JCI標(biāo)準(zhǔn)下探頭管理

圍術(shù)期疼痛管理

——理念、組織&實(shí)踐JointCommissionInternational

Standards

inpainmanagement2014-03-13UturnBackground：ConceptionofPAIN300BD

1970s-1980s199520002000s

魔鬼、懲罰NADNA1978/WHO1979/IASPASP主席JamesCampbell疼痛：第五大生命體征JCAHO《疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)》1疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛：第五大生命體征（WHO）病人具有足夠權(quán)利要求重視其疼痛診治2001亞太地區(qū)疼痛論壇Painreliefisabasichumanright.2002第10屆IASP大會慢性疼痛是一種疾病

IASP2001：一種令人不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，伴隨真正或潛在的組織損傷1PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.

2014-03-13Background：PostsurgicalPain美國的一項調(diào)查（250例患者）1

已接受治療但仍表現(xiàn)急性疼痛36%~80%

中度，重度或極度疼痛65.0%對165項國際性研究的調(diào)查顯示2

中-重度疼痛

（靜息時）

29.7%中-重度疼痛

（活動時）

32.2%重度疼痛

10.9%1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–402DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–23治療不足現(xiàn)象嚴(yán)重2014-03-13

Backgroud：PostsurgicalPain急性疼痛

→慢性疼痛：3%~81%手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)截肢體（幻肢痛）30%~81%PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133開胸手術(shù)（PTPS）>50%膽囊手術(shù)（PCS）3%~56%心臟手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery腹股溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)置換28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica2014-03-13Background：Painmanagment2014-03-13Background：Postsurgical

/PerioperativePain疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)≤1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)≥3個月，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在術(shù)后疼痛臨床最常見最需緊急處理CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識

初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛(可持續(xù)7天)3個月2014-03-13正常疼痛感受曲線

手術(shù)創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度痛覺異常刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-133.徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;2761068420Background：PerioperativePain痛覺超敏疼痛強(qiáng)度2014-03-13休息一會兒2014-03-13Content

JCIstandardsinpainmanagement背景1理念2組織3實(shí)踐42014-03-131理念：JCI標(biāo)準(zhǔn)JCI——國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會JCIstandards——全求公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平JCI是WHO認(rèn)可的認(rèn)證模式之一JCIStandards——不斷提升服務(wù)質(zhì)量，一切為了病人的安全。2014-03-131理念：疼痛控制→疼痛管理2000年JCI疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認(rèn)識術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.42014-03-131理念：以病人為中心21

JointCommissiononAccreditationofHeathcareOrganization.Nationalpatientsaftetygoals[EB/OL].[2011-01-19]2JCI.JointCommissioninternationalaccrediationstandardsforhospital[M].teh3rdedtion.2008:1-3JointCommission

International

Standards

inpainmanagement01所有病人享有疼痛管理的權(quán)利；02所有病人入院后或?qū)嵤┬桄?zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的任何診斷程序后，必須進(jìn)行疼痛篩選；03所有主訴有疼痛的病人必須予以處理或治療；04護(hù)士必須接受相關(guān)培訓(xùn)，明確他們在疼痛評估和管理中所承擔(dān)的角色；05病人及家屬也必須接受相關(guān)教育，了解他們在疼痛管理中應(yīng)承擔(dān)的角色；06護(hù)士必須對所有病人實(shí)施疼痛評估并進(jìn)行記錄；

07護(hù)士必須對每次疼痛干預(yù)的效果進(jìn)行評估并記錄。2014-03-131理念2011：APNandpainmanagementNursesactas“first-line”personnelinpainassessmentandtreatment.Nursesplayacriticalrolebecausetheydeliverdirectpatientcareona24-hourbasis.Nursesarelikelyinthebestpositiontoassesspain,performintervention,evaluateeffect,raisechange.Nursescanbecomecompetentandconfidentthrougheducation.2014-03-13治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥——對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊最完善的鎮(zhèn)痛最小的副作用最佳軀體功能最高生活質(zhì)量2組織：AcutePainService（1985-2014）定義作用目標(biāo)AmericanAgencyforHealthCarePoliceandReseach2014-03-132.1

