十三章第十節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

十三章第十節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型:結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中,結(jié)節(jié)型最為常見,且多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型分類:肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)得混合型。我國絕大多數(shù)就是肝細(xì)胞型(約占91、5%)。原發(fā)性肝癌得轉(zhuǎn)移途徑有:①血行轉(zhuǎn)移,最多見于肺,其次為骨、腦等;②淋巴轉(zhuǎn)移;③直接蔓延;④腹腔種植性轉(zhuǎn)移?！咀o(hù)理評估】(一)健康史詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史;對原有肝炎和肝硬化得病人,應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況;注意有無家族遺傳史。原發(fā)性肝癌得病因和發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān):①肝硬化:②病毒性肝炎:與肝癌有關(guān)得肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。③黃曲霉毒素:肝癌相對高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染得程度高于其她地區(qū)。④其她:如亞硝胺可能與肝癌得發(fā)生有一定關(guān)系。此外,寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。(二)身體狀況

原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀,隨著病情得發(fā)展,常見得表現(xiàn)有:1、肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀,多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛,以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí),可突然出現(xiàn)右上腹劇痛,并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征得表現(xiàn)。2、全身和消化道癥狀主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí),突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。3、肝腫大為中、晚期病人最常見得主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則,表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高,肝濁音界上升。4、轉(zhuǎn)移灶癥狀:轉(zhuǎn)移至肺、胸膜,可引起胸痛、咯血和血性胸水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移,可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害得癥狀(三)心理-社會狀況

肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史,長期治療效果不佳,病人喪失信心,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。(四)輔助檢查1、血清甲胎蛋白(AFP)測定就是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要得方法。放射免疫法測定AFP≥400ng/ml,排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等,即可考慮肝癌得診斷。

2、影像學(xué)檢查(1)B超:可顯示腫瘤得大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等,診斷符合率可達(dá)90%左右,具有操作簡便、無創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。(2)CT:能明確顯示腫瘤得位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管得關(guān)系,對判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。(3)磁共振成像(MRI):診斷價(jià)值與CT相仿。(4)肝動脈造影:此方法診斷肝癌得準(zhǔn)確率最高,可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射,并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn),僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。3、肝穿刺活組織檢查對診斷困難,或不適宜手術(shù)者,為指導(dǎo)下一步治療,可考慮行此項(xiàng)檢查。4、腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1、手術(shù)治療手術(shù)治療仍就是目前肝癌治療首選和最有效得方法?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚,往往失去手術(shù)切除得機(jī)會,預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除得禁忌證。也可作肝移植治療,但就是價(jià)格昂貴,療效不理想。2、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者,特別就是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。3、化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)已不能切除者;或作為腫瘤姑息性切除得后續(xù)治療。常用肝動脈插管化療、放射介入治療等方法。其她方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】1、恐懼與下列因素有關(guān):突然發(fā)病或病程較長;忍受較重得痛苦;擔(dān)心久治不愈或死亡;經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。2、疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與厭食、化療得胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥:肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等?！咀o(hù)理措施】(一)一般護(hù)理1、改善營養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,為病人創(chuàng)造舒適安靜得進(jìn)食環(huán)境,增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血,糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥,提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持,保證熱量供給,維持體液平衡。腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管,給流質(zhì)飲食,以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。2、維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者,積極保肝治療,嚴(yán)格控制水和鈉鹽得攝入量,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3、疼痛得護(hù)理幫助病人采取舒適得體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑,或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4、其她術(shù)前一般放置胃管,備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其她有關(guān)準(zhǔn)備。(二)病情觀察

1、術(shù)前手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥,如肝癌破裂出血,應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂得誘因,如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高得動作。加強(qiáng)腹部情況得觀察,如病人突然出現(xiàn)腹痛,伴腹膜刺激征,應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血,及時(shí)通知醫(yī)生,積極配合搶救。2、術(shù)后(1)注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征(2)保持腹腔引流通暢,嚴(yán)密觀察腹腔引流得量和性狀,如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn),應(yīng)立即通知醫(yī)生,及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。(3)手術(shù)后密切觀察病人神志情況,注意有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。(4)觀察腹腔引流管有無膽汁漏出,注意病人有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征,以判斷有無膽漏發(fā)生。(5)肝癌多伴有肝硬化,手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血,可出現(xiàn)上消化道大出血,應(yīng)注意胃管得引流情況。(三)治療配合

1、保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要得保肝措施,如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK(葡萄糖、胰島素、氯化鉀)溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等,并避免使用對肝臟有損害得藥物。2、改善凝血功能合并肝硬化得病人肝合成得凝血因子減少,有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少,因此,需了解病人得出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等,遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K,以改善凝血功能,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。3、預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g,1天2次,或卡那霉素1g,1天2次,口服,以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸,以減少氨得來源,預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4、預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染;保持腹腔引流通暢就是預(yù)防腹腔感染得重要措施,應(yīng)加強(qiáng)對腹腔引流管得護(hù)理。5、引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流,應(yīng)注意妥善固定,防止意外脫出;詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物得性狀以及變化情況;注意無菌操作,及時(shí)更換引流接管和引流袋。6、介入治療得護(hù)理(1)介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動脈插管化療得目得、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果,判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備,術(shù)前禁食4小時(shí)。(2)預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位,穿刺處壓沙袋1小時(shí),穿刺側(cè)肢體制動6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚得顏色、溫度及足背動脈搏動。

(3)導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,每次注藥前消毒導(dǎo)管,注藥后用無菌紗布包扎,防止發(fā)生逆行性感染;為防止導(dǎo)管堵塞,注藥后用肝素稀釋液2~3ml(25U