外科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

外科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案(一)醫(yī)療質量安全目標(二)監(jiān)測目標1.法定傳染病報告率100%。3.完成政府指令性任務比例100%。4.入出院診斷符合率≥95%。5.手術前后診斷符合率≥90%。7.CT檢查陽性率≥60%。8.MRI檢查陽性率≥70%。13.急救物品完好率100%。16開展成分輸血比例≥85%。20.病床周轉次數(shù)≥17次/年。27.住院病歷3日回收率100%。(二)建立外科醫(yī)療質量持續(xù)改進制度2)每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現(xiàn)全面、全過4)制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不3)有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品4)有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù)量5)有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”,專人管理，有應急預2)有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”,患者診療方案的制定3)對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增4)建立“危重患者管理制度”,科室應加強對危重患者的管理及觀5)建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”;3)治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治4)檢查與處理的適應性(適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等),醫(yī)技科室檢查項目(CT,MRI,彩超等)與診治工作要相關。有創(chuàng)操作(介入治療、內鏡、血管造影等)項目與疾忌癥、配伍禁忌等),重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等),抗6)處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患2)死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或3)疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主員，在24小時內完成。4)晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知(一)院級反饋(二)科級反饋科級質控小組按照質控辦要求的科室自查內容對本科室醫(yī)療質外科管理和醫(yī)療工作制度7.探視家屬必須遵守醫(yī)護人員的規(guī)定，不得隨意亂動，注意保持室1.工作時間禁止會客(與醫(yī)療相關的事物除外),禁止在病房內大聲放性出血(止血帶、加壓包扎);同時進行一級監(jiān)測(CVP,(2)手術指征不甚明確，同樣應請示上級醫(yī)師及相關科室會診，同(1)病變損害太嚴重，難以逆轉。(2)病變相對較輕，逐漸穩(wěn)定。四、請示報告制度(一)接診病人的程序(二)外科日常工作程序(2)主任和護士長對上一班的治療和護理進行簡單評述，安排下一(2)特殊檢查、治療、病情有變化時或醫(yī)囑有改動時病程記錄要有(3)護理記錄要按要求詳細、連續(xù)、及時、準確的記錄，不允許更2.早會時間：每天早8.00---8.30;(1)夜班護士、醫(yī)生向白班工作人員交代前24小時病人的病情變化(5)學習上級有關文件；給予必要的臨時醫(yī)囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動征(一)醫(yī)生交班(1)對危重病人簡要會診討論；(3)責任醫(yī)生仔細查閱病例。(二)查房內容(1)病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡(2)各種管道護理情況：是否通暢、24小時引流量、顏色和性(3)護理方面存在的問題；(5)護理查房嚴格按相關制度進行(不包括在早查房內容中)。(1)對新入院病人在聽取交班后，對病人必須進行必要的全身(2)對舊病人簡要檢查重點病變部位；(3)對舊病人在醫(yī)療、護理上存在的問題，提出整改意見，必(4)對查房結果進行分析，明確診斷，制定治療方案及對預后(1)醫(yī)生介紹患者病情及治療方案，提出護理上需要注意的治(2)護士匯報每日監(jiān)測指標及管道情況變化，提出護理上存在(3)醫(yī)護進行討論，積極配合，協(xié)調、對存在的問題及時加以(2)護士向病人及家屬交代護理方案，護理上需要配合的問題，(3)醫(yī)護人員必須履行告知義務，尊重病人與家屬的知情權和人生權等合法權益，爭取病人及其家屬主動與醫(yī)護人員積極配(4)對昏迷病人，開展按與清醒病人同等對待的人性化醫(yī)療護理服務，醫(yī)護人員與家屬積極配合，進行“喚醒療法”促使病2、醫(yī)生交班包括前24小時患者的病情變化(心血管、呼吸、理狀態(tài)的治療參數(shù)(機械的、生理的),下一步治療的建議與的醫(yī)療物品與病人的物品，目前病人的用藥情況(濃度、劑量、速度、給藥方法、途徑、禁忌)各種監(jiān)護與治療管路的注意事項、病人目前治療的各種參數(shù)(機械的、生理的)病(一)科內會診制度(二)科間會診制度(三)院內會診制度(1)經(jīng)治醫(yī)師報告病史及治療經(jīng)過。(3)參加會診的醫(yī)師發(fā)言。(四)院外會診制度行和每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調3.負責上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項檢查結果夜班醫(yī)生崗位職責1.提前三十分鐘到達科室進行床邊接班，掌握全病區(qū)病人的基本病2.負責夜班期間全病區(qū)病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出相應處理，注意各項檢查結果及時追蹤，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。并3.按照首診負責制度負責夜班期間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需要和ICU危重病人會診制度要求及時完成會診、請示二線、上級醫(yī)師，按照會診意見、上級醫(yī)師意見制定出搶救治療方4.負責夜班期間向病人家屬的病情解釋工作。5.作好次日晨交班的各項資料準備工作，將夜間新收病人、原有病6.認真完成值班記錄的書寫，對特殊病人應寫交班記錄進行交班。2、疑難病例討論：凡遇疑難病例(入院一周以上仍診斷不明或療3.根據(jù)藥品種類與性質(如針劑，內服，外用，劇毒藥等)分別放5.