)。肥胖癥治療的長期目標應當是實現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持，以謀求遠期結局(如心血管結局、全因死亡)的改善，提高整體生活質量和健康狀況。原則實操最佳在臨床實操中，可根據(jù)患者的個體特征(如年齡、并發(fā)癥等)進行適當調整。長期目標的實現(xiàn)，主要分為2個階段：強化治療期和治療維持期(圖2)。長期圖2長期體重管理的階段實現(xiàn)(二)

患者診療路徑5.減重目標的制定——強化治療期1考慮到大部分肥胖癥治療周期較長，實現(xiàn)個體化最佳體重時間較久肥胖癥治療特點2為增進行為激勵，提高依從性，控制合理體重變化軌跡，及時調整治療方案，強化治療期可根據(jù)個體情況分解為數(shù)個階段，設立多個短期階段目標逐一攻克。解決方案：分段目標，逐個攻克3階段目標可以是在一段時間內(nèi)達到體重、腰圍、身體成分等肥胖評估指標改變，或在一段時間內(nèi)達到并發(fā)癥的控制或改善等，動機訪談中識別的某些個體化疾病負擔也可作為體重管理的階段目標。結果評估4每個階段可自數(shù)周到數(shù)月不等，但一般不超過3~6個月。治療周期指從起始治療到最接近個體化最佳體重的階段。舉例1患者類型：年輕、并發(fā)癥少或僅存在并發(fā)癥風險的患者

階段目標策略：建立信心。

以求盡快實現(xiàn)并發(fā)癥的改善或風險降低幫助患者建立減重信心，提高后續(xù)減重治療的依從性首個階段目標周期：3-6個月首個階段目標：減重10%-15%舉例2

患者類型：年長、并發(fā)癥較多的患者

階段目標策略：平穩(wěn)減重。

需要考慮減重安全性問題，可以設立相對較緩的階段目標，平穩(wěn)減重，盡量避免減重不良反應實現(xiàn)首個階段目標后，再設立下一階段的目標，最終以逐步實現(xiàn)個體化最佳體重。

首個階段目標周期：3-6個月

首個階段目標：減重5%~10%5.減重目標的制定——治療維持期指接近個體化最佳體重后的長期維持階段。該階段的首要目標為長期維持體重在個體化最佳體重，盡量避免體重波動和反彈，實現(xiàn)長期體重管理目標。(三)

減重策略實施和長期體重維持的總體原則

體重管理干預越早，獲益越大。

體重管理的關口應當前移，即在體重出現(xiàn)上升時即起始體重管理計劃，而非等到并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至加重。

生活方式干預需貫穿長期體重管理的始終，但單純的生活方式干預往往效果欠佳或者出現(xiàn)反彈。無合并癥BMI≥32.5kg/m2者，保守治療效果不佳，可與減重外科專家探討代謝手術的可能性生活方式干預效果不佳后盡早起始藥物治療直接起始藥物治療生活方式干預貫穿始終BMI(kg/m2)24~27.9男85-89.9，女80-84.9男20~24.9，女25~29.9≥28男≥90，女≥85男≥25，女≥30腰圍(cm)體脂率(%)有合井癥生活方式干預貫穿始終直接起始藥物治療BMI≥27.5kg/m2者，保守治療效果不佳，可與減重外科專家探討代謝手術的可能性01在強化治療期，建議對于所有達到肥胖或腹型肥胖標準的患者，或者存在肥胖相關合并癥的患者，可聯(lián)合減重藥物起始治療。肥胖或腹型肥胖患者02對于尚處于超重且無合并癥的患者，也可在生活方式干預效果不佳(如3個月減重<5%或未達預期)后，盡早聯(lián)合減重藥物治療。超重且無合并癥的患者03實施中的注意事項充分與患者溝通了解患者的需求與顧慮幫助患者制定最適合且執(zhí)行度較高的方案充分指導患者減重實施、自我監(jiān)測、隨訪計劃制定階段性隨訪計劃，及時評估治療效果、不良反應和調整治療方案，以提高患者依從性和促使減重目標的實現(xiàn)。達到強化治療期的減重效果后，仍需要持續(xù)的綜合減重治療。圖3減重策略實施的總體原則減重策略實施三、長期體重管理中的生活方式干預生活方式干預是長期體重管理(無論是強化治療期還是治療維持期)的基石，包括飲食管理、運動干預、習慣養(yǎng)成和社會心理支持等。值得注意的是，針對肥胖的生活方式干預具有高度個體化的特點，患者的依從性對于干預效果的影響頗大。因此，臨床實踐中，建議多學科臨床醫(yī)生與患者共同討論，在現(xiàn)有生活方式偏好和習慣的基礎上進行調整，制定患者易于接受和堅持的個體化干預方案，這是生活方式干預的重要原則。(一)

長期肥胖管理的原則——飲食管理飲食類別實施方法效果及獲益限能量飲食限能量飲食是限制每日能量攝入目標小于所需的能量，通常限定女性1200~1500kcal/d，男性1500~1800kcal/d，或在預估個人能量需求基礎上減少500或750kcal/d或30%的能量攝人。更嚴格的極低能量飲食是限能量飲食的特殊類型，指將能量攝入水平控制在800kcal/d以內(nèi)。宏量營養(yǎng)素的供能比例符合平衡膳食模式(40%~55%碳水化合物，15%~20%蛋白質，20%~30%脂肪)能有效降低體重、脂肪含量，改善胰島素抵抗等代謝綜合征組分，降低心血管疾病的發(fā)生風險低碳水化合物飲食低碳水化合物飲食通常是指每天碳水化合物供能比占每天總能量20%~40%的飲食模式。極低碳水化合物飲食(亦稱為生酮飲食)是低碳水化合物飲食的特殊類型，指將碳水化合物供能比控制在20%以內(nèi)低碳水化合物飲食在短期內(nèi)應用可以顯著降低肥胖患者的體重，并能有效改善血糖、血脂等指標但低碳水化合物飲食的依從性較低，較少有研究評估其長期減重效果及不良后果高蛋白飲食高蛋白飲食通常是指每天蛋白質供能比超過每天總能量的20%，但一般不超過每天總能量30%的飲食模式有助于降低體重、改善血糖、血脂等心血管疾病危險因素。部分研究證據(jù)表明，高蛋白飲食可以減弱腸道脂質吸收、阻止脂肪增加，是一種防止體重反彈的有效策略間斷性節(jié)食(1)

隔日節(jié)食：包括正常進食日和節(jié)食日交替進行。在進食日，患者可以自由進食，對食物的種類或數(shù)量沒有限制；在節(jié)食日，患者僅攝入其能量需求的0~25%(500~800kcal)，節(jié)食日的1餐可以一次性攝人，也可以分散在1天中攝人，不會影響減肥效果:(2)

