抽動(dòng)癥診療指南

抽動(dòng)癥診療指南抽動(dòng)障礙(ticdisorders，TD)是起病于兒童期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動(dòng)過(guò)度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TD的發(fā)病近年有增多趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)多樣，共患病復(fù)雜，診斷與治療需要予以規(guī)范。一、臨床特征1、一般特征：起病年齡2～21歲，以5～10歲最多見(jiàn)。病情通常在10一12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為3—5：1。2、抽動(dòng)：為一種不自主、無(wú)目的、快速、刻板的肌肉收縮。抽動(dòng)的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，分類(lèi)見(jiàn)表1。其中運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng)；發(fā)聲性抽動(dòng)實(shí)際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過(guò)鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)可進(jìn)一步分為簡(jiǎn)單和復(fù)雜兩類(lèi)，有時(shí)二者不易分清。與其他運(yùn)動(dòng)障礙不同，抽動(dòng)是在運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下發(fā)生，且非持久性存在。病初抽動(dòng)癥狀通常從面部開(kāi)始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。抽動(dòng)形式也可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，不斷有新的抽動(dòng)形式出現(xiàn)。抽動(dòng)頻度和強(qiáng)度在病程中呈現(xiàn)明顯的波動(dòng)性，新的抽動(dòng)癥狀可以取代舊的抽動(dòng)癥狀，或疊加在舊的抽動(dòng)癥狀之上。病程較長(zhǎng)的患兒，有時(shí)在出現(xiàn)抽動(dòng)或發(fā)聲后，迅速做一另外動(dòng)作企圖掩飾，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。抽動(dòng)癥狀常常時(shí)好時(shí)壞，可暫時(shí)或長(zhǎng)期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕。常見(jiàn)加重抽動(dòng)的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發(fā)感染、被人提醒等。常見(jiàn)減輕抽動(dòng)的因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等。40％～55％的患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前有身體局部不適感，稱為感覺(jué)性抽動(dòng)，被認(rèn)為是先兆癥狀(前驅(qū)癥狀)，年長(zhǎng)兒尤為多見(jiàn)，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)很可能與對(duì)局部不適感的緩解相關(guān)。表1抽動(dòng)的分類(lèi)3、共患病：大約半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，包括注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患ADHD最常見(jiàn)，其次是強(qiáng)迫障礙。TD共患病的發(fā)生存在性別差異，通常ADHD、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多，而強(qiáng)迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進(jìn)一步增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。二、診斷1、診斷方法：尚乏特異性診斷指標(biāo)。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此，詳細(xì)的病史詢問(wèn)是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病。腦電圖、神經(jīng)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對(duì)稱等；頭顱cT或MRI檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質(zhì)稍薄、腦室輕度擴(kuò)大、外側(cè)裂加深等非特異性結(jié)構(gòu)改變，檢查目的主要是排除基底神經(jīng)節(jié)等部位有無(wú)器質(zhì)性病變，如肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)及其他器質(zhì)性錐體外系疾病。2、臨床分型：根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短，本病可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourettesyndrome，TS)三種類(lèi)型。短暫性TD是最多見(jiàn)的一種類(lèi)型，病情最輕，表現(xiàn)為1種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)，病程在1年之內(nèi)。慢性TD是指僅表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥，是病情相對(duì)較重的一型，既表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，又兼有發(fā)聲性抽動(dòng)，但二者不一定同時(shí)出現(xiàn)，病程在1年以上。過(guò)去常稱的“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”這一病名欠妥，因?yàn)榉x語(yǔ)的發(fā)生率不足三分之一，穢語(yǔ)并非診斷TS的必備條件，又具有明顯的貶義，現(xiàn)已被棄用。短暫性TD可向慢性TD轉(zhuǎn)化，而慢性TD也可向TS轉(zhuǎn)化。有些患者不能歸于上述任何一類(lèi)，屬于尚未界定的其他類(lèi)型TD，如成年期發(fā)病的TD(遲發(fā)性TD)。而難治性TD是近年來(lái)小兒神經(jīng)、精神科臨床逐漸形成的新概念，系指經(jīng)過(guò)氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)抗TD藥物足量規(guī)范治療1年以上無(wú)效，病程遷延不愈的TD患兒。多種器質(zhì)性疾病也可引起TD，即繼發(fā)性TD，臨床應(yīng)注意排除。繼發(fā)性TD的原因很多，包括遺傳因素(如唐氏綜合征、脆性x綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克一雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等)。3、病情評(píng)估：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度及重度。輕度(輕癥)是指抽動(dòng)癥狀輕，不影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等；中度是指抽動(dòng)癥狀重，但對(duì)患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等影響較??；重度(重癥)是指抽動(dòng)癥狀重，并明顯影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等。也可依據(jù)抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表進(jìn)行客觀、量化評(píng)定，如耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表等。此外，TD伴發(fā)共患病越多，病情越嚴(yán)重。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)：可依據(jù)《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD一10)、《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂本(DSM—IV—TR)。和《中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD．Ⅲ)。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于采用DSM一1V—TR中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)述如下。（1）短暫性TD：①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)；②抽動(dòng)1d發(fā)作多次，幾乎每天發(fā)作持續(xù)時(shí)間至少4周，但不超過(guò)1年；③既往無(wú)慢性TD或Ts病史；④18歲以前起??