顱內壓增高和腦疝的診療

顱內壓增高和腦疝

概述（一）顱內壓是如何形成的？正常情況下，顱腔容納著三種內容物：腦組織、腦脊液和血液；正常情況下，顱腔是基本不變，成人顱腔容積約為1400～1500ml；顱內上述三種內容物，使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓(intracranialpressure,ICP)。正常顱內壓：成人為70—200mmH2o（0.7—2.0kPa）,兒童為50—100mmH2o（0.5—1.0kPa）。概述（二）顱內壓增高顱內壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床綜合征。各種原因導致顱內壓持續(xù)在2.0kPa以上，稱為顱內壓增高(increasedintracranialpressure)

顱內壓的調節(jié)與代償—生理狀態(tài)下，是有小范圍波動的。

顱內壓的波動:與血壓及呼吸關系密切收縮期、呼氣時，ICP略增；舒張期、吸氣時，ICP稍降。概述（三）引起顱內壓增高的原因？任何影響顱內的容積、內容物的體積的改變都可以引起顱內壓增高，包括以下幾種形式：（1）顱內占位性病變擠占了顱內空間：如顱內血腫，腦腫瘤，腦膿腫等。（2）腦組織體積增大：腦水腫等。（3）腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性或交通性腦積水。（4）腦血流過度灌注或靜脈回流受阻：腦腫脹，靜脈竇血栓等。（5）先天性畸形使顱腔的容積變?。邯M顱癥，顱底凹陷癥。概述（四）顱內壓增高的病理（產生什么后果）（一）影響顱內壓增高的因素年齡病變擴張速度（體積壓力關系曲線）病變的部位伴發(fā)腦水腫程度全身性系統(tǒng)疾病50040030020010012345678顱內壓(mmH2O)

顱內容積增加（ml）顱內體積/壓力關系曲線（volume-pressureresponse）概述（五）（二）顱內壓增高的病理（1）腦血流量的降低，造成腦缺血甚至腦死亡。腦血流量（CBF）=[平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）]/腦血管阻力（CVR）=腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）正常腦灌注壓=70～90mmHg（9.3～12kPa）腦血管阻力=1.2～2.5mmHg（0.16～0.33kPa）概述（六）（2）腦疝和腦移位：ICP增高

腦組織由壓力高處向壓力低處移位。（3）腦水腫ICP增高

腦代謝和血流量受影響

腦水腫（4）胃腸功能紊亂ICP增高

下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂

胃腸功能紊亂

嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。（5）神經(jīng)源性肺水腫ICP增高

＠腎上腺素增高血壓反應性增高左心室負荷過重肺靜脈增高肺水腫概述（七）（6）庫欣反應(Cushing’sReaction)ICP急劇增高時，病人出現(xiàn)心跳和脈搏減慢，血壓升高的現(xiàn)象（即兩慢一高），稱之為庫欣反應。后期或晚期：出現(xiàn)潮式呼吸，呼吸頻率進一步減慢，血壓也降低，失代償死亡。顱內壓增高（一）顱內壓增高的分類按病因分類彌漫性顱內壓增高局灶性顱內壓增高按病變發(fā)展速度分類急性顱內壓增高，如急性顱內出血等亞急性顱內壓增高，如顱內惡性腫瘤等慢性顱內壓增高，如良性顱內腫瘤等顱內壓增高（二）引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷(headinjury)顱內腫瘤(intracranialtumours)顱內感染(intracranialingfection)腦血管疾病(cerebrovasculardiseases)腦寄生蟲病(cerebralparasiticdiseases)顱腦先天性疾病(congenitalcranio-cerebraldiseases)良性顱內壓增高(benignincreasedICP)腦缺氧(cerebralhypoxia)顱內壓增高（三）臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內壓增高的“三主征”。意識障礙及生命體征變化其他癥狀、體征顱內壓增高（四）診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)查體出現(xiàn)視乳頭水腫，顱內壓增高的診斷大致可以肯定。輔助檢查確定有無顱內壓增高及程度和病因CT、MRI數(shù)字減影腦血管造影（DSA）顱骨X線平片腰穿測腦脊液的壓力顱內壓增高（五）治療原則一般處理觀察，主要內容是神志，瞳孔，血壓，心率，呼吸。飲食，嘔吐病人要禁食。補液。通便保持呼吸道通暢病因治療：腫瘤，血腫，腦積水，顱骨骨折。藥物治療降低顱內壓氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶及呋塞米等20%甘露醇、復方甘油注射液血漿、白蛋白顱內壓增高（六）激素應用：地塞米松5-10mg,氫化可的松100mg。冬眠低溫療法：體溫降低至35度。腦脊液外引流：手術外引流巴比妥治療：大劑量的巴比妥可降低腦代謝。輔助過度換氣：通過輔助呼吸機，使CO2分壓下降，可降低腦血流量。對癥治療：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抗癲癇。腦疝（一）腦組織的解剖學基礎顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔小腦幕以上為幕上腔，小腦幕以下為幕下腔，分別為大腦和小腦。大腦鐮把大腦分成左、右兩部分。什么是腦疝？顱內病變致各分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brainhernia）。腦疝（二）引起腦疝的病因？顱內血腫顱內膿腫顱內腫瘤顱內寄生蟲病顱內肉芽腫醫(yī)源性因素腦疝（三）腦疝的分類：通過硬腦膜間隙和孔道（枕大孔）小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝幕上的顳葉海馬回、鉤回經(jīng)小腦幕切跡被擠向幕下枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內大腦鐮下疝或扣帶回疝一側半球的扣帶回經(jīng)大腦鐮下方被擠入對側。腦疝（四）病理腦疝

腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經(jīng)麻痹受壓、梗阻性腦積水等臨床表現(xiàn)（1）小腦幕切跡疝

顱內壓增高的癥狀意識改變瞳孔改變運動障礙生命體征紊亂腦疝（五）（2）枕大孔疝顱內壓增高的癥狀頸項強直、疼痛意識改變較晚，沒有瞳孔的改變呼吸驟停發(fā)生較早腦疝的處理顱內壓增高的藥物緊急處理用藥。病因處理姑息性手術：側腦室外引流術、腦脊液分流術、腦組只內外減壓術。小結1、正常顱