5:2間斷性節(jié)食：是隔日節(jié)食的改良版，每周5個正常進食日和2個節(jié)食日，而節(jié)食日可以連續(xù)或者不連續(xù):(3)

時間限制性節(jié)食:將每天的進食時間限制在特定的時間內(nèi)(通常是4~12h)，而不限制能量攝入；在非進食時間窗里，僅能飲用零卡飲料可在短時間內(nèi)(8~12周)內(nèi)實現(xiàn)輕中度的體重減輕(比基線下降3%~8%)。3部分研究表明，間斷性節(jié)食可能改善心臟代謝風險因素，如血壓、血脂、胰島素抵抗和糖化血紅蛋白地中海飲食地中海飲食模式尚無統(tǒng)一的標準，其主要特點是多攝入橄欖油、堅果、全谷物、水果和蔬菜，適量飲用紅酒，減少紅肉或加工食品的攝入可有效減輕體重，縮小腰圍終止高血壓飲食終止高血壓飲食強調增加較大量蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶的攝入，采取全谷類食物，減少紅肉、油脂、精制糖及含糖飲料的攝入，并進食適量堅果。這種飲食方法提供了豐富的鉀、鎂、鈣等礦物質以及膳食纖維，增加了優(yōu)質蛋白、不飽和脂肪酸的攝入可有效降低肥胖患者的體重、血壓、血糖、血脂同時改善胰島素抵抗意義飲食管理的意義不僅在于減少能量攝人，有效減輕體重，而且能夠改善血糖、血壓、血脂、胰島素抵抗等代謝問題。減重的關鍵限制總熱量攝人、維持機體攝人與消耗之間的負平衡狀態(tài)是實現(xiàn)有臨床意義減重的關鍵，而飲食結構、進食方式和進食時間同樣是影響減重的重要因素。飲食模式目前有多種形式的飲食模式，如限能量飲食、低碳水化合物飲食、高蛋白飲食、問斷性節(jié)食、代餐等，其降低體重的效果因人而異，個體差異極大，短期內(nèi)使體重下降1%~16.1%，且單一飲食管理難以長期維持個體化最佳體重，大多數(shù)患者會在干預6-12個月時出現(xiàn)反彈。表2體重管理的常用飲食策略匯總01享樂型進食、進食紊亂是肥胖的重要病因，通常需要藥物或認知行為治療；并且一些精神類藥物(如帕羅西汀、喹硫平等)可通過增進食欲而增加體重。02肥胖人群往往因體型和外觀變化及其軀體并發(fā)癥產(chǎn)生自卑、自責等負面情緒，部分甚至出現(xiàn)抑郁癥或雙相障礙，進一步加重進食紊亂，形成惡性循壞。(一)

長期肥胖管理的原則運動干預運動干預內(nèi)容運動干預是長期體重管理中綜合生活方式干預的重要組成部分，包括：有監(jiān)督或無監(jiān)督的鍛煉、職業(yè)活動、家務、個人護理、通勤和體閑活動。有氧運動、抗阻運動、有氧合并抗阻運動等。注意事項注意關節(jié)等運動器官的保護，嚴防運動損傷。此外，肥胖相關關節(jié)炎及痛風性關節(jié)炎可能阻礙運動或鍛煉，從而影響患者運動干預效果、行為管理“”重點和難點需要專業(yè)人員指導患者對熱卡攝入量、體育活動時間和自我監(jiān)測頻率設定具體的目標值，幫助肥胖患者在飲食、活動和相關行為方面做出客觀、可衡量的改變。自我監(jiān)測可以幫助患者確定自己的飲食模式，也可以幫助患者選擇減少熱下攝入的目標。習慣養(yǎng)成過程中需要重視高頻率的面訪，個體化治療以及體重減輕長期維持的重要性。自我監(jiān)測結構化的行為治療計劃在前6個月平均減少體重7~10kg，但其療效個體差異頗大，患者往往需要高度的干預才能達到上述的減重效果。體重減少7~10kg社會心理支持情緒及行為障礙既是肥胖的病因，也是肥胖的并發(fā)癥。心理評估是肥胖治療中必不可少的環(huán)節(jié)，必要時應配合藥物、心理、認知行為治療。以家庭為基礎的行為體重管理有利于幫助患者形成良好飲食、運動和生活習慣，可能帶來5%-20%的體重減輕。針對患者的個體特征，必要時納人社會支持，來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護人員及其他社會群體(如肥胖患者互助群)的支持對肥胖患者長期堅持健康行為非常重要。四、長期體重管理中的減重藥物治療隨著藥物研發(fā)的進展，減重藥物的應用已成為長期體重管理領域一個重要的治療手段，特別是新型減重藥物明顯的療效和較好的安全性，以及減重以外的代謝和心腎獲益，為臨床帶來新的突破。長期體重管理中的減重藥物治療超重或肥胖(包括腹型肥胖)患者對于大多數(shù)超重或肥胖(包括腹型肥胖)患者，尤其是既往減重失敗或無法維持減重效果的個體，符合適應證可直接起始減重藥的治療。肥胖程度較輕且無明顯合并癥的患者對于部分患者，如肥胖程度較輕(如BMI24~27.9kg/m2)且無明顯合并癥的患者，也可在嘗試生活方式干預效果不佳時(如3個月減重<5%或未達預期)，起始減重藥物治療。個體化綜合評估臨床上也需要對患者進行個體化綜合評估，特別對于一些使用藥物風險較高或藥物耐受性較差的患者(如合并用藥較多的老年人、嚴重肝腎功能不全者等)，須在充分評估利弊后，在專業(yè)醫(yī)生指導下合理使用減重藥物。藥物選擇在減重藥物治療過程中，醫(yī)生應當根據(jù)患者個體情況，選擇適合患者且患者接受度較高、用藥依從性較好的減重藥物，并充分與患者溝通用藥方法、不良反應應對及隨訪周期。早期的良好減重效果有助于增加患者信心，提高患者依從性，確保患者獲得最佳效果。在使用減重藥物的同時，生活方式干預仍然是長期體重管理的基石。減重藥物使用的意義不僅在于使得體重下降及合并癥改善，而且有助于增強個體對生活方式干預的有效堅持，使患者行為習慣更容易改變。減重藥物使用的意義注注意避免治療惰性意定期監(jiān)測患者體重和代謝指標的變化事合理應對不良反應項及時評估療效及調整藥物劑量(一)