病人個人的貴重藥品應注明床號與姓名，單獨存放，核對后見醫(yī)6.毒麻藥品管理：(2)專醫(yī)生開醫(yī)囑、麻醉處方后，方可給患者使用，使用后保留空7.凡打碎損壞藥品均自費賠償。5、一次性吸痰管用后放入1:1000含氯消毒液中浸泡，送焚燒爐膜換藥7天換藥一次，紗布換藥2天一次，如果輔料潮濕、移(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1:1000含氯消毒液)浸泡，清洗后晾干。(5)病床每日清潔整理一次。1、由病房護士長負責管理，主管護士協(xié)助管理，醫(yī)護人員均須按2、住院期間病人的醫(yī)療文件，病歷中各種表格均應排列整齊，不4、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)師放在指(一)一般管理制度2.在護士長指導下，各類物資制定專人分工管理，每周核對，每日(二)器材管理制度1、支氣管鏡：具有總住院醫(yī)師以上資格的本科醫(yī)師可單獨操作；具有獨立值班資格的一線醫(yī)師，必須在上述醫(yī)師指導下，才能2、氣管插管和心導管：具有獨立值班資格的一線醫(yī)師或其上級醫(yī)3、深靜脈插管及其他有創(chuàng)操作：必須由具有獨立值班資格的一線二十五、醫(yī)療糾紛或事故處理程序的同時，及時向科主任和護士長匯報，爭取在科內協(xié)調解決，無效情醫(yī)療糾紛或事故處理途徑(3條):2、無效時，醫(yī)患雙方均有權申請上級機構進行醫(yī)療鑒定；4)基本計算機知識13)傳染病法及傳染病申報手續(xù)2)氧輸送理論功能)4)循環(huán)衰竭機理(循環(huán)生理、血流動力學、休克原理及分類、心衰原理及分類)6)心律紊亂原理11)感染、宿主與致病菌相互作用的理論12)免疫機制3.基本技能2)交流能力8)經(jīng)口氣管插管10)用麻醉機及呼吸氣囊作IPPB12)各種常規(guī)吸氧技術13)各種霧化吸入技術14)環(huán)甲膜穿刺15)解讀EKG16)電除顫、電轉復、經(jīng)皮起博17)中心靜脈置管19)用輸液泵和注射器泵21)作血氣、血糖22)導尿26)動靜脈溶栓27)會解讀各種呼吸機監(jiān)測波形和數(shù)據(jù)33)血液濾過，血液灌流34)人工降溫和冬眠6、實習人員必須積極參加政治學習和科室規(guī)定的業(yè)務學習(包括小講課),無特殊情況未獲得科室主任或組長同意不得遲到7、實習人員在實習期間無重要原因一概不準請假、如因事因病請假在2天以內者，須經(jīng)實習科室負責人批準；在2天以上18、出科考核：出科前進行理論和操作考試，及時完成實習鑒定，患者10大安全目標的主要措施【目的】【主要措施】(一)健全與完善各科室(部門)患者身份識別制度。在標本采1.臨床科室2.手術室3.藥房4.血庫5.臨床實驗室6.病理科7.醫(yī)學影像科8.理療科及針灸室9.供應室10.特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查)11.其他科室等科室(部門)(二)實施者應親自與患者(或家屬)溝通：在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者(或家(三)完善關鍵流程的患者識別措施：2.手術(麻醉)與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具(四)建立使用“腕帶”作為識別標示的制度“腕帶”,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一【適用范圍】衛(wèi)生服務機構和以有創(chuàng)(身體侵入)治療為服務手段的醫(yī)療、護理、【目的】【主要措施】1.高濃度電解質制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉(五)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍(八)藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)(二)只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查(尤其是在超常規(guī)用藥情況下),事后應準確記錄。(三)在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(包括醫(yī)技科室其它檢查)結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄【適用范圍】【目的】【主要措施】(二)“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員(最佳設置“臨床檢驗醫(yī)師”)能為臨床提供咨詢服務。(三)“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)(四)“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有(五)對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術前討論(二)建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認示”,并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實成，所需必要的文件資料與物品(如：病歷、影像資料、術中藥等)均已備妥；【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理(二)操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌(三)器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械(器具、耗材)。(四)環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。(二)認真實施有效的跌倒防范制度與措施。(三)護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理(開放床位與出勤護士比為1:0.4)?！具m用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立壓瘡風險評估與報告制度和程序(二)認真實施有效的壓瘡防范制度與措施(三)有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施【適用范圍】九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件【目的】【主要措施】(一)積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦的(二)醫(yī)院要積極支持倡導醫(yī)護人員主動報告不良事(三)醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非【適用范圍】【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，充分體現(xiàn)患者的權利，與【主要措施】(一)針對患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(或有創(chuàng)性操作)前和藥物治療時。