神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理主講人：2.了解神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)，制定正確的護理措施。3.學會神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的護理診斷和問題。神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的護理目標和護理評價。 1.熟悉常見癥狀

頭痛意識障礙語言障礙感覺障礙運動障礙（癱瘓）

一、頭痛定義及分類護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價定義頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛

頭痛的病因：①顱腦病變②顱外病變③全身性疾?、苌窠?jīng)癥護理評估

健康史:詢問病人有無顱內(nèi)感染、血管病變、占位性病變及顱腦外傷等顱內(nèi)疾病病史有無頭顱鄰近器官或組織，如五官、頸椎、頸肌病變的病史有無發(fā)熱性疾病、高血壓、缺氧、中毒、及尿毒癥等全身性疾病病史有無神經(jīng)癥及癔癥護理評估身體狀況1．頭痛的部位、性質(zhì)與程度2．頭痛發(fā)生的時間與持續(xù)時間3．伴隨癥狀劇烈頭痛伴噴射樣嘔吐，常見于顱內(nèi)壓增高護理評估心理-社會狀況焦慮、憂郁輾轉(zhuǎn)不安、呻吟及哭泣，甚至產(chǎn)生恐懼心理。護理評估輔助檢查

腦脊液檢查CT或MRI檢查腦血管造影護理診斷疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等有關(guān)。護理診斷

病人頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕。護理措施護理措施減輕疼痛心理護理病情觀察一般護理護理措施1．一般護理保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。非器質(zhì)性頭痛病人增加休息和睡眠時間。器質(zhì)性頭痛病人應(yīng)絕對臥床休息，減少頭部活動。顱內(nèi)高壓病人床頭可抬高15°～30°，嘔吐時頭偏向一側(cè)，以防誤吸嘔吐物而窒息。護理措施2．病情觀察觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、頻率、程度及伴隨癥狀，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏及血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。護理措施3．減輕疼痛做緩慢深呼吸、聽輕音樂，或做氣功、引導式想象及冷熱敷，還可用理療、按摩、指壓止痛等方法。護理措施4．心理護理

應(yīng)理解、同情病人的痛苦，耐心解釋，解除其思想顧慮，保持身心放松，鼓勵病人樹立信心，積極配合治療。對非器質(zhì)性病變引起的頭痛，予以心理安慰，消除誘發(fā)因素，解除焦慮和緊張情緒。

護理評價病人頭痛是否減輕或緩解。二、意識障礙定義及分類護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價定義意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。護理評估健康史詢問病人有無①顱內(nèi)疾病;②全身感染性疾病;③心血管疾病;④代謝性疾病;⑤中毒性疾病。護理評估身體狀況（判斷意識障礙程度）1．以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，包括嗜睡、昏睡、淺昏迷及深昏迷。2．以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，包括意識模糊和譫妄狀態(tài)。3．特殊類型的意識障礙：①去皮質(zhì)綜合征;②無動性緘默癥。護理評估心理-社會狀況急性意識障礙病人常常給家屬帶來不安及恐懼。慢性意識障礙病人行為意識紊亂，家屬產(chǎn)生厭煩心理和言行，導致病人出現(xiàn)不良的心理狀態(tài)。護理評估輔助檢查

腦電圖CT或MRI檢查血液生化檢查

護理診斷與護理目標護理診斷急性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。

護理目標病人意識障礙無加重或意識逐漸清楚，無壓瘡、感染等發(fā)生。護理措施1．一般護理平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位；及時吸痰；吸氧。高熱量和豐富維生素素飲食，鼻飼流質(zhì)；每2～3h為病人翻身1次，防止壓瘡發(fā)生；預防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生；譫妄躁動者加床欄，必要時用約束帶適當約束，防止墜床、自傷及傷人。昏迷病人口腔護理護理措施2．病情觀察密切觀察并記錄生命體征、瞳孔大小和對光反射，判斷意識障礙程度；觀察有無惡心、嘔吐以及嘔吐物的性狀和量，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血和腦疝，并做好搶救準備；密切觀察有無呼吸道及泌尿系感染表現(xiàn)，必要時遵醫(yī)囑給予抗生素。護理措施3．心理護理關(guān)心、體貼病人，多與家屬溝通，詳細解釋病人病情進展，解除家屬的焦慮、緊張情緒。

護理評價病人意識障礙是否減輕，有無出現(xiàn)壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥。三、言語障礙言語障礙分為失語癥和構(gòu)音障礙失語癥是腦損傷導致語言交流能力障礙（表達和理解能力）構(gòu)音障礙是口語語言障礙四、感覺障礙定義及分類護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價定義感覺障礙是指機體對各種形式刺激（如痛、溫度、觸、壓、位置、振動等）無感知、感知減退或異常的一組綜合征。常表現(xiàn)為感覺過敏、感覺異常、疼痛或感覺減退和消失。分類感覺分為：1.內(nèi)臟感覺2.特殊感覺（視、聽、嗅和味覺）3.一般感覺：淺感覺（痛覺、溫度覺及部分觸覺）深感覺（運動覺、位置覺和振動覺）復合感覺（實體感覺、圖形覺和兩點辨別覺等）