減重藥物發(fā)展概況減重藥物的研發(fā)始于19世紀90年代，歷經(jīng)100多年的發(fā)展，大多藥物上市后相繼引發(fā)很多安全性問題而導致退市藥物名稱安全性問題羊甲狀腺提取物增加心律失常和心臟驟停的風險2，4-二硝基酚引起粒細胞缺乏癥和致命的過高熱擬交感神經(jīng)藥物安非拉明成癮性彩虹丸（聯(lián)合安非拉明、洋地黃、利尿劑、瀉藥和甲狀腺激素）心臟毒性或猝死安非拉明類似物-阿米雷司肺動脈高壓食欲抑制劑苯丙醇胺顱內(nèi)出血和卒中芬氟拉明肺動脈高壓和瓣膜病5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明心血管疾病風險大麻素受體拮抗劑利莫那班抑郁和自殺5-羥色胺2C受體激動劑氯卡色林增加癌癥風險19世紀90年代至今在全球仍在使用的傳統(tǒng)減重藥物僅有芬特明、安非他酮、奧利司他，以及一些復方制劑如復方苯丁胺/托吡酯緩釋劑、納曲酮/安非他酮。全球減重藥物使用在我國，有體重管理適應證并仍在使用的傳統(tǒng)減重藥物僅奧利司他。我國減重藥物使用2007年FDA發(fā)布開發(fā)減重藥物的文件，制定了減重藥物有效性認定標準，即接受至少1年試驗藥物治療后，同安慰劑相比體重下降凈獲益≥5%，試驗約物組超過35%人群體重下降≥5%或達到體重下降≥5%的人群比例超過安慰劑組1倍。FDA標準近年來，新型減重藥物，即基于營養(yǎng)刺激激素(NuSH)受體靶點研發(fā)的相關藥物，為減重藥物的探索帶來曙光。NuSH是指一系列由飲食營養(yǎng)成分刺激所分泌，發(fā)揮調節(jié)食欲與內(nèi)分泌代謝的激素，如GLP-1、葡萄糖依賴性促胰島素肽GIP等新時期減肥藥主要是GLP-1受體單激動劑(GLP-1RAs)，始于2014年被美國FDA批準用于體重管理的GLP-1RA日制劑利拉魯肽，2021年周制劑司美格魯肽也被美國FDA批準用于體重管理，減重藥迎來了井噴式的發(fā)展，目前在我國獲批體重管理適應證的有利拉魯肽、貝那魯肽和司美格魯肽。單靶點激動劑例如新型減重藥物GIP/GLP-1雙受體激動劑替爾泊肱(tirzepatide)，減重幅皮突破20%，相對單靶點激動劑有著更高的減重潛能，于2023年美國FDA批準其體重管理適應證，2024年我國也批準其體重管理適應證；GLP-1/胰升糖素(GCG)雙受體激動劑、GLP-1/胰淀素激動劑合劑等也在申請上市或3期臨床試驗中。雙靶點激動劑主要是GTP-1/GIP/GCG三受體激動劑，可能有著更為明顯的減重潛能，尚處在3期臨床試驗中。三靶點激動劑123(二)

減重藥分類介紹——脂肪酶抑制劑

目前上市的脂肪酶抑制劑僅有奧利司他。

該藥物于1999年美國FDA批準上市，2001年國內(nèi)獲批上市，是國內(nèi)唯一批準的非處方減重藥。用量機制用法超重獲益患教肥胖效果藥物機制該藥物通過作用于胃脂肪酶和胰脂肪酶的活性位點，使脂肪酶失活，從而抑制三酰甘油水解為可吸收的游離脂肪酸和單酰基甘油，進而影響三酰甘油的吸收，減少熱量攝入用法用量推薦劑量為每次120mg，每日3次，餐時或餐后1h內(nèi)服用建議在生活方式和行為干預基礎上應用該約物治療超重或肥胖患者在超重或肥胖患者中，奧利司他可輕度減輕體重，與單純生活方式干預相比，使體重額外下降3.06%減重效果1年減重幅度約2.9-4.4kg，大部分的體重減輕發(fā)生在治療的前6個月，減重效果與服藥劑量相關，但沒有證據(jù)表明大于120mg每日3次的劑量有更高的減重效果。其他獲益除了減重以外，奧利司他還可以降低與肥胖相關的危險因素和與肥胖相關的其他疾病的發(fā)病率或者改善其他疾病，包括2型糖尿病、胰島素抵抗、高膽固醇血癥、高血壓、非酒精性脂肪肝，并可減少臟器中的脂肪含量等。長期服用奧利司他，治療效果(包括控制體重和政善危險因素)可以持續(xù)。患者教育包括膳食指導，如盡量減少攝人脂肪含最高的食物，定期補充復合維生素。同時需了解患者有無正在服用前面所述藥物，以免影響其他疾病的療效。不良反應

主要是胃腸道反應，與藥物阻止攝人脂肪吸收的藥理作用有關，如大便緊急感、脂肪(油)性大便、脂肪瀉，大便次數(shù)增多，大便失禁、油性斑點、胃腸排氣增多、腹痛/腹部不適等。

還可能存在脂溶性維生素(A、D、E、K)和某些藥物(如環(huán)孢素、甲狀腺激素、抗驚藥物)的潛在吸收障礙等。

啟用奧利司他管理體重時應重點關注患者的個人價值觀與偏好，充分交代不良反應與應對方法。(二)

減重藥分類介紹——營養(yǎng)刺激激素受體激動劑目前在同內(nèi)上市的NuSH單受體激動劑僅有GLP-1RA及其類似物。GLP-1定義GLP-1是1種腸促胰素，在生理狀態(tài)下，受胃腸道中養(yǎng)物質(如碳水化合物、脂質等)刺激，由小腸L細胞分泌。GLP-1分布GIP-1受體廣泛分布于中樞及外周的多個部位，包括下斤腦、胃腸道、胰島細胞等藥理作用GLP-1R的激活會產(chǎn)生包括降低下丘腦食欲調控、調節(jié)獎賞系統(tǒng)控制進食行為、延綏胃排空等效應，從而發(fā)揮減重作用。GLP-1RAGLP-1RA則是模擬了天然GLP-1的效應而發(fā)揮減重作用。目前我國已獲批體重管理適應證的GLP-1RA主要有：藥品名稱我國獲批時間類型給藥方式適應癥貝那魯肽2023年短效，每日多次給藥皮下注射體重管理利拉魯肽2023年日制劑皮下注射體重管理（注射）司美格魯肽2024年周制劑皮下注射給體重管理（口服）司美格魯肽3期臨床研發(fā)中口服制劑口服體重管理Orforglipron3期臨床研發(fā)中口服制劑口服體重管理其他藥物其他一些GLP-1RA類藥物如度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽、洛塞那肽等，目前無申請體重管理適應證或未進行減重相關臨床試驗(僅有2型糖尿病適應證)，暫不推薦用于超重/肥胖患者的長期體重管理。（1）NuSH單受體激動劑BodyweightBeinaglutide(n=282)Placebo(n=138)Differenceoroddsratio(95%CI)PvalueMMRMPercentagechangefrombaselineatweek16a-6.0(0.4)-2.4(0.5)_x0001_-3.6(0.5)(_x0001_-4.6,-2.6)<.0001Reductionfrombaseline≥5%atweek16,n(%)c164/282(58.2)35/138(25.4)4.4(2.8,7.0)<.0001ObservedtrialdataPercentagechangefrombaselineatweek16b-6.5(0.4)-2.7(0.5)_x0001_-3.8(0.6)(-4.9,-2.7)<.0001Reductionfrombaseline≥5%atweek16,n/N(%)c118/194(60.8)29/109(26.6)4.5(2.7,7.6)<.0001圖片來自指南中關于本段的參考文獻[73]中的表2體重變化-共同主要終點（FAS）(二)