(三)教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告(四)公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途【適用范圍】體格檢查、老年護理院等相關單位或機構醫(yī)療器械(材料/設備)不良事件報告制度二、報告并召回(如有必要)1、不良事件的報告程序(圖1)與要求工作日內填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》,報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應在24小時內報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構，同時通知生4)在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機構應主動采取措2、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況1)過生產廠商規(guī)定的使用期限(有效質保期)或重復使用一次2)療器械生產廠在技術文件中已標明的可能產生的副作用或有3)用錯誤造成的不良事件。不符合生產廠所規(guī)定的操作使用方誤使用。對于不合法生產廠家的產品、無證產品用于臨床，也認為是4)由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成一、及時收集本單位產生的醫(yī)療廢物，并根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》,按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應當有明顯的警示標識和警示說明；其產生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。放入包裝物或者容器內的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。六、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染七、醫(yī)院各科室產生的醫(yī)療廢物必須先按類收集。2、血庫(檢驗科)負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，確保3、血庫(檢驗科)負責臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨4、血庫(檢驗科)對驗收合格的血液，認真做好入庫、登記、患者或家屬自行(包括異地)聯(lián)系血液及其他血液制品。特輸血申請單》,由主治醫(yī)師核準簽字蓋章后(夜間等情況除外)7、決定輸血治療前，經(jīng)治(值班)醫(yī)生應當向患者或其家告血治療同意書》,《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。無家屬簽假日、休息等非工作時間報告總值)備案并記入病歷。8、輸血前應按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等如患者及家屬拒絕檢查，應有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治(值班)醫(yī)師事前應向患者和或家9、值班護士按醫(yī)囑嚴格查對后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽并注明科室、姓名、床號、住院號等后送交血庫。10、不允許護理工或患者及家屬等非醫(yī)護人員送檢血樣及取夜間搶救如科室人員不足可請總值班人員協(xié)助12、擇期手術應至少提前一天，并于上午十點之前提交《臨床輸血申請單》及血樣，以便血庫備足所需血液及血液制品。13、擇期手術時，醫(yī)生應正確估算用血量，備足血源，防止血庫14、不允許將血樣及《臨床輸血申請單》暫交與患者家屬、待15、認真執(zhí)行血液領發(fā)核對制度、輸血前后查對制度，并將輸16、出現(xiàn)輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告，在積極搶救的同時，做好包括核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄、受供者血型、血袋臨床主任醫(yī)師職責二、定期檢查并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理外科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案(一)醫(yī)療質量安全目標(二)監(jiān)測目標1.法定傳染病報告率100%。3.完成政府指令性任務比例100%。4.入出院診斷符合率≥95%。5.手術前后診斷符合率≥90%。7.CT檢查陽性率≥60%。8.MRI檢查陽性率≥70%。13.急救物品完好率100%。16開展成分輸血比例≥85%。20.病床周轉次數(shù)≥17次/年。27.住院病歷3日回收率100%。28.加強服務意識，提高患者的滿意度。(二)建立外科醫(yī)療質量持續(xù)改進制度5)科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持6)每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現(xiàn)全面、全過8)制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不8)有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品9)有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù)量3、醫(yī)療安全7)醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范8)有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”,患者診療方案的制定9)對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的10)建立“危重患者管理制度”,科室應加強對危重患者的管理及觀度”;8)收治患者的適宜性。制定患者入、出室制度并得到落實，有實施9)治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治針對性等),醫(yī)技科室檢查項目(CT,MRI,彩超等)與診治工作要相關。有創(chuàng)操作(介入治療、內鏡、血管造影等)項目與疾忌癥、配伍禁忌等),重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等),抗6)死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或員，在24小時內完成。