DB32T-醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范 第2部分：門診編制說(shuō)明

——《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》編制說(shuō)明一、目的意義1.醫(yī)患溝通現(xiàn)狀隨著我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化的進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得長(zhǎng)足發(fā)展。我國(guó)進(jìn)入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量得到顯著提高，建立了世界上覆蓋面最廣的醫(yī)療保障體系、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各醫(yī)院床位數(shù)大幅度增加、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備與高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才數(shù)量增長(zhǎng)迅速。然而，伴隨著我國(guó)醫(yī)療活動(dòng)市場(chǎng)化趨勢(shì)的不斷增強(qiáng)，“醫(yī)”與“患”之間的矛盾逐步增加，醫(yī)療糾紛數(shù)量迅速上升。近十年，我國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)時(shí)常發(fā)生暴力傷害甚至殺醫(yī)的惡性事件，引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注。2018年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)通過(guò)對(duì)全國(guó)共計(jì)4.46萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及14.62萬(wàn)醫(yī)師進(jìn)行大樣本調(diào)查并出具《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，白皮書顯示：有66%的醫(yī)師經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)患沖突，51%為偶爾的語(yǔ)言暴力，15%為肢體暴力，且肢體暴力比例較2015年呈上升趨勢(shì)。暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生在極大程度上破壞了我國(guó)醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定，損害了醫(yī)患雙方及其他患者的合法權(quán)益。知情告知不當(dāng)或醫(yī)患溝通不足已成為引起醫(yī)療糾紛的重要原因之一。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，90%以上的醫(yī)患糾紛實(shí)際上是由溝通不當(dāng)導(dǎo)致的。在2020年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因溝通不到位而敗訴的案件仍高居第２位，占比達(dá)19%。2.必要性醫(yī)患溝通是醫(yī)療實(shí)踐中的核心環(huán)節(jié)，不僅關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者的滿意度，還直接影響到醫(yī)患關(guān)系的和諧與穩(wěn)定。醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)方而言主要是履行告知義務(wù)，對(duì)患方而言就是享有知情同意的權(quán)利?！睹穹ǖ洹吩诟嬷膬?nèi)容和形式上進(jìn)行了充分地闡述，即“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況”。實(shí)質(zhì)上是進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，遏制實(shí)踐中醫(yī)方告知的形式化和簡(jiǎn)略化。“說(shuō)明”則更加強(qiáng)調(diào)行為人的行為結(jié)果，即醫(yī)務(wù)人員不僅需要實(shí)施說(shuō)明行為，還必須讓被告知對(duì)象真正明白醫(yī)療告知的內(nèi)容，提高了“說(shuō)明”的標(biāo)準(zhǔn)和要求?！督K省醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》緊密結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，契合當(dāng)前法律法規(guī)要求，為醫(yī)務(wù)人員提供了更具實(shí)操性的溝通規(guī)范，滿足當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中醫(yī)患溝通需求。3.可行性標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)單位江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)，南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主管機(jī)關(guān)，委法規(guī)處牽頭負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化工作，委醫(yī)政處牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)患糾紛處置工作，具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)力量保障。4.預(yù)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益本標(biāo)準(zhǔn)的研究制定基于醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)患溝通的實(shí)際需求，明確提出醫(yī)患溝通的總體要求、溝通主體、形式和基本溝通內(nèi)容，深入研究各類法律法規(guī)條款，確保本標(biāo)準(zhǔn)合理、科學(xué)、可行。本標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，首先可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，減少醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。其次，可以增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任和合作，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的健康發(fā)展。最后，可以改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院的聲譽(yù)和社會(huì)形象，為社會(huì)帶來(lái)更多的福祉和利益。因此，制定醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范是非常有必要和可行的。二、任務(wù)來(lái)源2023年8月4日江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局下達(dá)《省市場(chǎng)監(jiān)管局關(guān)于下達(dá)2023年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》蘇市監(jiān)標(biāo)〔2023〕173號(hào)，下達(dá)《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》編制計(jì)劃。