APS流程鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2014-03-132.2

專業(yè)培訓(xùn)，科普教育

《疼痛健康宣教手冊》護(hù)士版

《疼痛健康宣教手冊》患者版

多模式健康宣教疼痛的概念、分類、評估方法、疼痛治療和護(hù)理熟悉麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)及處理標(biāo)準(zhǔn)圖片/卡通、科普讀物、視頻觀賞傳播積極的信念，隨時更新知識和技術(shù)疼痛病人參與自我護(hù)理、非藥物鎮(zhèn)痛家屬在給疼痛病人用藥時的注意事項，包括耐藥性、依賴性教育培訓(xùn)能提高護(hù)士疼痛管理的認(rèn)知和態(tài)度，從而有效地幫助患者控制疼痛。SimpsonK，etal.PainManagmentNursing,2002,3(3):87-932014-03-132.3建章立制,完善病歷文書《疼痛評估、監(jiān)護(hù)記錄單》《特殊病人疼痛評估監(jiān)護(hù)記錄單》

作用

要求適于意識障礙、危重癥等特殊病人的疼痛評估病人一旦有主訴疼痛或產(chǎn)生疼痛，臨床護(hù)士必須進(jìn)行疼痛評估、記錄、匯報、處理及再次評估。.

副作用處理欄

其他

藥物配方及給藥記錄欄術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄欄

術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理記錄欄

疼痛相關(guān)護(hù)理書寫由APS定期檢查書寫質(zhì)量，及時反饋檢查結(jié)果。2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進(jìn)

知情同意

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化

——醫(yī)生：告知術(shù)后鎮(zhèn)痛的風(fēng)險與獲益?！∪?代理人/監(jiān)護(hù)人：自主選擇、接受或拒絕。2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進(jìn)

知情同意

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化——操作：嚴(yán)格無菌技術(shù)——藥物：最小有效劑量——設(shè)備：標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛泵——參數(shù)：EBM推薦模式2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進(jìn)

知情同意

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化——科內(nèi)早交班，每天一次——科內(nèi)質(zhì)控會，每月一次——科技共識會，每季一次——危急事件：隨時溝通——知識更新：全員、及時2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進(jìn)

知情同意

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化

PDA——無鍵盤全寫輸入的個人計算機(jī)，下拉式菜單，方便快捷。重點(diǎn)事件：抗凝、VIP。2014-03-13再休息一會兒2014-03-133實(shí)踐：圍術(shù)期疼痛管理創(chuàng)建無痛醫(yī)院疼痛咨詢疼痛護(hù)理疼痛治療疼痛評估2014-03-13疼

痛

評

估Painiswhatevertheexperiencingpersonsaysitis，existingwheneverhesaysitdoes.（MargoMcCaffery1968）“一個人說感到痛，這就是痛；他說痛仍在，痛就仍在?！盜fwedon’tassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.（BettyFerrell，USA)如果我們不能科學(xué)評估疼痛，就不能進(jìn)行規(guī)范化的疼痛管理。疼痛評估是疼痛管理的第一步正確的疼痛評估是疼痛管理的關(guān)鍵Thisrequiresachangeofroles:theparamedicmustbecomeapatientadvocateratherthanajudgeofveracity.——AJN2004,104(11):50-53護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)生協(xié)作相信患者，不可武斷全程評估，同一方法疼痛評估的時機(jī)NRS≥5，每4h評估一次每天14:00定期巡視一次追蹤評估：IV30min或PO1h，直至NRS<5疼痛評估的內(nèi)容疼痛部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、起始及持續(xù)時間報告時間、執(zhí)行醫(yī)囑時間疼痛緩解時間和緩解程度

疼痛評估的方法自訴評估法（金標(biāo)準(zhǔn)）

——單維度——多維度生理評估法行為評估法3.1疼痛評估：Questt模式

疼痛評估的方法

多維度量表經(jīng)常有患者報告說“疼痛有了很大程度減輕”，而證據(jù)顯示疼痛強(qiáng)度可能還是中、重度疼痛。因此，最佳的評估方法應(yīng)該是多維度多方面的。GolleenJD，etal.PainManagementNursing,2008,9(1):11-21.