8)晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知(一)院級反饋(二)科級反饋科級質控小組按照質控辦要求的科室自查內容對本科室醫(yī)療質外科管理和醫(yī)療工作制度9.外科一切搶救藥品、物品及設備應放置在固定位置，并有明顯標14.探視家屬必須遵守醫(yī)護人員的規(guī)定，不得隨意亂動，注意保持室1.工作時間禁止會客(與醫(yī)療相關的事物除外),禁止在病房內大聲放性出血(止血帶、加壓包扎);同時進行一級監(jiān)測(CVP,(5)手術指征不甚明確，同樣應請示上級醫(yī)師及相關科室會診，同(1)病變損害太嚴重，難以逆轉。(2)病變相對較輕，逐漸穩(wěn)定。五、請示報告制度(一)接診病人的程序(二)外科日常工作程序(2)主任和護士長對上一班的治療和護理進行簡單評述，安排下一(2)特殊檢查、治療、病情有變化時或醫(yī)囑有改動時病程記錄要有(3)護理記錄要按要求詳細、連續(xù)、及時、準確的記錄，不允許更7.早會時間：每天早8.00---8.30;8.參加人員：全科醫(yī)護人員(1)夜班護士、醫(yī)生向白班工作人員交代前24小時病人的病情變化(5)學習上級有關文件；給予必要的臨時醫(yī)囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動征(一)醫(yī)生交班(1)對危重病人簡要會診討論；(3)責任醫(yī)生仔細查閱病例。(二)查房內容(1)病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡(2)各種管道護理情況：是否通暢、24小時引流量、顏色和性(3)護理方面存在的問題；(5)護理查房嚴格按相關制度進行(不包括在早查房內容中)。(1)對新入院病人在聽取交班后，對病人必須進行必要的全身(2)對舊病人簡要檢查重點病變部位；(3)對舊病人在醫(yī)療、護理上存在的問題，提出整改意見，必(4)對查房結果進行分析，明確診斷，制定治療方案及對預后(1)醫(yī)生介紹患者病情及治療方案，提出護理上需要注意的治(2)護士匯報每日監(jiān)測指標及管道情況變化，提出護理上存在(3)醫(yī)護進行討論，積極配合，協(xié)調、對存在的問題及時加以(2)護士向病人及家屬交代護理方案，護理上需要配合的問題，(3)醫(yī)護人員必須履行告知義務，尊重病人與家屬的知情權和人生權等合法權益，爭取病人及其家屬主動與醫(yī)護人員積極配(4)對昏迷病人，開展按與清醒病人同等對待的人性化醫(yī)療護理服務，醫(yī)護人員與家屬積極配合，進行“喚醒療法”促使病9、醫(yī)生交班包括前24小時患者的病情變化(心血管、呼吸、理狀態(tài)的治療參數(shù)(機械的、生理的),下一步治療的建議與的醫(yī)療物品與病人的物品，目前病人的用藥情況(濃度、劑量、速度、給藥方法、途徑、禁忌)各種監(jiān)護與治療管路的注意事項、病人目前治療的各種參數(shù)(機械的、生理的)病8.護士接病人后，應向病人及家屬介紹本科環(huán)境的特殊性及陪伴和(一)科內會診制度7、原則上科內患者應該請主治以上級別的醫(yī)師和搶救小組成員會8、住院病人病情出現(xiàn)變化或疑難病例主管醫(yī)師不能解決的，應及9、涉及某些?？频牟∏椋舯究苾扔性搶？漆t(yī)師，應請該?？频?0、按查房規(guī)范要求，每天早晨交班時對科內危重病人進行簡要會11、對三天內不能確診或病情復雜、疑難、搶救上存在困難的病人12、申請會診的醫(yī)師必須認真做好各項準備指導意見；被邀請科內會診的醫(yī)師必須及時到場并提出相關診療(二)科間會診制度9、住院病人病情涉及他科，本科不能檢查處置者，經(jīng)科內搶救小組會診討論和科主任查房認為本科不能解決的疑難病例或需要他10、請會診的醫(yī)師必須認真填寫會診申請單，會診要求、目的及病(三)院內會診制度(5)經(jīng)治醫(yī)師報告病史及治療經(jīng)過。(7)參加會診的醫(yī)師發(fā)言。(四)院外會診制度行和每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調9.負責上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項檢查結果夜班醫(yī)生崗位職責7.提前三十分鐘到達科室進行床邊接班，掌握全病區(qū)病人的基本病情、診斷、主要治療方案和病人存在的主要問題，了解各病人需8.負責夜班期間全病區(qū)病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出9.按照首診負責制度負責夜班期間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需要和ICU危重病人會診制度要求及時完成會診、請示二線、上級醫(yī)師，按照會診意見、上級醫(yī)師意見制定出搶救治療方11.作好次日晨交班的各項資料準備工作，將夜間新收病人、原有病6、疑難病例討論：凡遇疑難病例(入院一周以上仍診斷不明或療 12.根據(jù)藥品種類與性質(如針劑，內服，外用，劇毒藥等)分別放(2)專醫(yī)生開醫(yī)囑、麻醉處方后，方可給患者使用，使用后保留空15、工作人員進入病房后按規(guī)定掛牌上崗，衣帽整齊，離開病房時19、一次性吸痰管用后放入1:1000含氯消毒液中浸泡，送焚燒爐膜換藥7天換藥一次，紗布換藥2天一次，如果輔料潮濕、移(2)治療室每月進行空氣培養(yǎng)一次，報告存檔。(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1:1000含氯消毒液)浸泡，清洗后晾干。(5)病床每日清潔整理一次。5、由病房護士長負責管理，主管護士協(xié)助管理，醫(yī)護人員均須按6、住院期間病人的醫(yī)療文件，病歷中各種表格均應排列整齊，不8、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)師放在指(一)一般管理制度(二)器材管理制度19、對擬開展的新技術新方法，一定要按有關程序報批并獲得患者20、對死因不明或死因有爭議的患者，值班人員必須及時、主動依法定程序報告，依法動員患者家屬進行尸體解剖，必要時進行4、支氣管鏡：具有總住院醫(yī)師以上資格的本科醫(yī)師可單獨操作；具有獨立值班資格的一線醫(yī)師，必須在上述醫(yī)師指導下，才能5、氣管插管和心導管：具有獨立值班資格的一線醫(yī)師或其上級醫(yī)6、深靜脈插管及其他有創(chuàng)操作：必須由具有獨立值班資格的一線二十五、醫(yī)療糾紛或事故處理程序的同時，及時向科主任和護士長匯報，爭取在科內協(xié)調解決，無效情醫(yī)療糾紛或事故處理途徑(3條):5、無效時，醫(yī)患雙方均有權申請上級機構進行醫(yī)療鑒定；19)基本計算機知識20)猝死22)介質23)抗原抗體、免疫反應16)氧輸送理論17)呼衰機理(含呼吸中樞、肺力學、氣體交換、肺循環(huán)、肺代謝功能)18)循環(huán)衰竭機理(循環(huán)生理、血流動力學、休克原理及分類、心衰原理及分類)26)免疫機制3.