；⑤TD癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。（2）慢性TD：①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)，但在病程中不同時(shí)出現(xiàn)；②抽動(dòng)每天發(fā)作多次，可每天發(fā)作或有間歇，但間歇期持續(xù)不超過(guò)3個(gè)月，病程超過(guò)1年；③18歲以前起??；④TD癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。（3）TS：①在病程中具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，而不必在同一時(shí)間出現(xiàn)；②抽動(dòng)可每天發(fā)作多次(通常為叢集性)或間歇發(fā)作，但間歇時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，抽動(dòng)病程在1年以上；③抽動(dòng)的部位、次數(shù)、頻率、強(qiáng)度和復(fù)雜性隨時(shí)間而變化；④18歲以前起病；⑤抽動(dòng)癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。5、診斷流程：臨床診斷有賴于詳細(xì)的病史、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接會(huì)談，觀察抽動(dòng)和一般行為表現(xiàn)，弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過(guò)程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時(shí)，TD由于常共患ADHD、強(qiáng)迫障礙等，也易被誤診。需注意排除風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲痢、藥源性抽動(dòng)、心因性抽動(dòng)及其他錐體外系疾病。診斷流程見(jiàn)圖1。圖1TD診斷流程圖1三、治療治療前應(yīng)確定治療的靶癥狀，即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動(dòng)沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個(gè)體化。1、藥物治療：對(duì)于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中至重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，僅受體激動(dòng)劑以及其他藥物等。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過(guò)早換藥或停藥。（1）常用藥物：治療TD的常用藥物見(jiàn)表2。表中標(biāo)簽外用藥包括超病種適應(yīng)證范圍用藥和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，并注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。常用藥物主要包括以下4類(lèi)。表2

常用抗抽動(dòng)障礙的藥物①多巴胺受體阻滯劑：是TD治療的經(jīng)典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為1～4mg/d，2—3次／d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng)；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為150～500mg／d，2～3次／d，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等；舒必利常用治療劑量為200～400mg／d，2～3次／d，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見(jiàn)；利培酮常用治療劑量為1～3mg／d，2—3次／d，常見(jiàn)副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療TD患兒，取得較好療效，推薦治療劑量為5～20mg／d，l一2次／d，常見(jiàn)副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類(lèi)藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動(dòng)作用，兒科臨床應(yīng)用不多。②中樞性α受體激動(dòng)劑：常用可樂(lè)定系α2受體激動(dòng)劑，特別適用于共患ADHD的TD患兒；常用治療劑量為0．1～0．3mg／d，2—3次／d；對(duì)口服制劑耐受性差者，可使用可樂(lè)定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見(jiàn)體位性低血壓及P—R間期延長(zhǎng)。胍法辛也是用于TD+ADHD治療的一線藥物，國(guó)內(nèi)兒科經(jīng)驗(yàn)不多，常用治療劑量為1～3mg／d，2～3次／d，常見(jiàn)副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。③選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽動(dòng)作用；與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用；還可用于TD+強(qiáng)迫障礙治療。④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治療劑量為1～2mg／d，2～3次／d，常見(jiàn)副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為15～30mg／(kg·d)，注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為1～4mg/(kg·d)，應(yīng)注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等副作用。對(duì)于難治性TD患兒，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神科或功能神經(jīng)外科，進(jìn)行進(jìn)一步的藥物或神經(jīng)調(diào)控治療。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢(shì)。（2）藥物治療方案：①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂(lè)定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量(I～2周增加一次劑量)至目標(biāo)治療劑量。②強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少I(mǎi)～3個(gè)月，予以強(qiáng)化治療。③維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1／2～2／3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。④停藥：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少l～3個(gè)月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量。⑤聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時(shí)，可考慮請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮聯(lián)合用藥；難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。2、非藥物治療（1）心理行為治療：是改善抽動(dòng)癥狀、干預(yù)共患病和改善社會(huì)功能的重要手段。對(duì)于社會(huì)適應(yīng)能力良好的輕癥患兒，多數(shù)單純心理行為治療即可奏效。首先通過(guò)對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過(guò)健康教育指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)本病，不要過(guò)分關(guān)注患兒的抽動(dòng)癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。同時(shí)可給予相應(yīng)的行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、陽(yáng)性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療。（2）神經(jīng)調(diào)控治療：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋和經(jīng)顱微電流刺激等神經(jīng)調(diào)控療法，可嘗試用于藥物難治性TD患兒的治療。深部腦刺激療效較確切，但屬于有創(chuàng)侵人性治療，主要適用于年長(zhǎng)兒(12歲以上)或成人難治性TD的治療。3、共患病治療（1）共患ADHD(TD+ADHD)：是最常見(jiàn)的臨床共患可首選α2受體激動(dòng)劑，如可樂(lè)定，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動(dòng)，也適用于共患ADHD