護理評估——健康史詢問有無神經(jīng)系統(tǒng)的感染、血管病變、藥物及毒物中毒、腦腫瘤、腦外傷，以及全身代謝障礙性疾病等病史；有無情緒激動、睡眠不足、過度疲勞、不合作、意識不清及暗示等誘發(fā)因素。護理評估——身體狀況1．感覺障礙的臨床表現(xiàn)（1）刺激性癥狀:①感覺過敏②感覺倒錯③感覺過度④感覺異常⑤疼痛（2）抑制性癥狀:分為完全性感覺缺失和分離性感覺障礙。護理評估——身體狀況2．感覺障礙的類型及臨床特點受損部位

感覺障礙特點多發(fā)性末梢神經(jīng)損害手套、襪套型分布感覺障礙脊髓橫貫性損害受損平面以下全部感覺喪失伴截癱、排便障礙及自主神經(jīng)功能障礙內(nèi)囊損害對側(cè)偏身感覺障礙并伴對側(cè)偏癱、偏盲大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變對側(cè)單肢感覺障礙護理評估——心理-社會狀況病人常因感覺異常而煩悶、憂慮或失眠，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護理評估——輔助檢查腦脊液檢查誘發(fā)電位CT、MRI護理診斷護理目標【護理診斷】感覺紊亂與神經(jīng)系統(tǒng)病變致感覺傳導受損有關(guān)?！咀o理目標】病人能適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)，感覺障礙減輕或消除，無損傷發(fā)生。護理措施

1．一般護理保暖防凍、防燙、防搔抓、防碰撞和防重壓。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，防止燙傷。對下肢有深感覺障礙的病人，避免夜間獨自行走，以防跌傷。護理措施

2．知覺訓練每天進行，如用砂紙、棉絮絲等刺激觸覺；用溫水擦洗感覺障礙的部位，刺激感覺恢復和促進血液循環(huán)；用針尖刺激恢復痛覺等。解釋各種刺激的感覺體驗，指導病人用視覺彌補感覺的不足。同時進行肢體的被動運動訓練，做按摩、理療和針灸等。

護理措施

3．心理護理加強與病人溝通，耐心聽取病人對感覺異常的敘述，并進行必要的解釋，消除病人的焦慮及煩躁的情緒，積極配合治療。

四肢癱瘓者針灸治療護理評價病人的感覺障礙是否減輕或消失，是否有損傷發(fā)生。五、運動障礙定義及分類護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價定義

運動障礙是指因神經(jīng)系統(tǒng)執(zhí)行運動功能的部分發(fā)生病變而引起的異常?？煞譃榘c瘓、僵硬、不隨意運動及共濟失調(diào)等。護理評估——健康史詢問病人有無腦實質(zhì)及腦脊髓膜急慢性感染、腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦先天畸形或神經(jīng)脫髓鞘等病史；有無藥物或毒物中毒史。震顫、肌強直護理評估——身體狀況1．癱瘓肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動障礙稱為癱瘓。2．僵硬指肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動受限或不能活動。3．不隨意運動不隨意志控制的無目的、無規(guī)律的面、舌、肢體及軀干等骨骼肌的不自主活動。4.共濟失調(diào)機體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生的臨床綜合征。去大腦強直慌張步態(tài)起步困難護理評估——身體狀況（1）癱瘓的性質(zhì)：分為上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓鑒別點上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布以整個肢體為主（單癱、偏癱等）以肌群為主肌張力增高減低腱反射增強減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動無有肌電圖神經(jīng)傳導失神經(jīng)電位正常無異常有護理評估——身體狀況（2）癱瘓的類型病變部位癱瘓類型某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力局限性癱大腦半球、脊髓前角細胞病變單癱一側(cè)大腦半球病變偏癱中腦、腦橋病變交叉癱脊髓橫貫性損害截癱高頸段脊髓病變四肢癱護理評估——身體狀況（3）肌力測評分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體僅能做水平運動，但不能克服地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，未達到正常5級肌力正常護理評估——心理-社會狀況急躁、焦慮、抑郁、煩惱、自卑及悲觀。護理評估——輔助檢查CT、MRI肌電圖神經(jīng)肌肉活檢護理診斷護理目標【護理診斷】軀體活動障礙與肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。【護理目標】病人在他人協(xié)助下能定時翻身、更換體位或參與生活自理活動。護理措施1．一般護理保持床單整潔、干燥，減少對皮膚的機械性刺激。協(xié)助病人完成洗漱、進食等日常活動。合理飲食，定時排便，指導病人學會使用便器。幫助臥床病人采取舒適臥位。協(xié)助定時翻身及拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。做好口腔護理。幫癱瘓病人翻身、按摩護理措施2．保持癱瘓肢體功能位

患肢平放，維持手臂外展姿勢，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，仰臥時肩關(guān)節(jié)高于肩水平，避免關(guān)節(jié)內(nèi)收。下肢用足托板托住足底使踝關(guān)節(jié)呈90°，避免足下垂。膝下墊一軟枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髖關(guān)節(jié)外側(cè)避免下肢外旋。