基本技能35)正確采病史和病歷記錄36)交流能力38)熟練閱讀英文專業(yè)書籍與期刊41)應用床邊及中心監(jiān)護儀42)經(jīng)口氣管插管43)用呼吸機44)用麻醉機及呼吸氣囊作IPPB45)應用導氣管和咽喉部、氣管內吸痰46)各種常規(guī)吸氧技術47)各種霧化吸入技術48)環(huán)甲膜穿刺49)解讀EKG50)電除顫、電轉復、經(jīng)皮起博51)中心靜脈置管53)用輸液泵和注射器泵55)作血氣、血糖56)導尿60)動靜脈溶栓61)會解讀各種呼吸機監(jiān)測波形和數(shù)據(jù)67)血液濾過，血液灌流68)人工降溫和冬眠14、實習人員必須積極參加政治學習和科室規(guī)定的業(yè)務學習(包括小講課),無特殊情況未獲得科室主任或組長同意不得遲到15、實習人員在實習期間無重要原因一概不準請假、如因事因病請假在2天以內者，須經(jīng)實習科室負責人批準；在2天以上1患者10大安全目標的主要措施【目的】【主要措施】(一)健全與完善各科室(部門)患者身份識別制度。在標本采1.臨床科室2.手術室3.藥房4.血庫5.臨床實驗室6.病理科7.醫(yī)學影像科8.理療科及針灸室9.供應室10.特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查)11.其他科室等科室(部門)(二)實施者應親自與患者(或家屬)溝通：在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者(或家(三)完善關鍵流程的患者識別措施：2.手術(麻醉)與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具(四)建立使用“腕帶”作為識別標示的制度“腕帶”,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一【適用范圍】衛(wèi)生服務機構和以有創(chuàng)(身體侵入)治療為服務手段的醫(yī)療、護理、【目的】【主要措施】1.高濃度電解質制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉(五)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍(八)藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)(二)只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查(尤其是在超常規(guī)用藥情況下),事后應準確記錄。(三)在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(包括醫(yī)技科室其它檢查)結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄【適用范圍】【目的】【主要措施】(二)“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員(最佳設置“臨床檢驗醫(yī)師”)能為臨床提供咨詢服務。(三)“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)(四)“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有(五)對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術前討論(二)建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認示”,并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實成，所需必要的文件資料與物品(如：病歷、影像資料、術中藥等)均已備妥；【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理(二)操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌(三)器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械(器具、耗材)。(四)環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。(二)認真實施有效的跌倒防范制度與措施。(三)護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理(開放床位與出勤護士比為1:0.4)?！具m用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立壓瘡風險評估與報告制度和程序(二)認真實施有效的壓瘡防范制度與措施(三)有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施【適用范圍】九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件【目的】【主要措施】(一)積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦的(二)醫(yī)院要積極支持倡導醫(yī)護人員主動報告不良事(三)醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非【適用范圍】【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，充分體現(xiàn)患者的權利，與【主要措施】(一)針對患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(或有創(chuàng)性操作)前和藥物治療時。(三)教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告(四)公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途【適用范圍】體格檢查、老年護理院等相關單位或機構醫(yī)療器械(材料/設備)不良事件報告制度二、報告并召回(如有必要)1、不良事件的報告程序(圖1)與要求工作日內填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》,報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應在24小時內報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構，同時通知生4)在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機構應主動采取措2、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況1)過生產廠商規(guī)定的使用期限(有效質保期)或重復使用一次2)療器械生產廠在技術文件中已標明的可能產生的副作用或有3)用錯誤造成的不良事件。不符合生產廠所規(guī)定的操作使用方誤使用。