減重藥分類介紹——營養(yǎng)刺激激素受體激動劑藥品名稱用法用量證據(jù)貝那魯肽(注射制劑)GLP-1RA短效制劑，用于減重治療的滴定方法為：第1周起始劑量每次0.06mg，每日3次，皮下注射第2周劑量增加至每次0.10mg第3周劑量增加至每次0.14mg第4周劑量增加至每次0.20mg并維持用于減重治療0.20mg每日3次或最大耐受劑量在超重/胖(非糖尿病)的中國人群的3期臨床試驗中顯示：貝那魯肽0.2mg每日3次治療組16周受試者平均減重6.0%(顯著高于安慰劑組的2.4%)利拉魯肽(注射制劑)GLP-IRA日制劑，用于減重治療的使用方法為：起始劑量0.6mg每日1次皮下注射，以每周將日劑量增加0.6mg的幅度予以遞增推薦將日劑量逐漸增至3.0mg或最大耐受劑量并維持全球3期臨床試驗SCAIE系列研究顯示：對于超重/肥胖人群(非糖尿病)，利拉魯肽3.0mg每日1次治療組56周受試者平均減重8.0%(顯著高于安慰劑對照組的2.6%)對于超重/肥胖的2型糖尿病人群，利拉魯肽3.0mg和1.8mg每日1次治療組在56周后平均減重分別為6.0%和4.7%(顯著高于對照組的2.0%)目前利拉魯肽尚無超重/肥胖的中國人群的3期臨床試驗結果披露。司美格魯肽(注射制劑)GLP-1RA周制劑，用于減重治療的使用方法為：第1~4周起始劑量0.25mg每周1次皮下注射第5-8周的周劑量增至0.5mg第9~12周的周劑量增至1.0mg第13~16周的周劑量增至1.7mg第17周后的周劑量增至2.4mg并維持用于減重治療推薦維持劑量為2.4mg每周1次或最大耐受劑量全球3期臨床試驗STEP系列研究中，對于超重/肥胖人群(非糖尿病)，使用司美格魯肽2.4mg每周1次皮下注射治療68周后受試者平均減重16.9%(安慰劑組為2.4%);對于超重/肥胖的2型糖尿病患者，使用司美格魯肽2.4mg每周1次皮下注射治療68周后，受試者平均減重0.6%(安慰劑組為3.1%)。在超重/肥胖的中國人群(合并或不合片2型糖尿病)的3期臨床試驗顯示：使用司美格魯肽2.4mg每周1次皮下注射治療44周后，受試者平均減重12.8%(顯著高于安慰劑對照組的3.0%)。司美格魯肽片劑(口服制劑)晨起空腹服藥，且服藥后至少半小時再進食、飲用液體或其他口服藥物。用于減重的使用方法為：第1~4周起始劑量為3mg每日1次第5~8周的日劑量增至7mg第9~12周的日劑量增至14mg第13~16周的日劑量增至25mg第17周后的日劑量增至50mg并維持用于減重治療全球3期臨床試驗OASIS系列研究顯示：對于超重/肥胖人群(非糖尿病)，以口服司美格魯肽50mg每周1次治療68周后受試者平均體重下降17.4%(安慰劑組為1.8%)。、目前口服司美格魯肽在超重/肥胖的中國人群的3期臨床試驗仍在進行中。Orforglipron(口服制劑)分子非肽類GLP-1RA口服制劑，適合口服吸收，進食和飲用液體對其吸收效果無明顯影響全球2期臨床試驗顯示：在超重/肥胖人群(非糖尿病)，Orforglipron12、24、36或45mg每日1次治療26周的受試者體重平均下降8.6%-12.6%(安慰劑組為2.0%)，36周時體重平均下降9.4%-14.7%(安慰劑組為2.3%)。目前正在3期臨床試驗中。(二)