疼痛評估的方法生理評估法生理測定法：通過記錄患者EMG的變化,或根據(jù)HR、BP、RR、FVC、EEG、SEP及局部皮膚溫度對疼痛進(jìn)行評定。生化測定法：通過測定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血和CSF中β-EP變化等來作為疼痛評定的輔助方法。菅原正秋.全日針灸學(xué)雜志,2004

疼痛評估的方法行為評估法適于特殊患者的疼痛評估工具0~3歲小兒FLACC評估法成人非言語疼痛評估量表(ANVPS)：COPT：危重癥患者疼痛評估工具2014-03-133.1疼痛評估：Questt模式Questionthepatient：詢問患者Usepainratingscale：使用疼痛評估工具Evaluatebehaviorandphysiologicsigns：評估行為和生理變化Securefamily’sinvolvement：尋求家庭的參與Takecauseofpainintoaccount：考慮疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness：采取措施并評價效果2014-03-13目標(biāo)1234524h內(nèi)需要解救藥物≤3次24h疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3/10分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒3.2圍術(shù)期疼痛管理：目標(biāo)

降低術(shù)后并發(fā)癥6疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂——倫理學(xué)家Lisson2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：基本原則多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛防御性鎮(zhèn)痛在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程鎮(zhèn)痛。治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間

1.徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:2642CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束LocalAnesthetic

NSAIDs/COX-2BLocalAnestheticOpioids

OpioidsNSAIDs/COX-2B中樞敏感化外周敏感化1AdaptedfromJulius&Basbaum.Nature2001;413(6852):203

2RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.transductiontransmissioninterpretationmodulation2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤NSAIDs(排除禁忌癥)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯（叢）阻滯或曲馬多或阿片類(PCIA)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤NSAIDs(排除禁忌癥)和外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物(PCIA)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤NSAIDs(排除禁忌癥)和區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)PCA：圍術(shù)期疼痛管理最常用和最理想的方法起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識疝修補(bǔ)：4-5肝膽胰：7-9開顱：3-5乳腺：2-4-6心臟：7-9腹腔鏡：4-6甲狀腺：5-7開胸：8-10胸腔鏡：5-7會陰區(qū)：6-8腎切除：10髖關(guān)節(jié)：6-8胃、結(jié)直腸：7-8雙膝置換：8-10子宮、剖宮產(chǎn)：5-72014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)PCIA的安全性：呼吸抑制最嚴(yán)重、惡心嘔吐最常見。1副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無鼻導(dǎo)管)循環(huán)SBP

180或

90mmHg對癥處理HR

140或

50bpm消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運(yùn)動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)感覺異常有尿潴留有對癥處理1BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.2CSA2009術(shù)后疼痛管理的專家共識2014-03-133.1圍術(shù)期疼痛管理：護(hù)理40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時首選傾訴對象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識；99%的病人認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識對出院后功能鍛煉會有幫助。胡三蓮.骨科住院病人對疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查.2008.10上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2008調(diào)查2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：護(hù)理人性化護(hù)理患+護(hù)+醫(yī)

術(shù)前了解患者疼痛病史、患者對疼痛的認(rèn)識和態(tài)度、了解患者病情、手術(shù)麻醉方式發(fā)放疼痛科普讀物介紹急性疼痛管理必要性教育PCA鎮(zhèn)痛泵的正確使用術(shù)畢交接鎮(zhèn)痛方式藥物技術(shù)參數(shù)設(shè)備運(yùn)行情況鎮(zhèn)痛效果藥物副作用