對于不合法生產廠家的產品、無證產品用于臨床，也認為是4)由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成一、及時收集本單位產生的醫(yī)療廢物，并根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》,按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應當有明顯的警示標識和警示說明；其產生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。放入包裝物或者容器內的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。六、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染七、醫(yī)院各科室產生的醫(yī)療廢物必須先按類收集。2、血庫(檢驗科)負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，確保3、血庫(檢驗科)負責臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨4、血庫(檢驗科)對驗收合格的血液，認真做好入庫、登記、患者或家屬自行(包括異地)聯(lián)系血液及其他血液制品。特輸血申請單》,由主治醫(yī)師核準簽字蓋章后(夜間等情況除外)7、決定輸血治療前，經(jīng)治(值班)醫(yī)生應當向患者或其家告血治療同意書》,《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。無家屬簽假日、休息等非工作時間報告總值)備案并記入病歷。8、輸血前應按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等如患者及家屬拒絕檢查，應有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治(值班)醫(yī)師事前應向患者和或家9、值班護士按醫(yī)囑嚴格查對后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽并注明科室、姓名、床號、住院號等后送交血庫。10、不允許護理工或患者及家屬等非醫(yī)護人員送檢血樣及取夜間搶救如科室人員不足可請總值班人員協(xié)助12、擇期手術應至少提前一天，并于上午十點之前提交《臨床輸血申請單》及血樣，以便血庫備足所需血液及血液制品。13、擇期手術時，醫(yī)生應正確估算用血量，備足血源，防止血庫14、不允許將血樣及《臨床輸血申請單》暫交與患者家屬、待15、認真執(zhí)行血液領發(fā)核對制度、輸血前后查對制度，并將輸16、出現(xiàn)輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告，在積極搶救的同時，做好包括核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄、受供者血型、血袋臨床主任醫(yī)師職責二、定期檢查并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、衛(wèi)生部1992年3月7日《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定》2、衛(wèi)生部發(fā)布2000年11月30日《醫(yī)院感染管理規(guī)范》(試行)4、衛(wèi)生部令第27號發(fā)布2002年3月28日衛(wèi)生部《消毒管理辦法》5、中華人民共和國主席令[2004]第17號《中華人民共和國傳染病6、國家主席令第5號公布1998年6月26日《中華人民共和國執(zhí)業(yè)8、1994年衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》10、中華人民共和國國務院令第376號，2003年5月7日公布《突13、衛(wèi)生部2011年5月頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號公布《新生兒病室建設與管理指南15、中華人民共和國主席令第93號，1997年12月29日公布，18、中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號，2006年6月15日發(fā)布《醫(yī)19、中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準，2009年4月1日發(fā)布《醫(yī)院隔22、衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]15號，2010年1月25日發(fā)布《血液凈化標準操23、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2002年8月2號公布《醫(yī)療機構病24、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]50號，2009年5月25號公布《急診科建設與管理指南(試行)》25、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號，2009年3月2號公布《醫(yī)療技26、國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號，2009年3月16號公布《綜合醫(yī)院中27、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2009年12月30日聯(lián)合印發(fā)《國家28、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，2004年10月9日聯(lián)29、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號，2010年1月22日《住院患者基礎護理規(guī)范》35、國家主席令第5號公布1998年6月26日《中華人民共和國執(zhí)業(yè)37、衛(wèi)生部公布的2011年《患者十大安全目標》39、衛(wèi)生部112種臨床路徑標準四、醫(yī)療質量管理目標：五、醫(yī)療質量管理體系的建立(一)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會長是醫(yī)療質量管理第一責任人。質管(控)科作為常設的辦事機構。1、醫(yī)療質量管理委員會職責(院級層面)(2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審2、質管(控)科職責(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，擬定干預措施并向主管院長或醫(yī)(二)科室醫(yī)療質量控制小組職責(科室層面)(4)參加質管科的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提(三)醫(yī)務人員自我管理(個人層面)(三)醫(yī)療質量控制的實施2.3部門檢查：醫(yī)務部、護理部、藥事部、資金資產部(設備科)2.4分組督查：質管科組織質量督查組(分醫(yī)療組、醫(yī)技組、護(四)質量控制方法1、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護)師進行檢查和控制。