減重藥分類介紹——營養(yǎng)刺激激素受體激動劑對NuSH的逐步深入了解以及其單受體激動劑GLP-IRA在體重管理上取得的巨大成功，推動了基于NuSH多受體調節(jié)減重藥物的進一步研發(fā)，以期在長期安全用藥下獲得更好的減重效果。類型藥品名稱研發(fā)進度GIP/GLP-1雙受體激動劑替爾泊肽歐美已獲批GLP-1/GCG雙受體激動劑瑪仕度肽申請中GLP-1/GCG雙受體激動劑survodutide3期臨床GLP-1/胰淀素受體激動劑合劑CagriSema3期臨床藥物機制代表藥品證據(jù)GIP/GLP-1雙受體激動劑GIP和GLP-1同屬于腸促胰素，在生理狀態(tài)下，受腸道中營養(yǎng)物質刺激，由小腸K細胞分泌。GIP受體(GIPreceptor，GIPR)的激活，不僅能產(chǎn)生部分與GLP-IR激活類似的生物學效應(如中樞食欲抑制、增加外周胰島素敏感性等），還能作用于脂肪組織，調節(jié)脂質儲存和脂肪分解。而GLP-1R和GIPR的聯(lián)合激動則可能通過復雜的協(xié)同互補作用，對體重調控產(chǎn)生獨特的協(xié)同效應。替爾泊肽是首個且目前唯一的GIP/GLP-1雙受體激動劑，已于2023年在歐美獲批用于長期體重管理，2024年在我國獲批體重管理適應證全球3期臨床試驗SURMOUNT系列研究顯示：在超重和肥胖患者(非糖尿病)中，替爾泊肽5、10、15mg每周1次治療72周后，受試者平均減重分別為16.0%、21.4%、22.5%(安慰劑對照組減重2.4%)在超重/肥胖合并2型糖尿病的患者中，替爾泊肽10、15mg每周1次治療72周后，受試者平均體重分別減輕13.4%和15.7%(安劑對照組減重3.3%)在超重和肥胖患者(非糖尿病)的中國人群中，替爾泊肽10、15mg每周1次治療52周后，受試者平均減重分別為14.4%和19.9%(安慰劑對照組減重2.4%)此外，間接對比研究結果顯示，相比于單純激活GLP-1R(司美格魯肽2.4mg)GIP/GLP-1雙受體激動劑(替爾泊肽15mg)的減重效果更顯著(減重百分比平均差值為-5.92%)GLP-1/GCG雙受體激動劑GCG是1種由胰島α細胞合成并分泌的多肽類激素，可直接作用于肝臟，促進糖原分解和糖異生，而且還可以通過激活脂肪酶促使脂肪分解及脂肪酸氧化，對能量消耗具有有利作用。而GCG和GLP-1可協(xié)同減少食物攝人，增加能量消耗，且GLP-1可平衡GCG引起的血糖升高。目前進入到體重管理適應證申請階段的GLP-1/GCG雙受體激動劑僅有瑪仕度肽在中國超重/肥胖人群的3期臨床試驗(GLORY-1)結果顯示：瑪仕度肽4.6mg每周1次治療48周后受試者平均減重分別為12.05%和14.84%(安慰劑對照組減重0.47%)此外，另GLP-1/GCG雙受體激動劑survodutide尚處于3期臨床試驗中，其全球2期臨床研究結果顯示，Survodutide3.6mg和4.8mg每周1次治療46周后受試者平均減重分別為13.2%和14.9%(安慰劑組為2.8%)GLP-1/胰淀素受體激動劑聯(lián)合制劑胰淀素是1種由胰島B細胞分泌的多肽激素，其生理作用包括調節(jié)能量攝人和食物偏好、延緩胃排空、協(xié)同調節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)等Cagrilintide是1種長效胰淀素類似物，其與GLP-1RA司美格魯肽的聯(lián)合制劑CagriSema，預期能夠實現(xiàn)比司美格魯肽單藥更強的減重效果目前3期臨床試驗正在進行中（2）NuSH雙受體激動劑目前NuSH三受體激動劑僅有GLP-1/GIP/GCG三受體激動劑在研究中，而目前進入到3期臨床試驗的僅有retaturtide，為周注射制劑。（3）NuSH三受體激動劑類別減重藥物作用機制給藥方式和推薦劑量減重效果安全性上市狀態(tài)及適應證脂肪酶抑制劑奧利司他脂肪酶抑制劑120mg，口服，每日３次?餐時或餐后1h內(nèi)服用全球(超重/肥胖)：與單純生活方式干預相比，使體重額外下降3.16%。1年減重幅度約2.9~4.4kg，大部分的體重減輕發(fā)生在治療的前6個月主要引起胃腸道不良反應，如油性斑點，胃腸排氣增多、大便緊急感脂肪(油)性大便、脂肪瀉、大便次數(shù)增多和大便失禁2001年中國上市，為OTC藥物NusH單受體激動劑貝那魯肽GLP-1RA0.2mg或最大耐受劑量，皮下注射，每天3次中國人群(超重/肥胖，非糖尿病)：0.2mg每日3次治療16周平均減重6.0%主要為胃腸道反應，包括惡心、腹瀉、便秘嘔吐、消化不良、上腹痛食欲下降等，這些不良反應一般為輕到中度多見于治療初期和劑量遞增期，可隨治療時間的延長而逐漸減輕其他可能的不良反應還包括與磺脲類降糖藥或胰島素合用時低血糖風險增加，淀粉酶、脂肪酶升高，膽石癥，心率升高，過敏反應，注射部位反應，急性胰腺炎等，但發(fā)生率均較低。此外，GLP-1RA會導致嚙齒類動物中甲狀腺。細胞腫瘤的發(fā)生，盡管目前尚無充分臨床證據(jù)顯示GLP-1RA會導致人類甲狀腺C細胞腫瘤，但具有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的個人或家族史是該類藥物的禁忌證2016年中國上市，獲批2型糖尿病適應證，2023年7月獲批體重管理適應證利拉魯肽GLP-1RA3.0mg或最大耐受劑量，皮下注射，每天1次中國人群：暫無數(shù)據(jù);全球(超重/肥胖，非糖尿病):3.0mg每日1次治療56周平均減重8.0%;全球(超重/肥胖，2型糖尿病):3.0mg和1.8mg每日1次治療56周平均減重分別為6.0%和4.7%2011年中國上市，獲批2型糖尿病適應證，2023年7月獲批體重管理適應證司美格魯肽GLP-1RA2.4mg或最大耐受劑量?皮下注射，每周1次中國人群(超重/肥胖，合并或不合并2型糖尿病)：2.4mg每周1次皮下注射治療44周后平均減重12.8%;全球(超重/肥胖非糖尿病):2.4mg每周1次皮下注射治療68周后平均減重16.9%;全球(超重/肥胖，2型糖尿病):2.4mg每周1次皮下注射治療68周后平均減重10.6%2021年4月中國上市，獲批2型糖尿病適應證，2024年6月獲批體重管理適應證口服司美格魯肽肽類GLP-1RA口服制劑50mg或最大耐受劑量，口服，每天1次。給藥要求嚴格:晨起空腹服藥且服藥后至少半小時再進食、飲用液體或其他口服藥物中國人群：暫無數(shù)據(jù)；全球(超重/肥胖，非糖尿病):50mg每周1次治療68周后平均體重下降17.4%2024年1月中國上市，獲批2型糖尿病適應證，體重管理適應證尚在3期臨床試驗中Orforglipron小分子非肽類GLP-1RA口服制劑口服，每天１次中國人群：暫無數(shù)據(jù)；全球2期臨床試驗數(shù)據(jù)(超重/肥胖，非糖尿病):12、24、36或45mg每日1次治療36周時體重平均下降9.4%~14.7%3期臨床試驗中NusH雙受體激動劑替爾泊肽GIP/GLP-1雙受體激動劑15mg或最大耐受劑量，皮下注射，每周1次中國人群(超重/肥胖，非糖尿病):10、15mg每周1次治療52周后平均減重14.4%和19.9%;全球(超重/肥胖，非糖尿病):5、10、15mg每周1次治療72周后平均減重分別為16.0%、21.4%、22.5%;全球(超重/肥胖，2型糖尿病):10、15mg每周1次治療72周后平均減重分別為13.4%和15.7%2024年5月中國上市，獲批2型糖尿病適應證，2024年7月獲批體重管理適應證瑪仕度肽GLP-1/GCG雙受體激動劑皮下注射，每周1次中國人群(超重/肥胖，非糖尿病):4、6mg每周1次治療48周后平均減重12.05%和14.84%體重管理適應證尚在申請中SurvodutideGLP-1/GCG雙受體激動劑皮下注射，每周1次中國人群.暫無數(shù)據(jù):全球2期臨床試驗數(shù)據(jù)(超重/肥胖，非糖尿病):3.6mg和4.8mg每周1次治療46周后平均減重分別為13.2%和14.9%３期臨床試驗中CagriSemaGLP-1/胰淀素受體激動劑聯(lián)合制劑皮下注射，每周1次暫無數(shù)據(jù)３期臨床試驗中NusH三受體激動劑RetatrutideGLP-1/GIP/GCG三受體激動劑皮下注射，每周1次中國人群.暫無數(shù)據(jù);全球2期臨床試驗數(shù)據(jù)(超重/肥胖，非糖尿病):4、8、12mg每周1次治療48周時平均減重分別為17.1%、22.8%、24.2%３期臨床試驗中表3現(xiàn)有和即將上市的減重藥(三)