江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)、南京市兒童醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、河海大學(xué)為起草單位，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)為對(duì)口行政主管部門。為更好開展該規(guī)范研究與制定工作，編制組結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專家論證，進(jìn)一步明確了立項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容和要求，將該規(guī)范劃分為如下3部分：——第1部分：住院?！?部分：門診?！?部分：院前急救和急診。門診醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組已完成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》的編制工作。三、編制過(guò)程1.成立編制組2023年8月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭組織成立《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》起草工作小組，啟動(dòng)編制工作。2023年9月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處組織召開《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，確定了標(biāo)準(zhǔn)大綱和工作思路。本規(guī)范分別設(shè)置了三部分，分別是第1部分：住院；第2部分：門診；第3部分：院前急救和急診。編制組也相應(yīng)成立了住院期間醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組、門診醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組、院前急救和急診醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組。2、起草、征求意見與修訂2023年10月，對(duì)連云港市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)患溝通情況進(jìn)行調(diào)研，了解門診醫(yī)患溝通存在的問(wèn)題，收集了有關(guān)資料并進(jìn)行分析研究。2023年11月，在資料收集和調(diào)研的基礎(chǔ)上，開始起草并完成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（初稿），并經(jīng)本單位內(nèi)部討論修改，形成標(biāo)準(zhǔn)的征求意見初稿。2023年12月，連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處組織全市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及律師事務(wù)所召開專家論證會(huì)，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（稿一）。2023年12月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)召開《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目研討會(huì)，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（稿二）。2024年1月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處組織專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行審核修改，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（稿三）。2024年3月，連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處組織專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行討論修改，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（稿四）。2024年3月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處向省內(nèi)各縣區(qū)衛(wèi)健委、委屬各醫(yī)院征求意見建議。2024年4月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處下發(fā)征集的意見建議。2024年5月，連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)處組織專家對(duì)意見建議進(jìn)行討論，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（稿五）。2024年6月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)組織編制組成員及有關(guān)專家完善本規(guī)范草案，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第2部分：門診》（稿六）。四、主要內(nèi)容1.第一章規(guī)定了適用范圍本文件規(guī)定了醫(yī)院門診醫(yī)患溝通的總體要求、溝通主體、形式、基本溝通內(nèi)容。本文件適用于二級(jí)以上醫(yī)院門診期間的醫(yī)患溝通服務(wù)，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。第二章規(guī)范性引用文件：本規(guī)范沒(méi)有規(guī)范性引用文件。第三章對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的重要術(shù)語(yǔ)給出了準(zhǔn)確的定義。根據(jù)GB/T1.1-2020對(duì)“術(shù)語(yǔ)和定義”起草和表述的要求，給出了醫(yī)患溝通、醫(yī)務(wù)人員、門診、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療、特殊檢查、特殊治療等5項(xiàng)術(shù)語(yǔ)的定義。第四章提出了醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范的基本要求，明確了醫(yī)務(wù)人員和患者在醫(yī)患溝通過(guò)程中的基本原則，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者的要求。第五章明確了醫(yī)患溝通的基本主體。第六章明確了醫(yī)患溝通的形式。第七章門診醫(yī)療實(shí)踐環(huán)節(jié)的基本溝通內(nèi)容，包括：初診、復(fù)診、特殊檢查特殊治療、用藥、手術(shù)5個(gè)主要環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通。附錄A對(duì)門診醫(yī)患溝通用于進(jìn)行了示例。參考文獻(xiàn)給出了6項(xiàng)參考文獻(xiàn)。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)1.第三章術(shù)語(yǔ)和定義3.1醫(yī)患溝通“醫(yī)患溝通”的定義無(wú)全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)?？少Y參考的是《廣東省醫(yī)院門診醫(yī)患溝通服務(wù)規(guī)范》的定義是“醫(yī)患雙方為了診治患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治過(guò)程中以醫(yī)方為主導(dǎo)進(jìn)行的一種交流”。