(五)效果評價與信息反饋門負責制訂)為評分依據(jù)，逐項打分，總分100分，考核成績90分(六)考評獎懲(七)醫(yī)療質量目標管理1、門診部(郭部長已考慮)如：門診日志登記：登記率100%,登記合格率>95%門診病歷書寫合格率>95%各種檢查單書寫合格率>98%處方合格率>92%等等，可由門診部具體制定。危重病人搶救成功率：>80%三日確診率：>95%入出院診斷符合率：>95%手術前后診斷符合率：>95%臨床與病理診斷符合率：>90%治愈好轉率：>95%處方書寫合格率：>98%會診準時率：100%抗生素使用率≤50%各種檢查單書寫合格率>98%傳染病登記與報告：三日內報告率>98%,報告合格率>95%,漏報率：0,醫(yī)師不治療肺結核率100%疑難、死亡病例討論率：>95%分科收治病人與及時轉科率：>100%基礎護理合格率：≥90%危重癥護理合格率≥90%護理文書書寫合格率：>95%住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%,成分輸血使用率≥85%,手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%麻醉前、手術前、手術后查對簽字執(zhí)行率100%搶救藥品、器械按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%,器械正常運行100%,醫(yī)患溝通率：100%溝通記錄率>98%醫(yī)療事故與糾紛：各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%,一、開展新技術、新項目，科室提交安全性和可行性論證報告100%,并病人綜合滿意度：≥95%繼續(xù)醫(yī)學教育：合格率>98%,院科學習參學率>95%,三基訓練合格率>98%,補考合格率100%急救電話登記率：100%五分鐘急救出車率：>98%急救車狀況與故障(50公里行程油):出車過程無障礙>98%,50公里行程不加油：100%急救病人登記率：100%,登記合格率>95%八、醫(yī)療質量持續(xù)改進(討論)檢查標準1:實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計檢查標準2:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范檢查標準3:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。檢查標準4:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應檢查標準5:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，檢查標準6:按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。檢查標準7:開展重點病種質量監(jiān)控管理。(二)手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計討論、醫(yī)患溝通(談話)、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制完成)檢查標準1:急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固監(jiān)護床位大于核定床位的1%,固定人員按核定床位的1%(3)根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診(4)每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及檢查標準2:急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導，不斷提高(2)值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導下進行，加強三級查房檢查標準3:急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥(1)急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維(2)醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全(車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%)(3)每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提檢查標準4:加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重(3)急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人搶救成功率≥80%。(4)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶間≤10分鐘的各項質量指標檢查標準5:加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(1)嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時質控標準6:急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品(包括液體);處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴質控標準7:落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患(1)加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通(3)在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊(4)要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果(潛在的好(五)重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量持續(xù)改進方案檢查標準1:重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與(1)加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和(2)重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維(3)每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及(1)完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度(重癥監(jiān)護醫(yī)師(2)定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及檢查標準4:嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。