營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的減重外獲益體重相關指標(腰圍、體脂率)的改善URMOUNT-1研究顯示，超重/肥胖的患者使用替爾泊肽5~15mg每周1次治療72周后，平均腰圍下降14.6~19.9cm，身體脂肪質量較基線下降33.9%，瘦體重較基線下降10.9%，內(nèi)臟脂肪下降40.1%。STEP系列研究中也觀察到司美格魯肽對腰圍和體脂的改善。1代謝指標及身心健康的改善SURMOUNT系列研究和STEP系列研究均觀察到，在超重/肥胖患者中使用替爾泊肽或司美格魯肽，血壓、血糖、胰島素、血脂等代謝指標全面改善，同時患者自我報告的生理健康和心理健康評分均顯著提高。2對糖尿病的預防SURMOUNT-1研究顯示，在糖尿病前期或正常血糖的超重/肥胖患者中使用替爾泊肽5~15mg，預測10年后發(fā)生糖尿病的風險分別下降16.0%-20.3%和10.1%-11.3%，顯著優(yōu)于安慰劑對照組(僅生活方式干預，分別下降2.6%和上升0.6%)3代謝功能障礙相關脂肪性肝炎SYNERGY-NASH研究中，伴有Ⅱ/Ⅲ期纖維化MASH的超重/肥胖患者在接受替爾泊肽5~15mg洽療52周后，有44%~62%的患者MASH完全緩解且肝臟纖維化未惡化(安慰劑組為10%)，51%-55%的患者纖維化至少改善一個階段，且MASH未惡化(安顯劑組為30%)平均肝臟脂肪含量較基線下降41.3%-57.0%(安慰劑組為9.8%)。在一項2期臨床試驗中，伴有I~Ⅲ期維化MASH的超重/肥胖患者接受司美格魯肽治療72周，觀察到36%～59%的患者MASH完全緩解且肝腫纖維化未惡化(安慰劑組為17%)。GLORY-1研究中，伴有脂肪肝的超重/肥胖患者(肝臟脂肪含基≥5%)接受瑪仕度肽4~6mg治療48周，平均肝臟脂肪含量下降63.3%-73.2%(安慰劑組增加8.2%)。4阻塞性睡眠呼吸暫停SURMOUNT-OSA研究顯示，在肥胖的中重度OSA患者中，接受替爾泊肽(10或15mg)治療可顯著減少呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，未接受氣道正壓通氣治療(PAP)和正在使用PAP洽療的患者，AHI分別降低27.4次/h和30.4次/h(安慰劑組下降4.8次/h和6.0次/h).5NuSH受體激動劑在減重的同時，常常能通過直接或間接作用，改善多維度體重指標，帶來代謝及合并癥改善等多重獲益。心腎獲益SELECT研究中，對存在心血管疾病的超重/肥胖患者(非糖尿病)平均用藥34.2個月，隨訪39.8個月，結果顯示司美格魯肽2.4mg每周1次治療，發(fā)生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中復合結局的風險較安慰劑對照組下降20%，發(fā)生慢性腎病或腎因性死亡的風險較安慰劑對照組下降22%。SURMOUNT-1的事后分析也顯示替爾泊肽對心血管疾病預測風險的獲益和對蛋白尿的改善。6其他可能的不良反應還包括與磺脲類降糖藥或胰島素合用時低血糖風險增加，淀粉酶、脂肪酶升高，膽石癥，心率加快，過敏反應，注射部位反應和超敏反應急性胰腺炎等，但發(fā)生率均較低。其他不良反應(四)

營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的不良反應及應對NuSH類新型減重藥物的不良反應主要為胃腸道反應，包括惡心、腹瀉、便秘、嘔吐、消化不良、上腹痛、食欲下降等，這些不良反應一般為輕到中度，多見于治療初期和劑量遞增期，可隨治療時間的延長而逐漸減輕。不良反應胃腸道反應大多與進食相關，應當教育患者遵從膳食指導，并嚴格按照滴定方法小劑量起始逐漸增加劑量，避免增加速度過快，給患者充足的時間耐受。對于在藥物劑量遞增過程中出現(xiàn)胃腸道不良反應的患者，建議:不良反應的應對(1)首先通過飲食調整(例如減少攝食量或少食多餐)嘗試改善(2)若無效，可考慮使用針對胃腸道反應對癥治療藥物(例如奧美拉唑、多潘立酮等)(3)若仍無效，可以考慮將藥物退回到前一耐受劑量，待患者癥狀緩解后，再次嘗試增加藥物劑量;(4)如果患者仍無法耐受該劑量，則退回前耐受劑量，并將該劑量視為患者的最大耐受劑量，維持治療。有胰腺炎病史的患者應慎用此類藥物如果懷疑胰腺炎應立即停用本品如確診為胰腺炎，不應再使用此類藥物進行治療胰腺炎患者注意對于合并較高三酰甘油水平(5.65mmolL)的患者，由于其發(fā)生急性胰腺炎風險較高，建議優(yōu)先予以降三酰甘油治療(至<5.65mmol/L)后再起始NuSH受體激動劑進行體重干預高三酰甘油水平患者注意由于GLP-1RA會導致嚙齒類動物中甲狀腺C細胞腫瘤的發(fā)生，盡管目前尚無充分臨床證據(jù)顯示GLP-IRA會導致人類甲狀腺C細胞腫瘤。具有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的個人或家族史是該類藥物的禁忌證禁忌癥在應用這些新型強效減重藥物時，由于體重的大幅度下降，在減脂的同時也必將帶來瘦體重的下降，因此對于合并營養(yǎng)不良或肌少癥患者，以及需要長期用藥的患者，使用時應當注意配合合理的增肌運動及高蛋白飲食等，以減少肌肉的丟失注意事項(五)