3.2醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員定義的根據(jù)是《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第107條第5項(xiàng)。該法規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生人員，是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師（士）、檢驗(yàn)技師（士）、影像技師（士）和鄉(xiāng)村醫(yī)生等衛(wèi)生專業(yè)人員。3.3門診門診定義的根據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕8號(hào)，第三條門診指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號(hào)憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。3.4多學(xué)科門診多學(xué)科門診定義的根據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕8號(hào)，第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科（MDT）門診，MDT門診由相對(duì)固定的專家團(tuán)隊(duì)在固定的時(shí)間、地點(diǎn)出診。MDT門診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、就診科別、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果、MDT門診團(tuán)隊(duì)綜合診治意見和參加討論的全體醫(yī)師簽名等。3.5特殊檢查、特殊治療特殊檢查、特殊治療定義的根據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第88條第3款。該條例規(guī)定：特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：(一)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；(三)臨床試驗(yàn)性檢查和治療；(四)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。4.第四章基本要求本規(guī)范按照患者知情權(quán)和同意權(quán)基本內(nèi)涵，規(guī)定“需患者知情的事項(xiàng)，應(yīng)向患者充分告知；需由患者決定的事項(xiàng)，應(yīng)取得患者明確同意”；設(shè)定了醫(yī)患溝通的基本原則即平等、尊重、誠(chéng)信、合作原則，并對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者分別規(guī)定了基本要求。5.第五章溝通主體本規(guī)范規(guī)定醫(yī)患溝通的基本主體是醫(yī)務(wù)人員和患者；也規(guī)定了患者的法定代理人、委托代理人、近親屬作為溝通主體的情形。法律依據(jù)如下：《民法典》第1219條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意?！睹穹ǖ洹返?045條第2款配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第32條第1-2款公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事項(xiàng)依法享有知情同意的權(quán)利。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其同意。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定?！夺t(yī)師法》第25條醫(yī)師在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施和其他需要告知的事項(xiàng)。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第13條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)，或者開展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無(wú)法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說(shuō)明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。6.第六章溝通形式門診就診環(huán)節(jié)中以面對(duì)面談話方式為主，涉及手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)以書面形式溝通；依據(jù)：《民法典》第1219條，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第32條第1-2款，《醫(yī)師法》第25條，《醫(yī)師法》第25條。特殊情況下，可采取電話、視頻、短信等即時(shí)通訊方式。依據(jù)是：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義（第二版）》國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司編寫，門診患者危急值應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確通知到患者，并為患者就診就醫(yī)提供建議和院內(nèi)綠色通道。7.第七章基本溝通內(nèi)容提煉出門診就診期間醫(yī)療服務(wù)“主要環(huán)節(jié)”對(duì)應(yīng)的基本溝通事項(xiàng)，按照患者接受醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的通常先后次序，列出了5個(gè)主要指標(biāo)，并根據(jù)該主要指標(biāo)建立了19項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。主要法律依據(jù)①《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第32條②《中華人民共和國(guó)民法典》第1219條、第1220條③《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第25條、第29條④《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第13條主要規(guī)范性文件依據(jù)①《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào)）②《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）③《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》（2012年6月26日）④《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（2018年4月18日）六、重大分歧意見的處理過(guò)程和依據(jù)本規(guī)范制定過(guò)程中無(wú)重大分歧。七、與相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本規(guī)范是在系統(tǒng)性總結(jié)門診期間醫(yī)患溝通本質(zhì)性要求和規(guī)律的基礎(chǔ)上，依據(jù)《民法典》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章和政府部門規(guī)范性文件而制定。本規(guī)范符合法律、法規(guī)、規(guī)章和政府部門規(guī)范性文件。八、推廣實(shí)施建議1.江蘇省衛(wèi)生健康委組織起草單位、編制組成員對(duì)本規(guī)范進(jìn)行釋義。2.江蘇省衛(wèi)生健康委組織宣傳、培訓(xùn)，更好服務(wù)于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)本