檢查標準5:加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生檢查標準6:加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位(2)加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及(3)定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講(六)感染性疾病科醫(yī)療質量持續(xù)改進方案檢查標準1:感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格(2)嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相(3)每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及檢查標準2:嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、(1)建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及(2)根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔(3)工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護(4)檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消(5)檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。(6)室內桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。(9)凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處檢查標準3:有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按(1)加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病(2)每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓(1)成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥(2)認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行(3)不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP,要求內容規(guī)范、可操作性強。(4)藥學部(科)主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上(5)每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的檢查標準2:藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?1)門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊(如傷、殘)病人(2)門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供(4)調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥95%。(5)不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。(6)做好周密安排，保障藥房24小時服務。(7)進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調配操作規(guī)程，并懸檢查標準3:建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。(1)建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相(2)醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”保證藥品供檢查標準4:建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展看控制措施(制度、考評標準等);查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；(1)制定控制措施(制度，考評標準等)藥學專業(yè)技術人員參(2)進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范位醫(yī)師(治療組)公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄。(3)加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提(5)進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預(6)配合醫(yī)院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符檢查標準5:建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用(1)建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。臨床(2)進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措(4)定期編印臨床藥物信息(紙質或網(wǎng)絡媒介等形式，每年6(5)臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥(6)定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護(1)要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并(2)根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥95%(3)根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌檢查標準7:加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、(2)成立特殊藥品管理小組，每月定