減重藥物治療過程的監(jiān)測和藥物調整

在減重藥物的使用過程中，及時監(jiān)測和調整方案至關重要，需要特別注意避免由治療惰性導致的患者減重信心的喪失。

建議在指導用藥的同時，也給予患者飲食、運動、心理指導，教育患者每周自行監(jiān)測體重和腰圍，并自行記錄，可結合穿戴式智能設備等方式提高患者依從性。時間策略在藥物治療的前3個月加強面訪并至少每月評估1次藥物的療效及安全性，之后可根據(jù)患者個體情況適當減少面訪頻率每3-6個月進行1次體脂、內(nèi)臟脂肪以及代謝指標(如血糖、胰島條、血壓、血脂等)的評估患者在連續(xù)3個月內(nèi)減重幅度不足5%需要考慮是否出現(xiàn)治療失敗或減重平臺期。此時，與患者充分溝通，了解其依從性，包括生活方式和藥物的依從性，并重新評估減重方案必要時可以考慮增加藥物劑量或升級為更強效的減重藥物模板1模板2模板免費獲取，請關注公眾號“雪柳文獻”(六)

長期用藥幫助減重后的體重維持

在長期體重管理中，減重后的體重維持，即預防反彈，是最具挑戰(zhàn)的一部分。

建議在減重藥物強化治療后，在維持治療期盡量保持原有減重藥和生活方式干預不變，但也需結合患者個體情況(如經(jīng)濟情況、依從性等)進行適當調整。體重反彈通常被定義為體重從體重減輕的峰值(減重干預所能達到的最低體重)開始隨時間的上升變化，上升程度超過3%~5%的基線體重為體重反彈的切點。體重反彈體重減輕伴隨著機體代謝適應性的改變，身體增加食欲，減少飽腹感降低代謝率，從而抵抗持續(xù)的體重減輕，導致體重反彈，而反彈往往會帶來肥胖相關合并癥的惡化，損傷患者的減重信心影響基于肥胖癥的慢性復發(fā)性特征，所有減重手段均存在停止干預后體重反彈的問題，正確對待反彈和體重管理的長期進行尤其重要正確面對治療維持方案對于使用減重藥物強化治療，體重達到目標或達到個體最大程度的減重幅度后，臨床上常用的治療維持方案有:（右側）維持原有減重藥物和生活方式干預不變方案1減少減重藥物劑量或問斷性用藥，結合生活方式干預方案2停用減重藥物，單純生活方式干預方案3強調維持治療期的患者教育，充分告知患者停止干預后反彈的必然性，長期維持體重穩(wěn)定的重要性，以及維持治療目的和方法、自我監(jiān)測、隨訪計劃等，取得患者的充分理解和配合，對于體重的長期維持至關重要患者教育不同類型的減重藥作用機制不同，不同類型藥物的聯(lián)合應用可能具有累加或協(xié)同效應。聯(lián)合用藥如果使用單種減重藥物療效不能滿足需求，需要聯(lián)合用藥，且應該選擇不同種類、作用機制互補的藥物聯(lián)用超說明書應該按照相關規(guī)定完善相關手續(xù)以后才能實施。使用減重約物后除了監(jiān)測療效以外，同時應該嚴格監(jiān)測不良反應，按照超說明書使用藥物管理除了已批準的減重藥之外，包括二甲雙胍、SGLI2i及α-糖苷酶抑制劑在內(nèi)的降糖藥物，以及一些中成藥，雖然不是減重藥物，但也只有一定的減重作用。(七)

減重藥物的聯(lián)合應用五、肥胖常見合并癥用藥如前所述，肥胖與多種全身疾病高度相關。肥胖的治療可改善部分合并癥的病情。五、肥胖常見合并癥用藥

針對伴有合并疾病的肥胖成人，減重藥物的選擇應充分考慮這些疾病，而其合并疾病治療的藥物也應成為體重管理綜合治療方案的一部分，且應盡量避免使用增加體重的藥物。常見合并癥流行病學數(shù)據(jù)建議合并癥用藥糖耐量受損中國超重和肥胖患者中糖尿病前期的患病率分別為40.7%和43.6%(正常體重人群患病率為32.6%)大多數(shù)NuSH類減重藥兼顧降糖和減重作用;部分降糖藥物也有減輕體重的作用,如SCLT2i、二甲雙胍等,必要時可以聯(lián)合減重藥物使用2型糖尿病中國超重和肥胖患者中糖尿病患病率分別為15.4%和21.1%(正常體重人群患病率為7.8%)高血壓中國超重和肥胖患者中高而壓患病率分別為20.7%和36.9%(正常體重人群患病率為11.2%)大多數(shù)NuSH類減重藥兼顧降壓和減重作用;ARB或ACEI應作為首選降壓藥物。鈣離子拮抗劑因其對體重影響為中性,可作為備選藥物聯(lián)用控制血壓高脂血癥中國超重和肥胖患者中血脂紊亂的患病率分別為42.4%和31.3%(正常體重人群患病率為16.9%)大多數(shù)NuSH類減重藥兼顧降脂和減重作用;在調脂藥的選擇上,膽醇升高為主的患者建議選用他汀類藥物,以三酰甘油升高為主的患者建議選用貝特類藥物。對于以上藥物不耐受的患者,必要時可考慮依折麥布、PCSK9抑制劑等代謝功能障礙相關脂肪性肝病中國超重和肥胖患者中脂肪肝的患病率分別為81.8%和49.0%(正常體重人群患病率為13.3%)推薦具有肝臟獲益證據(jù)的NuSH類減重藥(如替爾泊肽、司美格魯肽);針對代謝功能障礙相關脂肪性肝炎或進展性肝纖維化者,以及存在其他肝臟疾病或合并肝臟轉氨酶升高者,對癥治療還包括維生素E、水飛薊素、雙環(huán)醇、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱廿肽、熊去氧膽酸等阻塞性睡眠呼吸暫停各研究數(shù)據(jù)差異較大,患病率為40%~90%推薦使用具有阻寒性睡眠呼吸暫停獲益證據(jù)的NuSH類減重藥(如替爾泊肽);必要時可輔以持續(xù)正樂通氣對癥治療多囊卵巢綜合征及不孕不育中國肥胖育齡期女性多囊卵巢綜合征患病率為67%以綜合療法為主,減輕體重、降雄激素。推薦使用NuSH類減重藥物,也可聯(lián)合二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物,以改善胰島素抵抗。必要時予以雄激素拮抗治療和促排卵治療心血管疾病同正常體重相比,超重成年男性及女性患心血管疾病的風險增加21%、32%;肥胖成年男性及女性風險增加67%、85%。2019年中國11.98%的CVD死亡歸因于高BMI推薦具有心血管獲益證據(jù)的NuSH類減重藥(如司美格魯肽、替爾泊肽)。必要時也可選擇有心血管疾病適應證的SGLT2i(如恩格列凈、達格列凈)。其他對癥治療包括抗血小板、調脂、RASS抑制劑、利尿等,根據(jù)患者個體情況選擇高尿酸血癥中國超重和肥胖患者中高尿酸血癥的患病率分別為21.1%和12.8%(正常體重人群患病率為6.3%)當患者存在痛風性關節(jié)炎或泌尿系結石或潛在風險時應考慮使用降尿酸藥物，如別嘌呤醇、非布司他、溴馬隆等,同時應注意這些藥物的一般不良反應與注意事項慢性腎病中國超重和肥胖患者中慢性腎病的患病率分別為4.1%和6.3%(正常體重人群患病率為3.7%)推薦有腎臟保護相關證據(jù)的NuSH類減重藥(如司美格魯肽、替爾泊肽):必要時也可選擇具有慢性腎病適應證的SCLT2i(如恩格列凈、達格列凈)。RAAS抑制劑短期內(nèi)有效情緒障礙該流行病學數(shù)據(jù)目前爭議較大。有研究顯示在中國45歲以上的成年人中,超重和肥胖女性中抑郁的患病率為32.1%、29.5%.超重和肥胖男性抑郁的患病率為17.7%、16.2%合并抑郁等情緒障礙的患者應注意抗抑郁藥物對體重的影響,在情緒癥狀可控的前提下優(yōu)先選用有減重效果或對體重影響較小的藥物(如氟西汀、舍曲林、安非他酮),而不優(yōu)先選擇有增重效果的藥物(如帕羅西汀、阿米替林、米氮平)。應注意一些情緒障礙患者可能同時使用對體重影響較大的抗精神病藥物,如硫利達嗪、氣氮平、奧氮平、利培(平均增重2.1~4.5kg)。常用增重超7%的藥物還包括喹硫平、氟哌啶醇、三氟拉嗪等。建議與精神科醫(yī)生討論體重問題和藥物對體重的影響,共同制定管理方案表４常見肥胖相關合并癥的用藥建議六、特殊人群的治療(一)

兒童24.7%我國兒童肥胖超重患病率

近年來，肥胖發(fā)病率顯著上升并呈現(xiàn)低齡化趨勢2020年個球數(shù)據(jù)顯示我國兒童BMI增幅已居全球首位。

最新全同流行病學調查數(shù)據(jù)顯示我國兒童肥胖超重患病率高達24.7%，北方高于南方，男孩高于女孩。肥胖對兒童的影響肥胖不但會導致多種軀體、心理和社會問題、而且75%-80%的肥胖可延續(xù)至成年，極大地影響人類健康和壽命。運動干預——每天堅持建議僅對經(jīng)強化生活方式干預后仍無法控制體重增加或改善合并癥的肥胖兒童或青少年進行藥物治療，不建議在超重兒童或青少年中使用減重藥物建議6歲以上兒章青少年每天堅持60min以上中高強度運動，減少屏幕時間，日常生活中增加力所能及的家務勞動兒童青少年的肥胖防控，需聯(lián)合學校、家庭、醫(yī)院聯(lián)動管理，加強心理支持，避免肥胖歧視02生活行為干預——首選原則：保證兒章青少年正常生長發(fā)育的營養(yǎng)需求在食物選擇上，選擇相對低脂、低糖、低鹽、高蛋白、適量纖維素的策略在食物頻率上，盡量減少加餐在飲食行為上，減少快餐食品、進食速度不宜過快、避免屏幕時間進食。01藥物干預——我國未批，酌情選擇建議僅對經(jīng)強化生活方式干預后仍無法控制體重增加或改善合并癥的肥胖兒童或青少年進行藥物治療，不建議在超重兒童或青少年中使用減重藥物。目前美國獲批可用于>12歲肥胖兒童或青少年的藥物包括奧利司他(120mg)、利拉魯肽(3.0mg)、司美格魯肽(2.4mg)以及芬特明/托吡酯03中國目前暫未批準用于兒童或青少年的減重藥物，但目前正在開展相關臨床藥物試驗在兒童或青少年中使用減重藥物須嚴格把握指征，對經(jīng)積極生活方式干預無效的中重度肥胖伴有合并癥的兒童，與家長充分溝通并簽署知情同意書后可酌情選擇減重藥物建議從小劑量開始，最大劑量不超過成人耐受劑量，須密切監(jiān)測藥物不良反應。已出現(xiàn)肥胖合并癥的兒童，在積極減重的基礎上，針對合并癥進行對癥治療產(chǎn)后體重滯留指女性分娩后體重不能恢復到妊姐前的水平，妊娠前與妊娠期過度增重是導致產(chǎn)后體重滯留的主要原因，產(chǎn)后體重滯留是女性近、遠期發(fā)生超重和肥胖的潛在危險因素。產(chǎn)后合理膳食、盡早鍛煉母乳喂養(yǎng)不少于6個月、加強社會支持、預防產(chǎn)后抑郁等均可能有助于預防產(chǎn)后體重滯留。預防產(chǎn)后體重滯留方法(二)

圍妊娠期

中國育齡女性超重率和肥胖率分別達到25.4%和9.2%，其中僅有17.1%的女性進行體重管理。25.4%超重率9.2%肥胖率17.1%NuSH受體激動劑部分NuSH受體激動劑已證實可以改善肥胖女性卵巢功能、提高生育力，特別是合并PCOS的患者。奧利司他奧利司他對肥胖女性生育力無影響。二甲雙胍二甲雙胍也可用于肥胖合并糖尿病女性的妊娠前體重管理以改善胰島素敏感性增加自然受孕幾率，尚無證據(jù)顯示能直接改善母要結局指標，因此不常規(guī)推薦非糖尿病肥胖女性應用二日雙胍控制體重，但胰島素抵抗嚴重患者可考慮作為輔助用藥。注意事項若在治療期間有妊娠計劃或發(fā)現(xiàn)妊娠，應停止藥物治療。體重管理方法妊娠期體重管理的主要方法是飲食和運動干預原則上為避免對胎兒的不良影響，不建議在妊娠期內(nèi)以減重為目的使用NuSH受體激動劑、奧利司他和二甲雙胍等